左眼白内障病例模板

南京爱尔眼科医院

眼科入院记录

姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»姓名：«姓名»职业：其他

性别：«性别»工作单位：-

年龄：«年龄»岁住址：«地址»

婚姻：已婚供史者：患者本人

民族：汉族入院日期：«入院时间»«入院时分»

籍贯：«籍贯»记录日期：«入院时间»«记录时间»

主诉：左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年。

现病史：患者«白内障年数»年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史。否认乙肝、结核等其它传染病病史。否认食物及药物过敏史。预防接种随社会。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。

婚姻史：适龄结婚。

月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。

家族史：否认其他家族遗传病史。

体格检查

一般情况：T «体温»℃ P «脉搏»次/分 R «呼吸»次/分 Bp «血压»mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然

体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好

皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。

姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»淋巴结：无肿大、压痛。

头面颈部：头颅：无畸形鼻：中隔无偏曲扁桃体：无肿大

咽：无充血口腔：粘膜无充血甲状腺：无肿大

胸廓：对称无畸形。

肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心脏：心率«脉搏»次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，肝脾肋下未及，无压痛及肿块。

脊柱四肢：活动度好，无畸形，下肢无水肿。

神经系统：生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

眼别右眼左眼

视力远：«右眼视力»

近：未查

矫正：-

远：«左眼视力»

近：未查

矫正：-

眼压

NCT

«右眼眼压».0mmHg «左眼眼压».0mmHg

光定位+ + +

+ + +

+ + +

（1m）

+ + +

+ + +

+ + +

（1m）

色觉红（+）绿（+）红（+）绿（+）

眼睑无睑内、外翻，无上睑下垂无睑内、外翻，无上睑下垂泪器泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅结膜无充血无充血

巩膜无黄染无黄染

角膜透明，KP（-) 透明，KP（-)

姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»前房周边2/3CT，Tyn（-）周边2/3CT，Tyn（-）

虹膜纹理清，无粘连纹理清，无粘连

瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏圆，直径约3mm，对光反射灵敏

晶体«晶体右»«晶体左»

玻璃体混浊混浊

眼底视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏

眼球无突出及凹陷无突出及凹陷

眼球运

动

眼球各方向运动自如眼球各方向运动自如其他未见特殊

辅助检查：暂缺。

初步诊断：«诊断»

记录者：

日期：«入院时间»

姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»«入院时间»«首程时间»首次病程记录

患者«姓名»，«性别»，«年龄»岁，因“左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年”，以“左眼白内障”病于«首页入院时间»«入院时分»经门诊收入院。

病史特点：患者«白内障年数»年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。

既往：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物过敏史，预防接种不详。

体格检查：T«体温»℃ P«脉搏»次/分 R «呼吸»次/分 Bp«血压»mmHg

患者全身一般情况可，心肺听诊未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，神经系统检查未引出病理征。专科检查：Vod：«右眼视力»，Vos：«左眼视力»，NCT：右眼«右眼眼压».0mmHg，左眼«左眼眼压».0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，«晶体右»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体«晶体左»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。

初步诊断：«诊断»

诊断依据：1. 左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年；2.专科检查：Vod：«右眼视力»，Vos：«左眼视力»，右眼«晶体右»，左眼晶体«晶体左»。

鉴别诊断：1、外伤性白内障：眼球穿通伤、钝挫伤、辐射性损伤等引起的晶状体混