医疗安全不良事件-报告制度培训-刘诗伟
医疗不良事件培训
职能科室（医务、护理、后勤、保卫、药剂、院办）
重大事件
分管领导
院领导
一般事件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良大事报告流程图
医疗不良大事报告表.doc.
其次节医疗风险预警及处置方法
医疗风险预警分级：)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进展诊疗效劳过程中，不遵守职业礼仪，谈天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗爱护原则，不负责任地透露或散布有关患者的状况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德标准，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
六、奖罚机制
1、鼓舞自愿报告，对主动报告且乐观整改者，视情节轻重可减轻或免于惩罚。对阻挡重大安全事故发生的报告者予以50～200元现金嘉奖。 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重赐予50-200元的惩罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置方法惩罚。 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良大事报告进展分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实状况。 4、每年由院质量治理委员会对不良大事报告中的突出个人和集体提出嘉奖建议并报请院务会通过。 5、本制度自公布之日起起执行。
(9)三级医师查房不准时、不认真、记录、签名、审签不标准、不准时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未准时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未准时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要马上执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进展床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师觉察传染病未按要求进展报告，消失迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级治理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未准时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全不良事件报告制度医疗安全是医院工作重点，医疗安全事件报告制度也是医院安全制度中的重要环节，是保障患者用药安全的重要手段。
在现代医疗工作中，虽然不断加强诊治技术和医疗设备的改进，但不可避免地会发生意外事件，因此医疗安全事件报告制度的建立和完善非常重要。
一、医疗安全事件报告的意义建立医疗安全事件报告制度，意义重大。
首先，它可以更好地了解患者就医过程中的情况和疑点。
其次，通过事件报告收集数据和统计信息，可以更好地识别和分析医疗安全事件出现的原因和规律。
在调查分析好原因后，可以制定相应的安全措施，从根本上避免类似事件再次发生。
其次，能够切实做好患者的维权工作，通过对医疗安全事件的及时反馈和处理，能够保障患者的权益。
同时，及时将医疗事件的相关情况反馈给患者家属，能够增强医患之间的信任和沟通，维护好医患关系的和谐。
再次，可以提高医院综合竞争力，推动医院向更优秀的方向发展。
在现代竞争激烈的医疗市场中，一个负责任的医疗机构必须重视医疗安全事件报告制度，通过建立完善的报告系统和严格的事件处理流程，赢得患者和社会的信任和支持，从而更好地立足于市场，提高医院的声誉度和综合竞争力。
二、医疗安全事件报告的具体内容医疗安全事件报告制度是一个系统工程，具体内容包括：1、事件报告的途径：医院内部各个科室均是安全事件的关键环节，建立多渠道的事件报告途径可以让信息通过不同层面的管理部门流转，更好地保障患者的安全。
报告途径包括：口头和书面、电话、邮件、电子邮件等多种形式。
2、事件的分类和等级：根据事件的严重程度和影响范围，在报告时需要对事件进行分类和等级划分。
这能够更好地反映事件本身的性质，有利于针对不同等级的事件采取不同的处理方式，以减少可能对患者造成的影响。
3、事件的详细描述：对事件的详细描述是医疗安全事件报告最基本的内容。
最好能够描述当事人的姓名、事件发生时间、地点、事件性质等相关信息，以便有关人员更好地了解事件的情况。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
下一步工作计划安排
加强培训宣传和推广
通过多种渠道加强医疗安全（不良）事件 报告制度的宣传和推广，提高医务人员对
报告制度重要性的认识。
A 制定详细的工作计划
