水肿PBL案例
PBL--休克的临床用药
或有其他心脏疾病的患者，避免过快的输注导致肺水肿；如患者出现寒战、 恶心、心动过速、背痛等过敏反应时，应立即停止输注。
第二部分
患者经过 2小时补液治疗后，对治疗效果进行评估，血压 130/105mmHg，脉搏75次/分，心输出量4.5L/min， CVP12mmH2O，外周血管阻力1850dyne.s.cm-5，尿量： 80ml/h。 医生拟加用血管活性药物，你认为患者应该使用什么药物， 并请对你所选择的药物进行药学监护
重酒石酸间羟胺（metaraminol bitattrate） 【药动学】 口服吸收，且不易被单胺氧化酶破坏。肌注约10分钟起效 ；皮下注射5-20分钟起效，持续作用约1小时；静注1-2分钟起效，持续 作用20分钟。主要经肝脏代谢，经胆汁及尿液排出，醛化尿液可增加 原药经肾排出的量。 【药效学】为非儿茶酚胺类的拟肾上腺素药。对心血管的作用特点是 ：兴奋α受体而收缩外周血管；兴奋β1受体的作用较弱，可中等程度加 强心肌收缩力。升压作用较去甲肾上腺素弱、缓慢而持久。休克患者 用药后心排血量增加，收缩压、舒张压上升。心率可因升压而反射性 地减慢。对肾血管的收缩作用较弱，尿少或尿闭等肾衰症状较少发生 。 【临床应用】 升压作用可靠，维持时间持久，与去甲肾上腺素相比，
诊断：休克
讨论问题-1
结合患者的病史及检查，患者休克的类型是什么？
血管扩张性休克
由于血管扩张所致的血管内容量不足，其循环血容量正常或 增加，但心脏充盈和组织灌注不足
高排
CO、HR
感染性休克
组织灌注不足
低阻
血管阻力
56岁男性，身高165cm，体重70kg，5天前入院，主诉为3 天持续性腹痛，伴有血性腹泻，发热，呼吸加快，低血压， 诊断肠系膜上动脉栓塞和肠坏死。手术切除坏死肠组织， 术后给予补液、抗感染等对症治疗。
妇产科学PBL病案
场景一：Ø 张小兰，女，G4P0+3，孕34+2周Ø 下午两点，一位36岁的孕妇缓步进入了急诊妇产科。
她说自己平时身体比较好，没什么疾病，一直在打工，怀孕以来只到保健院做过3次B超，说胎儿比较正常，没做其他的检查。
近一两周觉得头昏昏沉沉的，以为是感冒，但是这两天开始时不时头痛、胸闷，眼睛看东西也比较模糊脚肿得厉害，称了一下比上周体重长了2斤多，夜里睡觉平卧觉得很憋气，得很不舒服，，做简单的家务都非常吃力了，所以家人陪着到医院来检查。
讨论：1.张小兰的症状提示可能是哪些疾病？2.为了验证初步的诊断，需要立即做哪些检查？3.如果不及时处置，这个病存在哪些潜在的风险？4. 孕期正规产前检查应该从什么时候开始？具体是怎样做的？5. 孕期体重增长一般是多少？每周增长不应超过多少？6. 她为什么晚上会觉得憋气，应该警惕什么问题？该问题的早期表现有哪些？场景二：Ø 接诊医师急测血压180/115mmHg，心脏未闻及明显杂音，双肺肺底闻及少量湿罗音，水肿++++，胎心150次/份，腹软，无明显宫缩。
Ø 当医生正在做产科检查，睡在检查床上的张小兰突然失去意识，伴随牙关紧密和剧烈抽搐。
讨论：6.血压如何形成？张小兰血压升高的可能原因有哪些？7.为什么她会发生水肿？8.水肿的分级是怎样的？9. 湿罗音的成因是什么？为什么这个病人的双侧肺底听到了湿罗音？10.为什么病人突然抽搐？病理生理机制是什么？11.抽搐发生，急诊医生应该怎样紧急处置？主要的治疗原则是什么？12.这种抽搐发作对病人和胎儿分别有哪些风险？场景三：Ø 急诊科医师立即予硫酸镁、地西泮等药物，静滴甘露醇，拉贝洛尔，1份钟左右张小兰的抽搐缓解了，也恢复了意识。
Ø 急诊立即将她用平车推送到病房入院治疗。
讨论：13.硫酸镁治疗疾病的机制是什么？硫酸镁治疗有什么注意事项？如何避免发生中毒？14.为什么要用到甘露醇？甘露醇起什么作用？15. 拉贝洛尔是哪一类降压药物？使用降压药的适用对象是什么？16.这种抽搐的特点是什么？多在什么孕期时候发生？17.可能诊断是什么？目前主要的治疗原则？18.医生还需要进行哪些检查？第一部分患者女，27岁，平素月经规律，3-5天/28-30天，经色红，量中等，无痛经，末次月经2007年3月10日。
肾病综合征PBL
PBL简单介绍PBL是一套设计学习情境的完整方法；(Problem-Based Learning，简称PBL，也称作问题式学习)，最早起源于20世纪50年代的医学教育。
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。
定义小儿原发性肾病综合征（NS）是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。
发病年龄以学龄前儿童多见，3-5岁为高发年龄。
原发性肾病综合征又分为单纯性肾病和肾炎性肾病。
单纯性肾病发病年龄多为2-7岁，一般起病隐匿，常无明显诱因。
水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性。
患儿常有面色苍白，疲倦，厌食等症状。
肾炎性肾病发病年龄常在学龄期。
除具备肾病四大特征以外，尚有明显的持续性或发作性血尿，高血压，氮质血症及补体低下四项中的一项或多项。
临床表现水肿是最常见的临床表现。
常最早为家长所发现。
始自眼睑、颜面，渐及四肢全身。
水肿为可凹性，尚可出现浆膜腔积液如胸水、腹水，男孩常有显著阴囊水肿。
体重可增30%～50%。
严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。
