特色课程申报表

山东省中小学特色课程评选申报表

课程名称

申报人

所在学校

推荐单位及盖章

推荐时间年月日

山东省教育学会课程与教学专业委员会

山东省教育科学研究所制

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课程开发与实施承诺书

在申报特色课程评选过程中，本人自愿做出如下承诺：

对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

首席教师签字：

所在学校主要负责人签字（签章）：

年月日

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如果除本学校之外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位，填写下表。

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三、课程曾获奖励情况（限填3项）

四、课程开发与实施者情况

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）

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2.其他参与课程开发与实施人情况（一般不超过5人）

（二）以学校名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）

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五、推荐、评审意见

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