根据本次培训效果评估结果，制定 下一步工作计划，明确工作目标、
任务和时间节点。
B
C
D
加强监督和考核
加强对医疗安全（不良）事件报告制度的 监督和考核，确保各项措施落到实处。
建立反馈机制，对报告中存在的 问题和不足进行及时反馈和指导
鼓励员工积极参与，提供改进意 见和建议，不断完善报告制度
05
培训方法与效果评估
培训方法选择与应用
理论授课
邀请专家讲解医疗安全(不良)事件报告制 度的基本概念、意义和重要性，让参训人
员理解相关理论知识和法律法规。
实践操作
组织模拟演练，让参训人员实际操作报告 、处理医疗安全(不良)事件的流程，提高
规范不良事件报告
建立完善的医疗安全（不 良）事件报告制度，规范 不良事件的报告和处理流 程。
促进医疗质量改进
通过对不良事件的总结和 分析，找出问题根源，提 出改进措施，促进医疗质 量的持续改进。
培训内容概述
医疗安全（不良）事件定义和分 类
明确医疗安全（不良）事件的定义、分类 和报告范围。
不良事件报告流程
医疗事故：指由于医疗行 为导致的严重不良后果， 并经过法定程序认定为医 疗事故的事件。
严重不安全事件：指由于 医疗行为导致的重度伤害 或严重不良后果的事件。
03
报告制度基本要求与流程
报告制度目的和意义
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 有助于医疗机构及时发现 并纠正存在的问题，提高 医疗服务质量。
医疗安全不良事件报告培训
医疗安全不良事件报告培训一、背景介绍医疗安全是指医疗机构在提供医疗服务的过程中，保证患者不遭受医疗过程及医学手段本身可能引起的伤害。
然而，由于医疗行为的复杂性和医疗环境的不确定性，医疗安全事故时有发生。
为了保障患者的权益和改善医疗质量，及时、准确地报告医疗安全不良事件具有重要意义。
二、培训目的本次培训的目的是加强医务人员对于医疗安全不良事件报告的理解和操作能力，提高医务人员的医疗安全意识和责任心，促进医疗安全工作的改进和发展。
三、培训内容1.医疗安全不良事件的定义和分类通过对医疗安全不良事件的概念、特点和分类的介绍，使医务人员对不良事件有一个全面的了解，为后续的报告工作打下基础。
2.不良事件报告的意义和目的通过分析和讨论不良事件报告的意义和目的，提高医务人员对于不良事件报告的重要性的认识，激发他们的主动性和参与度。
3.医疗安全不良事件报告的要点和程序详细介绍医疗安全不良事件报告的要点和程序，包括事发时机、相关人员、信息采集和整理、报告形式等，使医务人员能够准确、及时地进行报告。
4.报告文档的撰写和归档通过实例分析和模拟操作，培训医务人员编写不良事件报告的文档，并进行合理的归档和保存，以备将来的参考和查阅。
5.不良事件报告的案例分析和讨论通过团队合作的方式，讨论真实的不良事件案例，分析案例中的失误和教训，并提出改进意见和建议，为医疗机构的医疗安全提供参考。
四、培训方法1.讲授法通过PPT演示、口头讲解等方式，对医疗安全不良事件报告的相关知识进行详细解说和说明，加强医务人员的理论学习。
2.案例分析法找出真实的不良事件案例，通过团队合作，分析案例中的问题和原因，并提出改进措施，加深医务人员对于医疗安全的认识。
3.模拟操作法在培训中设立模拟环境，模拟不良事件的发生和报告过程，让医务人员进行实际的操作，提高其操作能力和应对能力。
五、培训考核在培训结束后，对医务人员进行考核，包括理论考核和操作考核两部分。
理论考核主要考察医务人员对相关知识的掌握程度，操作考核主要考察医务人员在模拟环境中的实际操作能力。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
报告的流程和要求
明确报告范围
医疗机构应明确规定需要 报告的不良事件范围，包 括医疗事故、医疗差错、 医疗意外等。
及时报告
一旦发生不良事件，相关 人员应立即向所在部门报 告，并按照规定逐级上报 至医疗机构管理部门。
真实性和完整性
报告内容应真实、完整， 不隐瞒、不篡改事实，以 便对事件进行全面分析和 处理。
02
医疗安全(不良)事件报告 制度
报告制度的目的和意义
01
02
03
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 医疗机构可以发现并纠正 存在的问题，从而提高医 疗质量和安全水平。
保障患者权益
及时报告不良事件有助于 患者及时获得合理的赔偿 和补救措施，维护患者的 合法权益。
促进医疗行业改进
通过收集和分析不良事件 报告，可以发现行业共性 问题，推动整个医疗行业 改进和进步。
对现有制度进行评估和修订，弥补漏洞，提高制度的科学性和可操 作性。
培训与宣传
加强相关人员的培训和宣传教育，提高对医疗安全(不良)事件的重 视程度和应对能力。
04
医疗安全(不良)事件案例 分析
案例一：用药错误事件
总结词：用药错误事件是指医疗人员在 给患者用药过程中发生的错误，可能导 致患者身体损伤或死亡。
医疗安全(不良)事件处理 与改进
事件处理的原则和流程
及时性
一旦发生医疗安全(不良)事件，应 立即报告并启动应急处理程序， 以减少对患者的伤害。
透明度
事件处理过程中应保持透明度，及 时向相关部门和人员通报进展情况 。
完整性
事件处理应全面、系统地调查和分 析，确保所有相关证据和资料得到 妥善保存。
事件调查与原因分析