水肿严重程度通常与预后无关。
水肿的同时常有尿量减少。
（本案例中患儿眼睑稍肿，双下肢稍有凹陷性水肿。
）除水肿外，患儿可因长期蛋白质丢失出现蛋白质营养不良，表现为面色苍白、皮肤干燥、毛发干枯萎黄、指趾甲出现白色横纹、耳壳及鼻软骨薄弱。
患儿精神萎靡、倦怠无力、食欲减退，有时腹泻，可能与肠黏膜水肿和或伴感染有关。
病期久或反复发作，发育落后。
肾炎性患儿可有血压增高和血尿。
检查1.尿常规⑴常规检查：尿蛋白定性多在﹢﹢﹢，约15%有短暂显微镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。
⑵蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查﹥50mg/(kg.d)为肾病范围的蛋白尿。
尿蛋白/尿肌酐（mg/mg），正常儿童上限为0.2，肾病时常达≥3.0。
内科学PBL教学病例
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------内科学PBL教学病例要求：每个实习班级分成３个实习小组，每个小组课前选择一个病例进行分析、讨论，并制作 PPT，时间在 15-30 分钟。
病例 1 王某某男性 18 岁住院号 650197 主诉：眼睑水肿 10 余天，双下肢水肿伴腹胀 6 天。
现病史：患者于入院 10 余天前无明显诱因出现晨起双侧眼睑水肿，水肿呈晨重暮轻，无眼睑局部红肿热痛、视物模糊、结膜充血，不伴肉眼血尿、脓尿、泡沫尿，不伴尿频、尿急、尿痛、双侧肾区胀痛，不伴纳差、乏力，患者未予以重视。
6 天前患者出现双下肢凹陷性水肿，水肿由踝关节逐渐蔓延至膝关节，伴腹胀，并自觉腹围增加（具体未测量），伴纳差、进食量减少至发病前1/2，不伴腹痛、恶心、反酸、嗳气、腹泻、粘液脓血便，不伴活动后心累、气促，不伴性格改变，不伴发热，不伴潮热、盗汗。
1 天前患者晨起无明显诱因出现呕吐，为非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，不伴其他消化系统症状，遂就诊与重庆芳华医院，肾功提示：尿素氮 10.02mmol/l，肌酐正常；血常规正常；尿常规提示蛋白3+。
胸腹部彩超提示：1 / 7腹腔及胸腔积液。
现患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以蛋白尿待查收入我科。
患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，食欲减退，大便正常，小便如上所述，体重增加 7.5kg。
既往史：体健。
个人史：出生于重庆、生长于重庆，吸烟史 2 年，5-6 支/天，偶饮酒，量少。
否认疫区久居史，否认疫水接触史。
否认放射性食物药物接触史。
入院查体：T36.2℃，P72 次/分，R18 次/分，BP138/82mmHg。
神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。
PBL病例讨论-医学资料
动脉粥样硬化、高血压、冠心病
高血压
动脉粥样硬化
冠心病
血压过高，血流对血管壁的冲击会损害血管 内膜，内皮的功能受到损伤后，血液中的脂 质更加容易沉积在血管壁，促进动脉粥样硬 化的发生和发展。当动脉粥样硬化波及到冠 状动脉时即所谓的冠状动脉粥样硬化，也就 是冠心病。
如图所示，内脏痛觉 传入纤维的分支在脊 髓背角中与某些接受 皮肤痛觉传入纤维的 相同的第二级神经元 发生突触联系。当内 脏痛觉传入纤维受到 强烈刺激时，来自内 脏的疼痛感觉可扩散 到在正常情况下只传 导来自皮肤的疼痛感 觉的某些神经元中去， 导致人们感到痛觉似 乎是起源于皮肤部位 本身。
冠心病
血管内超声 ：通过导管上的超声探头来观察冠状动 脉的层次结构，粥样硬化斑块的部位、大小、类型、 组织学特征
血管造影
心电图 血管内超声
冠心病治疗
1、药物治疗 2、经皮冠状动脉
介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路
移植术（简称冠 脉搭桥术， CABG）
心身健康，幸福一生！
患者：T36.5℃、P62次/min、 R14次/min、BP140/80mmHg
诊断：心绞痛
问题
• 1、患者反复左上臂疼痛、发麻，伴有胸闷、出 汗，应考虑是哪一器官的病变？为什么？
• 2、牵涉性痛的发生机理是什么？ • 3、什么是冠心病？其临床表现哪些主要症状？
可分为哪几种类型？ • 4、左、右冠状动脉的来源、行程及主要分支？ • 5、窦房结动脉发自何处？ • 6、什么是动脉粥样硬化？它与高血压、冠心病
诊断学pbl病案集
1.病史摘要：男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。
胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。
标准答案:一、诊断及诊断依据：8分(一)、诊断：右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。
(4分)(二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。
(1分) 2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。
