第九节-医疗保险制度学习PPT课件
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医疗保险政策培训ppt课件
• 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内 部错误。
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线 12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。
16
• 8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应 的门特登记信息失败”的情况。
• 此类原因多数为参保人员门特登记信息到 期。
• 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院 办理门特接续登记手续。
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
14
• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
95%
95%
100%
8
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线 12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。
16
• 8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应 的门特登记信息失败”的情况。
• 此类原因多数为参保人员门特登记信息到 期。
• 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院 办理门特接续登记手续。
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
14
• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
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• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
95%
95%
100%
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城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
医疗保险制度介绍共35页PPT资料
二、城镇职工基本医疗保险
建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 : （一）基本医疗保险统筹基金的构成： 1、单位缴纳部分扣除划入个人账户后的 余额及利息收入； 2、按规定收取的滞纳金； 3、财政补贴 4、其他应纳入医疗保险基金的收入。
二、城镇职工基本医疗保险
（一）统筹基金的支付范围： 1、按有关规定支付的住院费用； 2、按有关规定支付的特殊门诊费用； 3、其它应由统筹基金支付的费用。
一、相关政策
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括 地、市、州、）为统筹单位，也可以县（市）为统 筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理 原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一 政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和 管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动 性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地 参加统筹地区的基本医疗保险。
起付标准以上、最高支付限额以下的医 疗费用，主要从统筹基金中支付，个人 也要负担一定比例。超过最高支付限额 的医疗费用，可以通过商业医疗保险等 途径解决。
一、相关政策
统筹基金的具体起付标准、最高支付限 额以及在起付标准以上和最高支付限额 以下医疗费用的个人负担比例，由统筹 地区根据以收定支、收支平衡的原则确 定。
一、相关政策
同年黔府办发[2019]31号“省人民政府办公厅关 于印发《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度 改革实施规划》的通知 ”中指出：工公费和劳保 医疗制度，对于保障职工身体健康、促进经济发 展、维护社会稳定，曾经发挥过重要作用。但是， 随着经济发展和改革的深入，这种制度存在的缺 陷日益显现。一方面，由于医疗机构和职工个人 双方都不承担医疗经济责任，造成医疗费用过快 增长、财政和企业不堪重负；
医疗保险制度介绍
《医疗保险培训》PPT课件
参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
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基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的，可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续，所发生的费用按规 定报销； ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ，按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
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4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付 标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训
目
录
1 2 3 4 5
医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序
《医疗保险制度》PPT课件
筹资渠道
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
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7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
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3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
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3) 保险的功能与作用
a
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广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
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2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
医疗保险制度ppt
医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
《医疗保险制度》课件
发展方向
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
《中国医疗保险制度》PPT课件
2、 1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费 医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规 定报销，未经批准，不准报销。
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
12
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
17
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
9
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
9
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
医疗保险知识讲座PPT课件
21
1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
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22
⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
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14
4、社会医疗保险通过立法强制执行，
5、参保人缴纳多少医疗保险费，要
6、医疗保险基金由国家、用人单位 和个人共同筹集；
7、医疗保险机构较健全，管理制度 较完善
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15
三、保险基金的筹集
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16
国发〔1998〕44号文《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》规定：精选ppt课件最新 Nhomakorabea5
公费和劳保医疗的制度性弊端，
突出表现为三个方面：
一是通包统揽的福利制弊端，单位 和个人没有自我保障和约束；
二是单位保障的非社会管理弊端， 既没有建立稳定的筹资机制，也导 致不同单位负担畸轻畸重,更导致职 工待遇苦乐不均；
三是医疗与保险一体化运作，没有 第三方制约。
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用人单位缴费率应控制在职工 工资总额的6%左右，职工缴费率一 般为本人工资的2%。随着经济的发 展，单位和个人缴费率可做相应的 调整。
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17
洛阳市规定：
单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
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24
2、个人帐户的支付范围
《医疗保障制度》课件
国际经验的借鉴
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
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3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
医疗保险制度ppt课件
2020/12/31
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5
LOGO
一、农村医疗保险制度的现状
各种主要医疗保障形式在我国农村的情况：
4、新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村
居民的一项基本医疗保险制度。虽然在一些试点有 不错的反响，但由于还在推行初期，在全国范围内 并未普及，对广大的农村居民来说并没有很大作用， 不过相信这样的制度在未来能取得不错的成就。
2020/12/31
.