医疗安全(不良)事件报告制度培训
壹 医疗安全（不良）事件报告制度
2.紧急电话报告： 仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严 重后果的紧急情况使用（夜间及节假日应统一 上报医院行政总值班），并随后履行网络补报。
壹 医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告接收科室
• • • • • • • • 医务科 医疗安全（不良）事件 护理部 护理安全（不良）事件 感染管理科 感染相关安全（不良）事件 药学部 药品安全（不良）事件 卫生材料管理科 器械安全（不良）事件 设备科 设备安全（不良）事件 总务科 设施安全（不良）事件 ——质控科统一收集、核查上报处置全过程
医疗安全（不良）事件上报形式
1.网络直报： 通过医院OA系统网络直报至主管职能部门， 质控科可以同步查看上报和处理流程，这也符 合医院标准化建设关于医疗安全（不良）事件 进行统一管理的要求。（3.9.1.1B1有指定部门 统一收集、核查医疗安全（不良）事件） 医疗、护理、医技共用同一上报表 其中输液反应/药品不良反应事件、医疗器械 不良事件、院内感染个案、压疮以及非计划再 次手术报告需按特定报表上报。
贰
医疗安全（不良） 事件报告意义
贰
医疗安全（不良）事件报告意义
（一）为何报不良事件？
医疗安全不良事件报告制度培训
原则
自愿报告、保密处理、科学分析 、持续改进。
报告流程和责任人
报告流程
医护人员发现医疗安全不良事件后， 应立即向所在科室负责人报告，科室 负责人汇总后向医院相关部门报告。
责任人
各级医护人员均有责任及时报告发现 的医疗安全不良事件，科室负责人为 报告的主要责任人。
03
医疗安全不良事件类型与案例分析
02
医疗安全不良事件报告制度概述
定义与重要性
定义
医疗安全不良事件是指在诊疗过程中发生的，导致患者死亡或严 重伤害的不安全事件。
重要性
及时报告医疗安全不良事件有助于提高医疗质量，保障患者安全 ，促进医院持续改进。
报告制度的目标和原则
目标
建立完善的医疗安全不良事件报 告制度，提高医疗安全意识，降 低类似不良事件的发生率。
掌握医疗安全不良事件报告的流程、要求和注意事 项。
促进医疗安全信息的交流与共享，提升医疗质量与 安全水平。
培训背景
随着医疗技术的不断发展，医 疗安全问题日益突出，医疗安 全不良事件时有发生。
为了加强医疗安全管理，提高 医疗服务质量，医疗机构需要 建立完善的医疗安全不良事件 报告制度。
针对当前医疗安全不良事件报 告制度存在的问题和不足，开 展相关培训，提高医务人员的 意识和能力，是十分必要的。
监督与改进措施
监督机制
建立有效的监督机制，定期对医疗安全管理工作进行检查和评估，确保各项措施得到有效落实。
改进措施
针对监督检查中发现的问题，制定相应的改进措施，持续优化医疗安全管理工作，提高医疗质量。
05
医疗安全不良事件报告制度培训内容与要求
培训对象与内容
要点一
培训对象
全体医护人员、行政管理人员、实习生和进修生等。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第7页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
六、医院医疗质量管理与控制委员会，定 时对医疗安全信息与医院实际运行情况进行分 析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上 提出针对性连续改进办法，促进医疗质量稳步 提升，保障医疗安全。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
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医疗安全事件（不良事件）汇报制度
七、医疗安全事件（不良事件）汇报统计 为非处罚性统计，按照汇报人意愿对汇报人行 为给予保密，对汇报非责任人依据汇报信息价 值给予奖励，对主动汇报责任人依据后期处理 情况给予减免责任，对隐瞒不报并产生不良后 果责任人加重处罚。
件汇报（登记）表》报送医教科，表格可到医教科领
取。
网络汇报：知情医务人员登陆医院内网电子邮箱， 填写《医疗不良事件汇报（登记）表》电子表格（电 子表格存于邮箱初稿箱内）以电子邮件形式汇报医务 科邮箱。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第5页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
四、医务科负责全院医疗安全事件（不良 事件）动态监测、信息搜集和分流处理，对汇 报医疗不良信息进行评定，判定事件类型、分 析形成原因和影响后果，警示相关部门提出整 改意见。
三、医疗安全事件（不良事件）汇报采取口头汇
报、书面汇报、网络汇报三种形式，知情医务人员可
选择其中任何一个形式向医教科汇报相关情况，详细
汇报程序以下：
口头汇报：知情医务人员直接到医务科或致电医
教科汇报相关情况，表》。
书面汇报：知情医务人员书面填写《医疗不良事
九〇三医院
医疗安全事件（不良事件） 汇报制度培训
主 讲：XXX 主 办：医务科
