脊柱推拿的理论与实践1

脊柱推拿的理论与实践

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

上海市针灸推拿临床医学中心

沈国权

前言

脊柱推拿（Spinal Manipulative Therapy, SMT）是当前推拿领域中最为活跃的一个分支。随着人类生产生活方式的快速改变，脊柱源性疾病已成为影响人类健康的一类重要病种，且出现了发病率不断上升和发病低龄化的倾向。

当前脊柱推拿的发展，已经开始摆脱了单纯根据经验采用手法的阶段，亟需以脊柱生物力学原理融入手法的应用、改进和创新。而脊柱生物力学原理融入推拿，也不仅局限于开展脊柱及脊柱手法生物力学的测定，而是以此工作为基础，对脊柱推拿的理论体系、脊柱疾病的生物力学失衡机制、手法作用机理、手法操作和应用规律，乃至脊柱及附属结构的力信息反馈调节机制作出深入的研究，以不断提高脊柱推拿临床发展水平，为人类健康事业作出更大的贡献。

脊柱推拿以脊柱手法为其主要治疗手段，而脊柱手法的操作方式是否科学、合理、先进及操作质量的高低又是决定推拿治疗临床效果的关键因素，故脊柱手法研究是脊柱推拿的领域的主要研究方向。

自脊柱推拿创立以来，在人类治疗脊柱损伤和疾病的工作中发挥了重大的贡献，但同时脊柱手法意外则如影相随。

中医传统手法理论自古就十分重视整骨手法的技巧性，反对采用暴力整复，以免加重伤者病痛。自1970年代末期开始，由于脊柱手法在临床上的广泛应用及手法意外的频频发生，脊柱手法的安全性问题，一再引起临床医学工作者的重视，并在研究识脊柱手法作用机制的基础上，对一些传统脊柱手法的操作方式进行了改革和创新。然而，由于未对脊柱手法安全性及方法学进行深入的分析，我国脊柱手法总体状况变化不大。

上世纪九十年代以后，作者与严隽陶教授为重建推拿理论体系的需要，在对国内外手法理论和方法进行了深入的剖析，认真地探索了中医传统脊柱手法的安全性和方法学问题，形成了对这些问题的新认识，并根据现代脊柱生物力学研究的成果，综合国内外各种脊柱手法的优点，改进其不合理的操作成分，独创性地应用和发展短杠杆微调手法系列治疗各种脊柱疾病，取得了十分满意的临床疗效。现将作者的方法公开发表，为推拿临床提供更多的可选择性。

实践以微调手法为特色的脊柱推拿，需要临床工作者完成以下观念转变：

①脊柱推拿疗效高低并不手法力的大小和操作时间的长短，而取决于手法能否去除关键病理环节，或用行话表述为“手法是否到位”；

②倡导以最轻的手法力量，最短的推拿操作时间来取得最佳的临床疗效，不仅有利于手法安全性和保障病人利益，有利于推拿专业工作者自身的健康，同时也有利于推动推拿学科的不断发展;

③从单节段、局部最优的脊柱调整观念转化为多节段、整体最优的脊柱调整观念；

④从经验性采用手法处理转变为在深入分析病情及脊柱影像检查资料的基础上，从生物力学角度出发决定手法的应用；

⑤摈弃整脊手法与松解手法作用机理的人为割裂，合理的整脊手法消除了引起肌紧张反射的病理环节，因而是最有效的松解手法；恰当的松解手法解决了造成脊柱运动轴牵拉张力

的不平衡问题，因而是最本质的整脊手法；

⑥脊柱与骨盆、下肢同为人体承重的中轴，脊柱问题往往隐藏着骨盆和下肢生物力学的失衡，解决脊柱和骨盆问题为髋、膝、踝关节病痛提供新的临床治疗途径。

第一讲脊柱推拿研究的任务与目标

一.脊柱手法收集和比较研究

1. 脊柱手法收集

脊柱推拿手法总的趋势是从经验性的、粗糙的、暴力性的手法向理论指导下的、精细的、技巧性的方向发展。

据统计，目前国内外已有数以百计的脊柱手法存世。但目前在国内广泛应用的手法并不多。

2.脊柱手法规范化整理

由于手法命名上迄今尚无统一的标准，各家手法也存在着风格上的差异，脊柱手法还需要进行规范化整理，按照统一的规则进行归类和分类,便于临床应用和交流。

3.脊柱手法比较研究

通过脊柱手法的广泛收集和比较研究，最终能建立脊柱推拿手法选用指南。紧紧抓住手法的实质即使脊柱某一节段或某一区域的被动运动这一属性，比较分析。而比较的标准则以患者的安全为第一位，手法的效果和效率放在第二位，患者的舒适度和接受度是第三位需要考虑的问题，最后是医生的体力消耗和健康保护问题。