10
LOGO
二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓2.新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐 首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。
其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民 的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直 接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗 保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生 直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很 远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序 增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意 度。
2很020有/12/3限1 的。
.
4
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一、农村医疗保险制度的现状
各种主要医疗保障形式在我国农村的情况：
3、社会救助——享受的范围非常有限 目前我国在农村针对无依无靠、无生活来源、无
法定赡养人（扶养人）的“三无”人员实行的保吃、 保穿、保住、保医、保葬（幼儿保教）的“五保” 供养制度，能够在一定程度上解决这部分特殊人群 的就医问题，但是这种制度的覆盖范围是非常有限 的。
万人受益, 其中近65%都是城镇的企业职工和退休人
员, 而农民享受的社会保障率极低, 作为各种商业和
社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的
最新第九节-医疗保险制度学习课件ppt
19
云南财经大学
完形填空
题型分析 应试策略 实例详解
题型分析
大纲介绍 本题考查的短文，一般难度适中，长约250-300单词，内
设15个试题，要求考生在全面理解短文的基础上选出 最佳选项，使短文意思完整，语法无误。
能力要求 完形填空试题兼有语言和知识技能两种试题的特点，要
求考生的理解水平从句子提高到语篇，掌握相当的词 汇、牢固的语法知识、良好的阅读能力、一定的语篇 分析能力。
第一章 绪 论
3
云南财经大学
第一章 绪 论
第一章 绪 论
第一章 绪 论
第二节 医疗保险的基本内容
一、医疗保险的当事人及其关系
医疗保险当事人，包括政府（国家 的行政机关）、医疗保险机构（买单 人）、医院（医疗服务的供给者）、 被保险人或患者（医疗服务的需求者） 和雇主（投保人）。
第一章 绪 论
四、私营医疗保障模式
私营医疗保障（商业医疗保险），是 按照市场法则由私营机构自由经营的医 疗保障模式。
代表国家：美国
第一章 绪 论
15
云南财经大学
第四节 中国的医疗保障
一、传统医疗保障制度概述
公费医疗制度 劳保医疗制度 农村合作医疗
第一章 绪 论
16
云南财经大学
第四节 中国的医疗保障
二、医疗保障制度改革探索
第九节-医疗保险制度学习
第九章 工伤保险和生育保险
学习目的和要求
通过本章学习，应当明确社会保 障制度的构成要素，了解社会保障 制度一般由保障范围、待遇项目及 标准、享受待遇资格、待遇给付等 基本要素构成，熟悉社会保障管理 模式与基本原则，了解中国社会保 障管理体制。
第一章 绪 论
《医疗保险制度与实施课件》
医疗保险实施效果及评估
1人口健康水平提升来自医疗保险的实施使得更多人享受到了基本医
医疗资源合理利用
2
疗保障，人口健康水平得到提升。
医疗保险的实施促使患者更加理性使用医疗
资源，避免浪费。
3
系统运行效率提高
医疗保险的实施提高了医保系统的运行效率 和管理水平。
《医疗保险制度与实施课 件》
医疗保险制度旨在为人们提供全面的医疗保障，保证其在就医过程中获得财 务支持和保险保障。
医疗保险制度概述
医疗保险制度是由政府和保险公司联合组织的一种社会福利制度，旨在为参保人员提供全面的医疗费用保障。
医疗保险实施基本流程
1
就医报销
2
参保人首先自费就医，然后向医疗保险基金
1 按比例支付
2 固定金额支付
按医疗费用的一定比例进行 报销，适用于常规医疗服务。
按照事先确定的医疗费用支 付一定金额，适用于特殊医 疗项目。
3 定点医院支付
规定参保人员只能在指定的医疗机构就医，费用由医保基金直接支付。
医疗保险的未来发展趋势
智能化服务
医疗保险将借助科技发展，提 供智能化的服务体验。
申请报销。
3
个人缴费
参保人根据自身情况缴纳医疗保险费用。
费用结算
医疗保险基金审核报销申请后，直接给参保 人支付医疗费用。
医保基金的筹资和管理
筹资方式
医保基金主要通过社会统筹、个人缴费和政府投入等 方式筹集资金。
资金管理
医保基金的管理包括基金使用、监督和绩效评估等方 面。
医疗保险支付方式的种类和特 点
创新支付方式
医疗保险将不断创新支付方式， 提高报销效率。
全民参保
医疗保险将推动全民参保，实 现全民医疗保障。
社会保险法律制度医疗保险制度PPT课件
建立城镇居民基本医疗保险制度，是我国在建立城镇 职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一 重大举措，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会、 实现基本建立覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系目标 的必然要求。并从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试 点。 ➢试点目标：要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗 保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制 和规范的运行机制。 ➢试点原则：要坚持低水平起步；坚持自愿原则；坚持统 筹协调。