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第1页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
医疗安全不良事件报告的培训
医疗安全不良事件报告的培训一、引言医疗安全对于患者的生命和健康具有重要意义，因此，及时有效地报告医疗安全不良事件对于提高医疗质量和防范类似事件的再次发生至关重要。
本次培训将重点介绍医疗安全不良事件报告的目的、流程、内容和影响，以帮助医务人员理解和掌握相关知识与技能。
二、目的1.了解医疗安全不良事件报告的目的和重要性；2.掌握医疗安全不良事件报告的流程和内容；3.提高医务人员对医疗安全不良事件的关注和敏感性；4.掌握医疗安全不良事件报告对医疗机构及患者的影响。
三、流程1.事件发生及现场处理-立即停止操作并保护患者；-保护现场，确保证据完整；-寻求专业人员的帮助。
2.事件分析和分类-事实收集：记录事件发生前、中、后的情况；-事件重要性评估：根据事件的严重程度和可能性进行评估；-事件分类：将事件按照相似属性进行分类。
3.事件报告-报告内容：包括事件的描述和背景、事件发生的原因分析、相关证据和涉及人员的信息；-报告形式：书面报告或电子报告，根据医疗机构的规定进行报告；-报告时间：尽可能在事件发生后的时间范围内报告。
四、内容1.事件描述和背景-患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄等；-事件发生的时间和地点；-事件经过的详细描述。
2.事件的原因分析-根本原因分析：通过问五个为什么等方法找出事件的根本原因；-直接原因分析：找出导致事件发生的具体原因。
3.相关证据和涉及人员的信息-事件发生时的相关证据：包括相关记录、病历、医嘱等；-涉及人员的信息：包括医生、护士等相关人员的姓名、职称以及相关操作的细节。
五、影响1.提高医疗质量-通过事件报告找出导致事件发生的原因，采取相应的措施进行改进，减少类似事件的再次发生；-强调医疗安全文化，重视人员的培训和质量管理工作。
2.促进医疗机构的发展-根据事件报告的数据进行分析，找出医疗机构存在的问题，推动医疗机构的发展和改进。
3.提升患者信任度-建立和完善医疗安全制度，增强患者的信任感，提高医疗机构的声誉。
医疗安全(不良)事件报告制度
医疗安全(不良)事件报告制度一、引言医疗安全是医疗服务的基石，保障患者的安全是医疗机构应履行的最重要的职责之一。
医疗安全事件报告制度是一种重要的管理工具，有效地推动医疗机构及其相关人员对医疗安全事件进行报告、分析和改进，进而提升医疗质量和患者安全。
二、背景在医疗过程中，无论是临床操作的失误、设备故障还是患者异常反应，都有可能导致不良事件的发生。
这些不良事件严重影响着患者的治疗效果和医疗机构的声誉，甚至可能造成严重的后果。
因此，建立医疗安全事件报告制度对于识别、分析和改进医疗安全问题至关重要。
三、目的1. 建立医疗安全事件报告制度旨在鼓励医疗机构和工作人员主动报告安全事件，早期发现和解决潜在的医疗安全隐患，确保患者的安全。
2. 通过对不良事件的报告、分析和评估，查找事故发生的根源，并制定针对性的措施，防止类似事件再次发生。
3. 提供监测和研究医疗安全事件的数据和信息，为相关政府部门、学术研究机构和医疗管理者制定政策提供科学依据。
四、实施步骤1. 建立报告渠道与平台：医疗机构应建立明确的医疗安全事件报告渠道和在线平台，使医务人员能够方便、及时地报告事件。
同时要保障报告人员的隐私和匿名性。
2. 报告流程设计：明确事件报告的内容、格式和流程，包括报告的紧急程度分级、责任人的安排和后续处理措施。
3. 建立事件评估和分析机制：成立医疗安全委员会，由相关专业人员负责对报告的事件进行评估和分析。
通过多学科的评估，全面了解事件的主要原因和影响因素，并制定改进措施。
4. 事件信息互通共享：加强事件信息的互通共享和沟通机制，使医疗机构之间能够及时交流、借鉴和分享成功的经验及改进措施。
5. 落实改进措施与追踪：确保改进措施的有效性和实施程度，建立相应的追踪机制以及防止类似事件发生的预防措施。
五、制度的运作1. 宣传和培训：通过定期的培训和宣传活动，提高医务人员对医疗安全事件的重视和报告意识，为事件的发现和报告提供必要的保障。
医疗安全(不良)事件报告培训
3、当事科室负责人应组织全科人员进行讨论、在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗
活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但
未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。
1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：
（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
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2
二、我院医疗安全（不良）事件类 型？
▪（一）医疗安全（不良）事件
▪（二）护理安全（不良）事件