(1分) 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。
(2分)二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。
(2分) 2．肺部炎性肿块。
(1.5分) 3．肺良性肿瘤。
(1.5分)2病例摘要：男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。
无痰中带血。
无胸痛，无咽痛及关节痛。
在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。
病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，尿常规(-)，粪便常规(-)。
pbL教学案例
pbL教学案例第一篇：pbL教学案例小雯怀孕了小雯,女,33岁,国家公务员，28岁结婚；丈夫，35岁，国家公务员，家中独子。
小雯这次怀孕8+月，发现前置胎盘3月余入院，小雯因为原发性不孕在外院行胚胎移植，移植后每日肌注黄体酮治疗至怀孕3月，移植后2周测血HCG阳性，预产期：2015.9.17。
怀孕1+月行超检查提示宫内早孕。
家庭及本人对此次妊娠异常重视。
小雯3月余在医院行彩超检查示：中孕、脐带绕颈一周、胎盘下缘覆盖宫颈内口，大夫嘱其卧床休息至今。
1月前于某省医学影像学研究所行盆腔MRI示：符合完全性前置胎盘MR表现；胎盘与子宫后下壁界限模糊，胎盘植入不能除外。
为求待产于2015.8.21门诊以36(+3)周妊娠、前置胎盘、胎盘植入？收入院，入院查体：宫高30cm，腹围103cm，头位，胎心136次/分，因为保胎未行阴道检查，入院后医护人员给于抑制宫缩、促进胎肺成熟及营养支持治疗，密切关注病情变化。
入院后小雯情绪低落，一直郁郁寡欢，对病情及胎儿非常担心，保胎4天后，于2015.8.25凌晨出现大量阴道流血，色鲜红，孕妇及家属商议后决定剖宫产，术前准备时小雯一直追问“这时候剖出来孩子没事吗？我的子宫可以保住吗？”接往手术室时小雯脸色苍白，家属们都表情凝重的去了手术室。
小雯生了小雯急症手术了，剖出了一男婴，1分钟评10分，体重3000g，男孩特别可爱，粉色的小脸胖嘟嘟，术中经过医护人员共同努力，胎盘胎膜娩出完整，给与双侧子宫动脉结扎，检查无出血，手术顺利，术中出血400ml，术后安返病房，护士让母亲小雯与新生儿与早接触、早吸吮、早开奶，把宝宝抱给小雯时，全家人的眼睛湿润了，拉着医护人员的手一遍遍说着感谢。
小雯看着怀里的宝宝开心的笑了。
第二篇：PBL案例第一幕门诊来了新病人姚女士，48岁，身高160cm，体重63kg。
在一家大型外企从事人事管理工作，平时工作强度大，经常加班加点，还经常出差，同事私下里都称她为女强人。
PBL案例分析第二幕
PBL第二幕案例分析上半场一、王女士巩膜为什么变黄，请阐述正常胆红素的代谢途径，黄疸的分类及其发生机制。
巩膜黄染的因素：黄疸、胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药物黄疸：由于胆汁排放受阻，使胆汁回流吸收入血导致巩膜变黄胆色素的代谢与黄疸胆色素是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。
这些化合物主要随胆汁排出体外。
胆红素是人胆汁的主要色素，呈橙黄色。
（一）胆色素的生成与转运体内铁卟啉化合物包括血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化物酶等。
正常人每天可生成250～350mg 胆红素，其中80％以上来自衰老红细胞在肝、脾、骨髓的单核-吞噬细胞系统破坏释放出血红蛋白。
单核-吞噬细胞系统细胞微粒体含有非常活跃的血红素加氧酶，在氧分子和NADPH存在下，血红素加氧酶将血红素转化为胆绿素。
胆绿素在胞液胆绿素还原酶的催化下，生成胆红素。
胆红素离开单核-吞噬细胞后，在血液中主要与清蛋白结合而运输。
这种紧密的结合不仅增高胆红素的水溶性，有利于运输，而且还限制胆红素通过细胞膜对组织的毒性作用。
(二）胆红素在肝中的转变胆红素在被肝细胞摄取前先与清蛋白分离。
肝细胞对胆红素有极强的亲和力，当胆红素随血液运输到肝后，可迅速被肝细胞摄取。
胆红素进入肝细胞后，与胞浆中两种载体蛋白——Y蛋白和Z蛋白相结合形成复合物。
Y蛋白是肝细胞内主要的胆红素载体蛋白。
胆红素-Y蛋白复合物被转运到滑面内质网。
在葡糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素接受来自UDP-葡糖醛酸的葡糖醛酸基，生成葡糖醛酸胆红素。
每分子胆红素可结合2分子葡萄糖醛酸。
双葡糖醛酸胆红素是主要的结合产物少量为单葡糖醛酸胆红素。
与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素。
结合胆红素水溶性强，随胆汁排入小肠。
（三）胆红素在肠道中的变化在肠菌的作用下脱去葡萄糖醛酸基，并被逐渐还原生成胆素原、粪胆素原和尿胆素原。
统称为胆素原。
在肠道下段，这些无色的胆素原接触空气分别被氧化为相应的尿胆素、粪胆素和尿胆素。
广州医疗院病理生理学PBL教学病例讨论课件