2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险， 实行属地管理。
3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担， 国家财政予以支持。
4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合 的原则。 ➢ 适用范围：城镇所有用人单位，包括企业、机关、事 业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
城镇居民基本医疗保险
目录
1
医疗保险制度概述
2 城镇职工医疗保险制度
3 新型农村合作医疗保险制度
4 城镇居民基本医疗制度来自医疗保险制度概述医疗保险制度在有些国家又称疾病保险，疾病 津贴等，是指在劳动者由于患病或非因工负伤后， 由社会提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度， 是一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治 病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。
我国医疗保险的法律制度体系包括：城镇职工 医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民 基本医疗制度。
城镇职工医疗保险制度
城镇职工医疗保险制度包括基本医疗保险、企业补充 医疗保险、职工个人储蓄医疗保险三个层次。 ➢ 基本医疗保险的基本原则：
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力 发展水平相适应。
多层次的医疗保障体系
社会救助 补充医疗保险
2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险， 实行属地管理。
3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担， 国家财政予以支持。
4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合 的原则。 ➢ 适用范围：城镇所有用人单位，包括企业、机关、事 业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
城镇居民基本医疗保险
目录
1
医疗保险制度概述
2 城镇职工医疗保险制度
3 新型农村合作医疗保险制度
4 城镇居民基本医疗制度来自医疗保险制度概述医疗保险制度在有些国家又称疾病保险，疾病 津贴等，是指在劳动者由于患病或非因工负伤后， 由社会提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度， 是一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治 病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。
我国医疗保险的法律制度体系包括：城镇职工 医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民 基本医疗制度。
城镇职工医疗保险制度
城镇职工医疗保险制度包括基本医疗保险、企业补充 医疗保险、职工个人储蓄医疗保险三个层次。 ➢ 基本医疗保险的基本原则：
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力 发展水平相适应。
多层次的医疗保障体系
社会救助 补充医疗保险
我国医疗保险制度PPT
谢 谢！
例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如 基本医疗保险基金支付范围——
1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的
就医管理——
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药 店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药 发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保 基金支付。
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
基本医疗保险医疗服务管理
医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、 就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点 ，一个结算办法”。
服务项目管理——
通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药 品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基 本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保 人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按规定支付。
所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至 2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。
新型农村合作医疗
筹资——
新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府 资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补 助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴 费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参 保补助标准为不低于人均200元。
未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展
目标