▪（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良）
事件
▪（四）药品安全（不良）事件
▪（五）器械、设备安全（不良）事件
▪（六）设施安全（不良）事件. ▪（七）服务及风纪安全（不良）
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件的持续质量改进措施的实施
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医务处 件
护理部 件
感控办 事件
药学部 件
医械科 良）事件 2021/9/8
职能部门：
医疗安全（不良）事 护理安全（不良）事 感染相关安全（不良） 药品安全（不良）事 器械、设备安全（不
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激励措施
医院鼓励职工主动上报医疗安全 （不良）事件，每上报1例，奖励 daidin。
科室主任或科室 感控办
◆医德医风类事件:
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行风办（投诉办）
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报告流程
◆医疗器械类事件:
当事医护人员 设备科
科室主任或护士长
◆药物不良反应:
当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件:
当事医护人员
科室主任或科室
护士长
门诊办公室
◆治安、保安事件: 当事医护人员
士长 保卫科、后勤服务部
科室主任或科室护
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医疗安全（不良）事件报告表
及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科
室留底。
医疗安全(不良)事件报告制度
医疗安全(不良)事件报告制度医疗安全是医院管理的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医院的正常运营。
为了加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。
一、目的本制度旨在规范医疗安全（不良）事件的报告、处理、分析、反馈和持续改进工作，提高医院对医疗安全事件的识别、预防和控制能力，降低医疗风险，保障患者安全。
二、适用范围本制度适用于本院各临床、医技、护理、后勤等与患者安全有关的部门和人员。
三、报告原则1. 行业性：本制度仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2. 无责性：实行医院各科室、部门和个人无责主动报告医疗安全（不良）事件制度，提高信息报告人的自觉行为，保证信息的及时性与可靠性。
3. 保密性：对报告人主动报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理，部门和管理人员将严格保密。
4. 非处罚性：凡主动报告者为无责非追究性，报告内容不作为责任追究的依据。
四、报告内容医疗安全（不良）事件报告内容包括但不限于以下方面：1. 病房诊治问题：错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2. 不良治疗：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3. 意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4. 辅助检查问题：报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程错误等。
5. 设备故障：医疗设备故障、停电、停水等影响医疗安全的事件。
6. 医患纠纷：医疗纠纷、投诉、抗议等影响医疗安全的事件。
7. 其他：影响患者安全、医疗秩序、医院形象的事件。
五、报告程序1. 发现医疗安全（不良）事件后，当事人或目击者应在第一时间内采取措施，尽力减轻或消除事件对患者的影响。
2. 当事人或目击者应在事发后24小时内向所在科室负责人报告，并填写《医疗安全（不良）事件报告表》。
医疗安全不良事件报告制度（2篇）
医疗安全不良事件报告制度为及时发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，持续改进医疗质量，保障患者安全，更好的落实患者安全目标，特制定本制度。
医疗质量(安全)不良事件报告制度是医务人员根据规定的要求和途径，通过全院职工及时、主动地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，管理人员收集分析医疗不良事件发生的原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的再次发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，以达到防范医疗不良事件的发生，确保医疗安全的目的。