患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中 ，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h 才得到救护，立即送往某医院。
体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏 105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀， 从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导 出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗 ，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有 好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。
or 9-20mg%), 血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4176.8μmol/L or 1-2mg%),血K+6.5mmol/L， pH7.18，PaCO223.9kPa(30mmHg)。虽采取多 种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院 第41天死亡。
2/23/2021
肾前性ARF 肾性ARF
2/23/2021
广州医疗院病理生理学PBL教学病例讨 论
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发生机制（三）
肾前性ARF：
任何原因引起的肾血液灌流量急剧 减少而导致的泌尿功能障碍。
有效循环 血量减少
肾血管强 烈收缩
肾血流 灌注量 → GFR↓ 急剧↓
功能性
→
急性肾 功能衰
竭
2/23/2021
广州医疗院病理生理学PBL教学病例讨 论
2/23/2021
广州医疗院病理生理学PBL教学病例讨 论
1
入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周 循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截 肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖 和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低 ，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后 得到缓解。
组织胚胎学PBL病例(或问题)
组织胚胎学PBL病例（或问题）1.病例编号：各论-泌尿系统-12.采编作者：任大勇3.名称：肾小球肾炎4.所属章节专业内容：泌尿系统，肾单位。
5.学习目的与达到目标：（1）掌握泌尿系统的组成、形态特点及功能。
（2）了解肾单位、肾小球的形态结构特点及其生理功能。
6.关键词：泌尿系统、肾单位、肾小球、血管球、血管系膜7.相关内容与学习进度A：理论课：已完成泌尿系统B：实验课：泌尿系统8.讨论问题：病例：李某，女性，31岁。
主诉：周身浮肿2周。
现病史近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。
于当地医院化验尿蛋白（++），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。
发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。
既往史、家族史无特殊体格检查体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压20/13.3kPa （150/100mmHg）。
皮肤无皮疹、出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及。
颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。
无颈静脉怒张，心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。
辅助检查尿常规：蛋白（++），红细胞5-8个/HP，畸形红细胞占80%以上。
尿蛋白定量2.3g/24h。
血常规：Hb 120g/L，PLT 168X109/L。
血IgA 1.06g/L ，IgM0.97g/L，补体C3 0.46g/L，BUN 9.1mmol/L，Cr 197µmol/L。
B超：左肾10.6cmX5.6cmX3.1cm，双肾弥漫性损害。
诊断：急性肾小球肾炎问题：（1）泌尿系统的组成？各自的生理功能是什么？（2）该患者皮肤出现双下肢浮肿，尿量减少的原因是什么？（3）导致以上疾病的泌尿系统结构的形态特点及功能？9. 参考资料：内科学、诊断学10.小结。
病例九PBL-PPT精选课件
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栓子的运行途径
1.静脉系统及右心栓子 肺动脉 肺栓塞
2.主动脉系统及左心栓子 各个器官小动脉（栓 塞）【脑、脾、肾、及四肢的指、趾部】
3.门静脉系统栓子 肝门静脉栓塞
4.交叉性栓塞