健全和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆 盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现 人人享有基本医疗保障。
方针
广覆盖、保基本、多层次、可持续 增强公平性，适应流动性，保证可持续性
主要任务
着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策； 稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇 健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行 改进医疗保险服务，方便参保群众
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社会保障概论
主讲
牟军
第一节 概述
一、医疗保险的概念
由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳 动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济 补偿的一种社会化保险机制。
这一概念的界定，包括如下五层含义：
医疗保险是由国家立法强制实施的。 医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。 医疗保险强制权利义务结合和互助共济。 医疗保险保障的内容主要是疾病。 医疗保险并须社会化。
理性看待医疗费用的增长。 合理确定医疗保险缴费标准。 充分利用现代技术。
6
云南财经大学
第二节 医疗保险的基本内 容一、医疗保险的当事人及其关系
医疗保险当事人，包括政府（国家 的行政机关）、医疗保险机构（买单 人）、医院（医疗服务的供给者）、 被保险人或患者（医疗服务的需求者） 和雇主（投保人）。
7
4. 基本医疗保险管理和服务实现社会化。 5. 推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。 6. 特殊政策规定。
18
云南财经大学
第四节 中国的医疗保障
四、多层次医疗保障体系的建立
公共卫生 （社会医疗保险的重要基础）。 补充医疗保险。 社会医疗救助。 商业医疗保险。
19
云南财经大学
3
云南财经大学
第一节 概述
二、医疗保障的基本特征
待遇支付形式为非定额的费用补偿。 补偿期短但收益时间长。 涉及关系非常复杂。 医疗服务消费具有不确定性和被动性。
4
云南财经大学
第一节 概述
三、医疗保险的产生和发展
5
云南财经大学
第一节 概述
四、医疗保险中需要注意的几个问题
突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、 保障劳动者健康和努力提高国民身体素 质的宗旨。
筹资模式
缴费方式
10
云南财经大学
第三节 医疗保障模式
一、国家医疗保险模式
国家医疗保险模式，亦称为全民医疗 保险或全民健康保险，是指政府直接举 办医疗保险事业，向全体国民提供免费 或低收费医疗服务的模式。
代表国家：英国、瑞典、加拿大
12
云南财经大学
第三节 医疗保障模式
二、强制储蓄医疗保障模式
代表国家：中国
14
云南财经大学
第三节 医疗保障模式
四、私营医疗保障模式
私营医疗保障（商业医疗保险），是 按照市场法则由私营机构自由经营的医 疗保障模式。
代表国家：美国
15
云南财经大学
第四节 中国的医疗保障
一、传统医疗保障制度概述
公费医疗制度 劳保医疗制度 农村合作医疗
16
云南财经大学
第四节 中国保人群的范 围大致可以分为以下几种：
1. 医疗保险适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加 坡等；
2. 是医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员； 3. 一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）。
9
云南财经大学
第二节 医疗保险的基本内 容三、医疗保险基金的筹集
筹资渠道
云南财经大学
第二节 医疗保险的基本内 容一、医疗保险的当事人及其关系
医
雇主
疗
保
险 当 事 人
保 险 费
关
系 被保险人
图 （患者）
保险费
构建 政 府 制度体系 医疗服务
自付费用
8
医疗保险机构
支 付 费 用
医疗服务 供给者
云南财经大学
第二节 医疗保险的基本内 容二、医疗保险对象
医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须 参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。
二、医疗保障制度改革探索
17
云南财经大学
第四节 中国的医疗保障
三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
1. 明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单 位及其职工和退休人员必须参加基本医疗保险。
2. 确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险费由用 人单位（或雇主）和职工共同负担。
3. 确立社会统筹与个人账户相结合的模式，明确划分 统筹基金和个人账户的支付范围、支付方法。
强制储蓄医疗保险制度，是通过立法 强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄 帐户（个人账户）并用以支付个人及家庭 成员的医药费用的一种医疗保障制度。
代表国家：新加坡
13
云南财经大学
第三节 医疗保障模式
三、合作医疗保障模式
合作医疗保障模式又称社区合作医疗保 险或基层医疗保险和集资医疗保障制度。 它是立足社区或基层，按照“风险分担， 互助共济”的原则多方筹集资金，用以 支付参保人及其家庭成员的医疗、预防、 保健等服务费用的一项综合性医疗保健 措施。
主讲
牟军
第一节 概述
一、医疗保险的概念
由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳 动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济 补偿的一种社会化保险机制。