一、目的规范医疗(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系、允许机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。
1.行业性。
仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2.自愿性。
医院各科室和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
3.保密性。
该制度对报告人医技报告中设计的其他人的信息完全保密，报告人可通过网络、邮件等多种形式具名或匿名报告，院办室等专人专职受理，院办室和管理人员将严格保密。
4.非处罚性。
本制度不具有处罚权，报告内容____对报告人或他人违章处罚的依据，也____对涉及人员和科室的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
____公开性。
医疗安全信息在院内医疗相关科室公示，通过申请向自愿参加的科室开放____医疗安全信息及其结果____，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质1.是对国家强制性“重大医疗过失和医疗事件报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2.是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
3.是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
报告制度建立与完
02
善
报告制度意义及作用
提高医疗质量
通过报告制度，医疗机构可以及 时了解并处理不良事件，从而改 进医疗服务质量，保障患者安全
。
促进医疗安全文化
建立报告制度有助于形成开放、透 明、非惩罚性的医疗安全文化氛围 ，鼓励医护人员主动报告不良事件 。
完善风险管理
通过对不良事件的报告、分析和处 理，医疗机构可以识别潜在风险， 采取相应措施进行预防和控制。
案例分析与经验分
05
享
典型案例剖析
案例一
药物使用错误事件
事件描述
某医院护士在给药过程中，由于疏忽导致患者用 错药物，造成严重后果。
原因分析
护士未严格执行查对制度，药品管理存在漏洞。
典型案例剖析
• 处理结果：医院对患者进行积极治疗，并对相关 责任人进行严肃处理，同时加强药品管理和护士 培训。
典型案例剖析
填写报告表格注意事项
准确性
确保填写的不良事件信息准确 无误，包括患者信息、事件经
过、损害程度等。
完整性
提供完整的不良事件信息，包 括相关人员的姓名、职务、联 系方式等，以便医院进行调查 核实。
及时性
在规定时间内完成报告表格的 填写和提交，确保医院能够及 时掌握情况并采取措施。
保密性
注意保护患者隐私和医院信息 安全，避免泄露敏感信息。
发展趋势：未来，随着医疗技术的不 断进步和医疗模式的转变，医疗安全 （不良）事件的预防和处理将面临新 的挑战和机遇。医疗机构需要不断完 善报告制度，加强信息化建设，提高 医务人员的安全意识和技能水平，以 应对日益复杂的医疗安全问题。同时 ，政府和社会各界也应加强对医疗安 全的关注和投入，共同营造安全的医 疗环境。
医疗安全不良事件报告制度培训
医疗意外、医疗并发症、医疗不良后果、医疗事故等。
报告制度的目的和意义
及时发现和纠正诊疗过程中的 问题，提高医疗质量和安全水
平。
帮助医疗机构了解诊疗过程中 存在的不安全因素，及时采取
措施加以改进。
为医疗机构提供改进和完善的 依据，增强其责任感和自我约
束力。
报告流程和原则
报告流程
通过及时总结和分析不良事件，可以 找出医疗流程和管理中的不足和薄弱 环节，提出改进措施，提高医疗质量 。
医疗安全不良事件报告制度可以提升 医院的品牌形象和社会信誉，促进医 院的可持续发展。
展望未来医疗安全不良事件管理的发展方向和趋势
智能化管理
随着医疗技术的不断发展，医 疗安全不良事件管理将逐渐实 现智能化，利用人工智能、大 数据等技术提高发现和处理不
报告。
重大事件报告
对于重大医疗安全不良事件， 如导致患者死亡、永久性伤残 等，应立即报告给医院领导。
记录存档
科室应对医疗安全不良事件进 行记录和存档，并定期进行总 结分析，以促进医院安全管理
工作的持续改进。
04
安全文化与培训
安全文化的建设
倡导安全文化
建立以患者安全为核心的价值观念，强调安全意识在医疗活 动中的重要性。
一旦发生医疗安全不良事件，医务人员应立即向所在科室负责人报告，科室负责 人及时向医院有关部门或上级主管部门报告，必要时可越级上报。
报告原则
遵循及时、真实、保密的原则，同时注意保护患者隐私。报告内容应客观、详实 、完整，并尽可能提供相关证据材料。
02
医疗安全不良事件类型及影响
类型
错误治疗
医生或护士错误地处理了病人的病 情，导致病情恶化或造成病人死亡 。
医疗安全不良事件报告制度培训
二、医疗安全（不良）事件的分类
（二）医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确 、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录 不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等 ；患者或家属对工作人员不满意。