5.逆行性栓塞
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肾
病理诊断：肾水肿 诊断依据：淤血，每侧重200g；小便短少 （现病史）。
注： 左心室血液减少—射血量减少—全身供血不足—肾 有效滤过压降低—小便短少—肾水肿
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心脏
病理诊断：风湿性心内膜炎伴二尖瓣狭窄 诊断依据：体积增大，左心房和右心室肌
壁明显增厚，心腔扩大，二尖瓣口缩小，瓣 膜明显增厚、变硬、缩短。
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肝脏
病理诊断：慢性肝淤血
诊断依据：暗红淤血，有红黄相间条纹，呈 槟榔肝样；肝肿大，右肋下4cm处扪及，质 韧边清，有压痛（现病史）。
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肺脏
病理诊断：肺淤血伴小叶性肺炎 诊断依据：泡沫样痰，入院后痰呈粘液样 （现病史）；切面暗红，用手挤压可见淡红 色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的 小病灶。
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肺淤血
小叶性肺炎
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脑
病理诊断：脑栓塞伴枕骨大孔疝 诊断依据：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞 叶神经细胞缺血坏死，小脑扁桃体有压痕。
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尸检标本观察
外观:口唇及指甲发绀 心脏:体积增大，左心房和右心室肌壁明显增厚，心腔 扩大，二尖瓣口缩小，瓣膜明显增厚、变硬、缩短。 肝脏:暗红淤血，有红黄相间条纹，呈槟榔肝样。 肺脏:切面暗红，用手挤压可见淡红色液体流出，并可 见多个散在分布灰黄色的小病灶。 脑:右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血坏 死，小脑扁桃体有压痕。 肾:淤血，每侧重200g。 两下肢:轻度浮肿。（水肿） 腹腔:黄色澄清液体300ml。（腹腔积水） 扁桃体:增大如拇指大。（慢性扁桃体炎）
学生教案3
华中科技大学同济医学院PBL 教案
教学科目：中医内科学
教学题目：肿眼睛的李女士
教案类别：学生教案
教案编写人员：薛卡明
第三幕
针对李女士的病情，黄医师处方如下：麻黄9g 生石膏30g 白术10g 杏仁10g 炙甘草6g 茯苓15g 泽泻10g 牛蒡子10g 连翘10g 板蓝根15g 白茅根15g。
7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：浮肿较前有所减轻，咽痛消失，仍自觉恶风，精神差，舌淡红苔薄白，脉浮缓。
复查尿常规：蛋白(+)。
处方如下：黄芪20g 白术10g 党参15g 荆芥10g 防风10g 茯苓15g 白茅根15g 炙甘草 6g 生姜3片大枣5枚。
7剂，水煎服，每日1剂。
三诊：浮肿消失，无明显恶风，乏力有所减轻，纳食正常。
复查尿常规：蛋白(-)。
以上方加减调养1月后，诸症消失而病愈。
呼吸系统疾病PBL病例
呼吸系统实验课内容和要求呼吸系统疾病PBL病例(中职)刘大爷怎么了？第一部分刘大爷今年68岁，退休赋闲在家多年。
从年轻时就喜欢抽烟，平均每天能抽两包烟（40 支）。
20余年前开始经常咳嗽、咳白色泡沫样痰，近5年每到冬季，稍有着凉，极易患上感冒，而且，犯病时咳嗽、咳痰加重，还会出现心悸、气短，最近又出现双下肢水肿。
老伴愈来愈担心刘大爷的身体情况，每当天气晴朗，气候暖和的时候，就陪刘大爷到户外慢走，然而，上下三层楼刘大爷都要在中途休息两次。
上周一场大雨过后，气温明显下降，刘大爷有些着凉，感觉身体不适，咳痰增多，并出现明显的气喘，呼吸困难，即使在室内轻微活动也明显感觉气短，并且食欲也不好。
女儿一家前来探望，为刘大爷做了平日喜欢的饭菜，但刘大爷没有一点食欲，女儿十分担心。
刘大爷却安慰女儿说：“吃得少，体重也没减轻，多年的老毛病了，不用担心”。
然而，当天晚上刘大爷出现了烦躁、失眠，深夜服了2片地西泮（安定）以后睡着了。
但在清晨老伴发现刘大爷神志不清，急忙呼叫120急救中心，护送刘大爷来急诊室就诊。
第二部分当时诊室内医生们正忙于为一位心脏骤停的病人做心脏复苏抢救，由一名实习医生首先接待刘大爷。
实习医生听完刘大爷老伴上述的病情介绍后，顿生疑虑：刘大爷多年咳嗽肯定有慢性支气管炎，心悸、气短、双下肢水肿又似心脏病，可为什么出现了神志不清呢？难道呼吸循环、神经系统的疾病兼而有之？还是呼吸系统疾病引发了一些列病变？带着疑问实习医生开始对刘大爷进行查体。
查体：BP135/90mmHg，HR106次分，R23次/分，T37.6℃。
诊室一位胸牌上写着教授黄X的医生忙完其他病人后急忙向刘大爷走来，并询问实习医生：“情况如何？”实习医生立刻回答：“多年慢性支气管炎，昨晚服2片安定，今晨发现神志不清，对了，还有心脏病症状！”黄教授边听边坐到办公桌前开辅助检查单，同时下医嘱采血后立即低流量吸氧。