一线手法是指安全性好，临床疗效高和手法效率高，病人舒适度和接受度评价好而宜于临床操作的手法；

二线手法则是指虽然临床疗效高和手法效率高，但其安全性中等，病人舒适度和接受度评价较差的手法；

三线手法是指手法是指安全性差，文献屡屡报导手法意外发生，病人舒适度和接受度评价差。

二.脊柱手法的运动学研究

人体对推拿手法的应答过程，大致可分为三步：①推拿施术者力的发动；②受术者受力后的应力接受、应变接受及位移接受；③受力后局部及全身的生物反应。

1．手法操作

手法运动学研究以动作结构为观察对象，主要分析运动轴、运动链、运动范围、主动运动肌群、运动模型及骨杠杆原理。

2.脊柱被动运动

脊柱手法的主要目的就在于使病人脊柱发生自主运动所不可能发生的被动运动来解决某些临床问题。

⑴脊柱被动运动幅度

所谓的脊柱正常运动范围只是一种统计数据，脊柱手法主要在病人身上进行操作。在临床上只能假设该病人的安全运动范围底线值，并力求以最小的脊柱运动幅度来完成手法操作。脊柱退变不仅造成脊柱运动幅度的限制，还会引起脊柱运动方式的改变；

3.对脊柱附属结构的影响

脊柱是一立体的三维结构，除要强调脊柱骨性结构的生物力学性质的重要性外，也应注意到脊柱运动过程中中枢和周围神经系统的变化情况。而对后一问题再剖析，则有两种可能

性，即脊柱手法方法学本身的缺陷及个体对手法操作技能掌握的问题。

作者自1990年代以来，为重建推拿理论体系的需要，在对国内外手法理论和方法进行深入剖析的基础上，认真探索了中医传统脊柱手法的安全性和方法学问题，形成了对这些问题的新认识。

（1）力量越轻，幅度越小越安全

导致脊柱手法意外的原因：其一是手法适应症的选择不当，其二是脊柱手法本身的问题。而对后一问题再剖析，则有两种可能性，即脊柱手法方法学本身的缺陷及个体对手法操作技能掌握的问题采用哪些被动运动方式，其运动幅度越大，就越可能因骨结构空间位移过大或神经、血管组织的应力增高过度而出现损伤。

对同一个操作对象而言，手法所引起的被动运动幅度越小，手法力量越轻，则脊柱及其附属结构的空间位移量和内应力增高越小，则越不可能引起医疗性损伤，手法的安全性越高。

（2）脊柱手法的阻力

关节复位阻力主要来自三个方面，即关节囊、韧带等胶元结构的弹性张力、关节面的摩擦阻力和肌肉的张力。因而要降低脊柱手法复位阻力，可采用以下途径：

①降低肌肉紧张度

②适当分离关节面

③适当紧张韧带、关节囊等胶元组织

④正确的运动和施力方向

（3）长杠杆脊柱手法的方法学缺陷

①传递链节的调整和控制有一定的困难

②应力传递在各链节的不均匀分布

（4）加力推冲的方法学缺陷

①动作控制的困难性和不易撤除性

②高能量特性

脊柱手法在技术上、发展方向上要向外科手术学习，提高脊柱手法操作的科学性和技巧性，改变当前临床中普遍存在的粗放操作方式，坚定不移地走精细化操作之路。

三.脊柱手法安全性研究

脊柱手法的安全性问题需引起专业工作者的高度重视

1. 脊柱手法的适应症

脊柱手法都有自己特殊的应用范围，或对特殊的关节或特殊的节段发挥作用，或对特殊的病理状态加以矫正。若手法应用的范围超过这些限定，就起不到应有治疗的作用，而且可能产生不良反应以致手法意外。

2.病理状态下手法的特殊性

①骨质疏松

②中度以上的骨质增生使椎间孔、椎管的缓冲空间和节段运动的安全范围减小

③对于老年性脊柱侧凸患者而言，无法评论到底哪个节段处于“正常”解剖位置，哪个节段处于“错位”状态

3. 手法操作评判的标准

弹响声？

棘突平直？