（三）手术、介入、导管相关事件：手术患者、部 位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡 ；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内 ；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接 错误等。
五、医疗安全(不良)事件处置
（三）质控科：
1、不定期进行调查核实不良事件的上报情况，对 已发生的投诉纠纷进行调研并按奖惩机制第4条进 行处置。
2、每月汇总全院医疗安全（不良）事件，每季度 进行统计、分析，提交医院质量与安全管理委员 会。
六、医疗安全(不良)事件上报渠道有哪些？
上报渠道:
1、网络直报：发生医疗安全(不良)事件后48小时内，当 事人或其他发现人员可通过院内医疗安全（不良）事件直 报系统分别上报质控科和相关职能部门。
公开性的特点。 1、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的 其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网 络、纸质版等多种形式具名或匿名报告，相关职 能部门将严格保密。
四、医疗安全（不良）事件报告原则
2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章 处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚 的依据。
本次培训主要内容
• 1、医疗安全不良事件的定义 • 2、医疗安全不良事件上报的目的 • 3、医疗安全不良事件的分类 • 4、医疗安全不良事件的分级 • 5、医疗安全不良事件的报告原则 • 6、医疗安全不良事件的上报渠道及上报部门 • 7、医疗安全不良事件的处置 • 8、医疗安全不良事件的奖励机制 • 9、医疗安全不良事件的沟通反馈
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身造成的病人机体与功能损害。 • Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与
功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 • Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
医疗（安全）不良事件
刘诗伟 2016.10.27
主要内容
一、培训目的及人员 二、条款细则 三、2016年3月20日内审中专家提及的问题 四、医疗安全（不良）事件主动报告制度 五、医疗安全（不良）事件报告处置流程 六、2015年不良事件分析
一、培训目的及人员
• 培训目的：知晓和执行医疗安全（不良）事件的 报告制度与流程
案例分析、和持续改 进情况
3．对医疗安全（不良）事件有 分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制 度的知晓率 100%。
所有上报事件汇总登 记督导、检查、改进 的落实记录
二、条款细则
3．9．1．1有主
动报告医疗安全
（不良）事件的
制度与工作流程。
（★）
A
1．建立院内网络医疗安全 （不良）事件直报系统及数
四、医疗安全（不良）事件主动报告制度
• 二、适用范围 • 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、陷。凡医院内与
患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报 告不良事件。
四、医疗安全（不良）事件主动报告制度
• 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影
• 培训人员：全体员工
二、条款细则
3．9．1．1有主
动报告医疗安全
（不良）事件的 制度与工作流程。
C
（★）
1．有医疗安全（不良）事 件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件 报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报 告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报 告制度的知晓率 100%。
据库。
2．每百张床位年报告≥20 件。
3．持续改进安全（不良） 事件报告系统的敏感性，有 效降低漏报率。
网上直报系统的建立
三、2016年3月20日内审中提及的问题
• 参加工作的年限？ • 准备送到病房的患者在等电梯时突然死亡了，属于什么事件？ • 进行过不良事件的上报吗？参加过培训吗？ • 上报的途径有哪些？ • 因为不良事件上报被罚过款吗？ • 在病房走廊因有水患者跌倒如何进行上报的？ • 科室对不良事件进行讨论吗？
四、医疗安全（不良）事件主动报告制度