辅助检查：胸部正、侧位片，心电图，血常规血气分析，血清Na＋、K+、Cl- 第三部分辅助检查结果出来了:血常规：红细胞（RBC）6.5×1012/L，血红蛋白（Hb）18.5g/L，白细胞（WBC）12.8X109/L，其中中性粒细胞（N）0.86，淋巴细胞（L）0.11，嗜酸性粒细胞(E)0.03；血清钾离子(K＋)4．2mmol/L，钠离子（Na＋140mmol/L，氯离子（CI-）100mmol/L；血pH7.40；动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）70.2mmHg，二氧化碳结合力27mmol/L。
水肿PBL案例
问题导向学习Problem-Based Learning (PBL)上海中医药大学PBL教案课程名称：中医内科学（水肿的中医经典）案例名称：时隐时现的水肿撰写人：须冰黄芳张熙审定人：陈咸川上海中医药大学岳阳临床医学院编制：2013年2月3日课程名称及编号中医内科学课程类别及教学对象学生应具备的背景知识中医诊断学中医内科学《内经》《金匮要略》学习目标案例简介时间安排第一次讨论课程：** 学时主题：如第1幕案例呈现，头脑激荡, **分钟主题：如第2幕案例呈现，头脑激荡，**分钟主题：如归纳小结，**分钟第二次讨论课程：** 学时主题：如汇总查询资料，**分钟主题：如深度讨论，**分钟主题：如第3幕案例呈现，讨论，**分钟主题：如归纳，**分钟第N次讨论课程：** 学时主题：如讨论、反思，**分钟主题：如评价，**分钟主题：如回馈（教案设计人参与），**分钟主题：如延伸讨论，**分钟导学实施日期______ 课时数______学时Tutor _______学习目标及学习方法（分钟）PBL学习简介；本案例学习目标和要求，学习方法，学习评价方式；Tutor自我简介。
分组（分钟）简述分组形式，组织分组；小组成员自我介绍，相互认识，记录联系方式，推荐小组长和记录员。
协商和约定本小组学习行为规则。
第一次讨论课程实施日期______ 课时数______学时Tutor _______第一幕――――――――――――――――――――――――――――――――――小鲍是同济大学三年级的学生，废寝忘食，复习迎考，终于结束了最后一门课程的期终考试，一身轻松，值周末，与同学相约去了嘉年华痛痛快快玩了一天。
没想晚上回家突然下了场大雨，小鲍没带伞，下了地铁打不到车，只能淋着雨一路小跑冲回了家。
第二天下午开始感觉浑身没力气，有些怕冷，喉咙有些干痛，头胀，心跳也有些快，测了测体温，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里备用的克感敏和清开灵胶囊吃了。
PBL一例胸腔积液引流术后并发复张性肺水肿的个案分析PPT课件
强心利尿解痉镇静治疗 西地兰0.4mg AI 甲强龙40mg AI 速尿 20mg AI 喘定 250mg AI 吗啡 10mg IM
患者主诉症状缓解 心率113次/分，血压 120/75 mmHg，血氧饱和度 93%
如何预防复张性肺水肿的发生？
密切观察引流液的颜色和性质 密切观察患者的症状 严格控制引流速度速度，保持在100ml /h 每天引流胸腔积液不超过1000mL 制定个体化的引流方案
临床症状和体征
患者突发剧烈咳嗽、不能 平卧，咳白色泡沫样痰、 明显呼吸困难，口唇发绀
急救处理
半卧位 面罩吸氧（酒精化)7L/min 建立静脉通路
心电监护：心率128 次/分， 血压124/75 mmHg，血氧饱 和度87%
听诊患侧肺可闻及湿罗音
心率118-130 次/分，血压 114-135/68-80 mmHg，
低氧血症 患肺遍布湿啰音 胸片示肺复张且伴斑片状侵润影
血氧饱和度下降致86％~88％ 血气分析提示PaO2<60mmHg
听诊患侧肺可闻及湿罗音
胸片示肺基本复张，但不同程度布满 点状、片状模糊浸润阴影
四、是什么原因？（发病机制）
1、肺部毛细血管的通透性增加
在快速复张时，由于肺泡受到牵拉，导致肺泡血液漏出血管之外。 在复张过程中，容易产生大量毒性物质，可诱导生成激肽以及白细 胞三烯，导致肺组织缺血发生再灌注损伤，加之肺部毛细血管舒张 过度等，均可导致毛细血管发生机械性损伤，从而增加血管壁的通 透性。
手术方式：2015年2月11日17:00于局麻下行中心静脉导 管胸腔闭式引流术
二、什么是复张性肺水肿？
（re-expansion pulmonary edema，RPE）
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问题导向学习Problem-Based Learning (PBL)上海中医药大学PBL教案课程名称：中医内科学（水肿的中医经典）案例名称：时隐时现的水肿撰写人：须冰黄芳张熙审定人：陈咸川上海中医药大学岳阳临床医学院编制：2013年2月3日课程名称及编号中医内科学课程类别及教学对象学生应具备的背景知识中医诊断学中医内科学《内经》《金匮要略》学习目标案例简介时间安排第一次讨论课程：** 学时主题：如第1幕案例呈现，头脑激荡, **分钟主题：如第2幕案例呈现，头脑激荡，**分钟主题：如归纳小结，**分钟第二次讨论课程：** 学时主题：如汇总查询资料，**分钟主题：如深度讨论，**分钟主题：如第3幕案例呈现，讨论，**分钟主题：如归纳，**分钟第N次讨论课程：** 学时主题：如讨论、反思，**分钟主题：如评价，**分钟主题：如回馈（教案设计人参与），**分钟主题：如延伸讨论，**分钟导学实施日期______ 课时数______学时Tutor _______学习目标及学习方法（分钟）PBL学习简介；本案例学习目标和要求，学习方法，学习评价方式；Tutor自我简介。
