左眼白内障病例模板

南京爱尔眼科医院眼科入院记录姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»姓名：«姓名»职业：其他性别：«性别»工作单位：-年龄：«年龄»岁住址：«地址»婚姻：已婚供史者：患者本人民族：汉族入院日期：«入院时间»«入院时分»籍贯：«籍贯»记录日期：«入院时间»«记录时间»主诉：左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年。

现病史：患者«白内障年数»年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。

近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。

患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。

自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。

否认外伤、手术及输血史。

否认乙肝、结核等其它传染病病史。

否认食物及药物过敏史。

预防接种随社会。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。

无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。

婚姻史：适龄结婚。

月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。

家族史：否认其他家族遗传病史。

体格检查一般情况：T «体温»℃ P «脉搏»次/分 R «呼吸»次/分 Bp «血压»mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。

姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»淋巴结：无肿大、压痛。

头面颈部：头颅：无畸形鼻：中隔无偏曲扁桃体：无肿大咽：无充血口腔：粘膜无充血甲状腺：无肿大胸廓：对称无畸形。

肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心脏：心率«脉搏»次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，肝脾肋下未及，无压痛及肿块。

脊柱四肢：活动度好，无畸形，下肢无水肿。

神经系统：生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

眼别右眼左眼视力远：«右眼视力»近：未查矫正：-远：«左眼视力»近：未查矫正：-眼压NCT«右眼眼压».0mmHg «左眼眼压».0mmHg光定位+ + ++ + ++ + +（1m）+ + ++ + ++ + +（1m）色觉红（+）绿（+）红（+）绿（+）眼睑无睑内、外翻，无上睑下垂无睑内、外翻，无上睑下垂泪器泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅结膜无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP（-) 透明，KP（-)姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»前房周边2/3CT，Tyn（-）周边2/3CT，Tyn（-）虹膜纹理清，无粘连纹理清，无粘连瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏圆，直径约3mm，对光反射灵敏晶体«晶体右»«晶体左»玻璃体混浊混浊眼底视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏眼球无突出及凹陷无突出及凹陷眼球运动眼球各方向运动自如眼球各方向运动自如其他未见特殊辅助检查：暂缺。

初步诊断：«诊断»记录者：日期：«入院时间»姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»«入院时间»«首程时间»首次病程记录患者«姓名»，«性别»，«年龄»岁，因“左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年”，以“左眼白内障”病于«首页入院时间»«入院时分»经门诊收入院。

病史特点：患者«白内障年数»年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。

近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。

患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。

自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。

既往：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物过敏史，预防接种不详。

体格检查：T«体温»℃ P«脉搏»次/分 R «呼吸»次/分 Bp«血压»mmHg患者全身一般情况可，心肺听诊未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，神经系统检查未引出病理征。

专科检查：Vod：«右眼视力»，Vos：«左眼视力»，NCT：右眼«右眼眼压».0mmHg，左眼«左眼眼压».0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，«晶体右»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体«晶体左»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。

初步诊断：«诊断»诊断依据：1. 左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年；2.专科检查：Vod：«右眼视力»，Vos：«左眼视力»，右眼«晶体右»，左眼晶体«晶体左»。

鉴别诊断：1、外伤性白内障：眼球穿通伤、钝挫伤、辐射性损伤等引起的晶状体混姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»浊；2、糖尿病性白内障：糖尿病病史，糖代谢紊乱致晶状体混浊，以核性及后囊下混浊多见。

该患者为老年患者，无外伤史，无糖尿病史，可鉴别。

诊疗计划：1.嘱患者注意用眼卫生；2.健康宣教；3.完善术前相关检查排除手术禁忌；4.术前抗生素眼液频点预防感染；5.择期行«术眼»白内障Phaco+IOL植入术。

«手术时间» 08:10 陈绪攀副主任医师查房记录患者今日入院后第2天，一般情况可，未诉不适。

专科检查：Vod：«右眼视力»，Vos：«左眼视力»，NCT：右眼«右眼眼压».0mmHg，左眼«左眼眼压».0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，«晶体右»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体«晶体左»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。

今陈绪攀副主任医师查房，患者白内障诊断明确，视力影响生活，术前检查未见禁忌，告知患者手术风险及注意事项，患者及其家属表示理解并签定手术同意书。

拟今日表麻下行«术眼»白内障Phaco+IOL植入术。

术前准备已完善。

姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»«手术时间»17:00术后病程记录患者«姓名»，«性别»，«年龄»岁，因“左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年”入院，诊断为“«诊断»”，于今日在表麻下行“«术眼»白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术”，手术过程顺利，术中植入“US+17.5D”人工晶状体一枚于囊袋内，术毕安返病房，予抗炎等对症处理，密切注意患者病情变化。

«术后第一天» 08:00 陈绪攀副主任医师查房记录患者术后第1天，无不适主诉。

专科检查：«术眼»视力：0.4，NCT：13.0mmHg，结膜轻度充血，角膜切口密闭，角膜透明，周边前房2/3CT，Tyn（+），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3.0mm，人工晶状体位正、后囊膜完整。

陈绪攀副主任医师详细检查病人后指示，患者术后恢复可，继续用药，于明日出院，定期复诊，若有眼部不适，及时来院就诊。

姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»姓名：«姓名»性别：«性别»年龄：«年龄»岁婚姻：已婚病历摘要：患者«姓名»，«性别»，«年龄»岁，因“左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年”入院。

专科检查：Vod：«右眼视力»，Vos：«左眼视力»，NCT：右眼«右眼眼压».0mmHg，左眼«左眼眼压».0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，«晶体右»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体«晶体左»，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。