这一概念的界定，包括如下五层含义：
医疗保险是由国家立法强制实施的。 医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。 医疗保险强制权利义务结合和互助共济。 医疗保险保障的内容主要是疾病。 医疗保险并须社会化。
理性看待医疗费用的增长。 合理确定医疗保险缴费标准。 充分利用现代技术。
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第二节 医疗保险的基本内 容一、医疗保险的当事人及其关系
医疗保险当事人，包括政府（国家 的行政机关）、医疗保险机构（买单 人）、医院（医疗服务的供给者）、 被保险人或患者（医疗服务的需求者） 和雇主（投保人）。
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4. 基本医疗保险管理和服务实现社会化。 5. 推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。 6. 特殊政策规定。
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第四节 中国的医疗保障
四、多层次医疗保障体系的建立
公共卫生 （社会医疗保险的重要基础）。 补充医疗保险。 社会医疗救助。 商业医疗保险。
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第一节 概述
二、医疗保障的基本特征
待遇支付形式为非定额的费用补偿。 补偿期短但收益时间长。 涉及关系非常复杂。 医疗服务消费具有不确定性和被动性。
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第一节 概述
三、医疗保险的产生和发展
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第一节 概述
四、医疗保险中需要注意的几个问题
突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、 保障劳动者健康和努力提高国民身体素 质的宗旨。
筹资模式
缴费方式
10
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第三节 医疗保障模式
一、国家医疗保险模式
国家医疗保险模式，亦称为全民医疗 保险或全民健康保险，是指政府直接举 办医疗保险事业，向全体国民提供免费 或低收费医疗服务的模式。
代表国家：英国、瑞典、加拿大
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第三节 医疗保障模式
二、强制储蓄医疗保障模式
代表国家：中国
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第三节 医疗保障模式
四、私营医疗保障模式
私营医疗保障（商业医疗保险），是 按照市场法则由私营机构自由经营的医 疗保障模式。
代表国家：美国
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第四节 中国的医疗保障
一、传统医疗保障制度概述
公费医疗制度 劳保医疗制度 农村合作医疗
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第四节 中国保人群的范 围大致可以分为以下几种：
1. 医疗保险适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加 坡等；
2. 是医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员； 3. 一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）。
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第二节 医疗保险的基本内 容三、医疗保险基金的筹集
筹资渠道
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第二节 医疗保险的基本内 容一、医疗保险的当事人及其关系
医
雇主
疗
保
险 当 事 人
保 险 费
关
系 被保险人
图 （患者）
保险费
构建 政 府 制度体系 医疗服务
自付费用
8
医疗保险机构
支 付 费 用
医疗服务 供给者
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第二节 医疗保险的基本内 容二、医疗保险对象
医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须 参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。
二、医疗保障制度改革探索
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第四节 中国的医疗保障
三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
1. 明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单 位及其职工和退休人员必须参加基本医疗保险。
2. 确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险费由用 人单位（或雇主）和职工共同负担。
3. 确立社会统筹与个人账户相结合的模式，明确划分 统筹基金和个人账户的支付范围、支付方法。
强制储蓄医疗保险制度，是通过立法 强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄 帐户（个人账户）并用以支付个人及家庭 成员的医药费用的一种医疗保障制度。
代表国家：新加坡
13
云南财经大学
第三节 医疗保障模式
三、合作医疗保障模式
合作医疗保障模式又称社区合作医疗保 险或基层医疗保险和集资医疗保障制度。 它是立足社区或基层，按照“风险分担， 互助共济”的原则多方筹集资金，用以 支付参保人及其家庭成员的医疗、预防、 保健等服务费用的一项综合性医疗保健 措施。