分组（分钟）简述分组形式，组织分组；小组成员自我介绍，相互认识，记录联系方式，推荐小组长和记录员。
协商和约定本小组学习行为规则。
第一次讨论课程实施日期______ 课时数______学时Tutor _______第一幕――――――――――――――――――――――――――――――――――小鲍是同济大学三年级的学生，废寝忘食，复习迎考，终于结束了最后一门课程的期终考试，一身轻松，值周末，与同学相约去了嘉年华痛痛快快玩了一天。
没想晚上回家突然下了场大雨，小鲍没带伞，下了地铁打不到车，只能淋着雨一路小跑冲回了家。
第二天下午开始感觉浑身没力气，有些怕冷，喉咙有些干痛，头胀，心跳也有些快，测了测体温，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里备用的克感敏和清开灵胶囊吃了。
次日早上起床上厕所，发现解出来的小便颜色特别深，吓了一跳，赶紧跑去医院看病了。
在护士站测了体温，还是有38.9℃。
诊室里，轮到小鲍看病了，医生看了他一眼，说：“你的眼睛有点肿嘛，怎么不舒服了？”医生不说还没感觉，说了小鲍才感觉今天的确感觉眼皮有些胀胀的，脸也有些紧绷感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便颜色突然象浓茶叶水一样等等一股脑都和医生说了，医生给他测了一下血压，140/90mmHg，以前小鲍的血压可是都正常的，医生又按了按小鲍的两侧踝关节，居然一按一个小坑，“腿也有些肿”，医生一边说一边开始开具化验单。
小鲍心里嘀咕了，怎么越看病越多了？―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――关键词：淋雨怕冷发热尿色深浮肿高血压学习重点：水肿的临床症候特点水肿的鉴别诊断水肿的病因病机了解《金匮要略》水气病的论述要点及水肿病中医典籍中的渊源提示问题：你能根据小鲍的发病情况，总结一下小鲍的病的症候特点吗？你能给出小鲍的中西医诊断吗？还需要哪些检查和信息？从现阶段来看，你认为小鲍的病在何脏，其病因病机如何？小鲍的病在《金匮要略》中属于什么病？《金匮要略》对该病有哪些论述？根据小鲍现阶段的情况，中医的治则是什么？中医典籍中对该证的治疗有何论述？参考资料：第二幕――――――――――――――――――――――――――――――――――小鲍拿着化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。
化验单上写着：尿蛋白（++），红细胞镜检40-50/HP，白细胞镜检2-3/HP，隐血（+++）；血白细胞4.7X109／L，红细胞5.4x1012／L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；钾4.2mmol/L，钠142 mmol/L。
医生看了看，说：“你还发着热，这样吧，我先给你开些药，等感冒好了，热退了，过个一两天你再查个小便看看吧。
这几天饮食吃得淡些，注意休息。
”没几天，小鲍的感冒就好了，小便也跟以前一样是淡黄色的了，只是小完便后马桶里总有一层泡沫。
感觉自己的眼睑和脸也不紧绷了，他学着医生的样检查了一下自己的腿，也没有一压一个坑了，心里美滋滋的，想着病已经好了，偷个懒就不去医院了吧，暑假里还约了同学一起玩儿呢。
一周后，小鲍和同学打完乒乓，又去K歌，玩了一个通宵。
清晨回家感觉头胀胀的，脖子也有些不舒服，到了家到头就睡，醒来已经下午三点了。
睡醒后还是头胀，下意识地又去检查了一下自己的小腿，发现腿又肿了，似乎比感冒的时候还要重些，心想：“糟了，肯定是原来的病没有好透，这几天又好了伤疤忘了疼，没有好好休息……”接下来的几天，小鲍可老实了，天天早睡晚起，尽量休息。
可是，情况并没他想象的这么好，他的腿还是肿，而且越来越没力气了，懒得动，胃口也不好，肚子有点胀，好像小便也少了。
这下，小鲍沉不住气了，赶紧又跑去了医院。
巧的是接诊的还是前次看病的医生。
小鲍把情况说了一遍，医生斜了他一眼，说：“我让你热退了来复查的，你怎么没来？看看你，脸色这么差，舌头给我看看，这么白，早上喝过牛奶了？”小鲍被数落了一顿，心里嘀咕着：“还喝啥牛奶呀，一点胃口都没有……”他灰溜溜地拿着化验单去做检查。
这次他有经验了，拿到化验单自己先看了看，“尿蛋白（++++），红细胞镜检（++），白细胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便颜色很正常啊”小鲍犯着嘀咕回到了诊室，才做检查这么点折腾，小鲍已经有些气喘吁吁了。
医生让他坐着休息了会儿，又给他测了血压，140/100mmHg。
“你需要再做些进一步的检查，最关键的是你可能需要接受肾活检，住院吧”医生说。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――关键词：乏力腹胀纳呆少尿气促学习重点：水肿的病机转化水肿的辨证要点及鉴别要点水肿的治疗原则中医典籍中对水肿治疗原则的论述肾活检的指征及意义提示问题：为什么医生要等热退了以后再复查？小鲍的水肿出现反复，此阶段小鲍病在何脏，其病机如何？中医典籍中对该证的病因病机论述如何？结合中医典籍，根据小鲍目前疾病的症候特点，相应的治疗原则及方药如何选择？中医典籍中治疗该病常用的方法有哪些，其理论依据是什么？为什么医生要收小鲍住院做肾活检？参考资料：第二次讨论课程实施日期______ 课时数______学时导师__________ Tutor _________ 第三幕――――――――――――――――――――――――――――――――――一番纠结之后，小鲍还是在父母的陪同下住了院。