• （2015年7月修订版） • 医疗安全（不良）事件主动报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医
疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学科学发展和保护患者利益 的重要措施。为达到病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动报 告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合医院等级评审的要求，特制定 本制度。 • 一、目的 • 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强 全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医 疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行 分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制 与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取 经验教训，避免此类事件的再次发生。
四、医疗安全（不良）事件主动报告制度
• （三）报告程序 • 1．Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程 • 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况
紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置， 同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当 事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。 • 2．Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程 • 报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提 交相关职能部门。 • 3．如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良） 事件时，医务人员除了采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所 在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科等相关职能部门 报告，按医院《医患纠纷突发事件应急处理预案》相关规定处理。
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
四、医疗安全（不良）事件主动报告制度
• （二）等级划分 • 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： • Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成
访谈24名医务人（至 少5名新进 人员），
医师、护士、医技各6 名，管理、工勤各3名 制度流程等掌握情况
教育培训
二、条款细则
3．9．1．1有主
动报告医疗安全
（不良）事件的
制度与工作流程。
（★）
B
1．有指定部门统一收集、核查 医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报 医疗安全（不良）事件。
四、医疗安全（不良）事件主动报告制度
• 四、医疗安全（不良）事件报告的原则： • （一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗
事故处理条例》、原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》 以及我院相关规定执行。 • （二） Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有 自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 • 1．自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报 告人（部门）的自愿行为。 • 2．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。 报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相 关职能部门将严格保密。 • 3．非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门处罚的依据。 • 4．公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质 量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。