入院后小鲍接受了全面的检查，24h尿蛋白定量2.16g；肝肾功能都正常；血浆白蛋白36g/L；甘油三酯1.89mmol/L；胆固醇 6.2mmol/L；补体正常；血IgA3.22g/L；乙肝三对半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HBeAg(+)，HBeAg(-)；ENA、ANA、ds-DNA、ANCA均为阴性。
超声检查提示双肾大小正常，皮髓质分界清晰。
小鲍服用了降压药物，血压控制在120/70mmHg，然后接受了肾活检。
三天后，肾活检的报告出来了。
免疫荧光：全片见5个小球。
肾小球：IgA沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；C3沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；IgG沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（++）；IgM和C4沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（±）；C1q阴性。
小管间质：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。
小血管：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。
光镜所见：取材较好，1条肾皮质组织，共23个小球，其中8个小球全球硬化，2个小球节段硬化。
其余小球体积稍大，细胞数约80-100个/小球，系膜细胞2-3个/系膜区，系膜基质轻度增生。
毛细血管袢开放可，基底膜不厚。
部分小球轻微球囊粘连。
Masson 染色阴性。
小管间质病变较轻，小管结构清晰，部分肾小管上皮细胞肿胀变性，少数小管扩张，可见蛋白管型；间质区可见灶性炎细胞浸润。
小动脉壁轻度增厚，动脉壁可见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁未见明显炎细胞浸润。
病理诊断：局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）（非特指型）明确了病理诊断之后，医生为小鲍制定了治疗方案。
小鲍带着一大堆药物离开了医院，哎，这个暑假过得可真是。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――关键词：肾活检局灶节段硬化性肾小球肾炎病理诊断学习重点：慢性肾小球肾炎的鉴别诊断局灶节段硬化性肾小球肾炎的病理特点局灶节段硬化性肾小球肾炎治疗方案局灶节段硬化性肾小球肾炎预后提示问题：小鲍在接受肾活检之前所做的相关检查其目的意义是什么？小鲍在接受肾活检之前的治疗方案如何制定？肾活检结论出来后应该如何调整治疗方案？依据是什么？小鲍的病能治愈吗？参考资料：第四幕――――――――――――――――――――――――――――――――――两周以后，小鲍再次来到医院复诊，中药加上一大把西药，已经让他苦不堪言了，治疗的效果也没他想象的那么好，服用了些利尿的药物，小便虽说多了一些，但脚还是肿，肚子还是有些胀，胃口一般，关键是每次观察自己的小便，仍然有一层厚厚的泡沫。
小鲍从医生那里拿了尿检化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。
化验单上写着：尿蛋白（+++），红细胞镜检10-20/HP，白细胞镜检2-3/HP，隐血（+++）；血白细胞4.7X109／L，红细胞5.4x1012／L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；血浆总蛋白53g/L，白蛋白23g/L。
医生看了看，说：“激素没有那么快的效果的，而且还有一部分人可能对激素不敏感或激素无效，你耐心一些。
中药要调整一下了，让我看看舌头，嗯，舌头有点暗啊，舌苔还是有些白腻的，来，伸出手来让我搭一下脉，脉还是有点滑的，偏沉细。
你肾活检手术已经过去三个星期了，用些活血药应该是安全的了。
我调整一下处方，再看看效果吧。
”―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――关键词：仍有浮肿舌质暗活血药物学习重点：掌握水肿尤其疾病后期与瘀的关系。
熟悉水肿与五脏功能的关系。
掌握活血化瘀法在水肿治疗中的运用。
提示问题：为何水肿日久会引起血瘀，两者有何相互关系？本案例中血瘀还可能与什么有关？上海中医药大学PBL 教案 课程名称：西医内科学 案例题目：时隐时现的水肿 本教案仅供上海中医药大学PBL 教学使用，请勿盗用 11 11水肿除了与肺、脾、肾关系密切外，结合血瘀还与哪些脏腑有关，作用机理如何？如由你处方时，考虑可使用何方化裁，或加用哪些中药？你觉得此类情况可与现代医学哪些病理机理相联系？参考资料：。