2016年5月急诊科护理查房记录
查房科室急诊科护理查房
CHAPTER 06
急诊科护理质量持续改进策 略
定期护理质量检查
制定详细的护理质量检查计划， 包括检查的时间、内容、方法等
。
定期对急诊科的各项护理工作进 行全面、深入的检查，确保各项
护理措施得到有效执行。
针对检查中发现的问题，及时记 录、整理，并反馈给相关护理人
员。
护理问题反馈与整改
建立有效的护理问题反馈机制，鼓励 护理人员积极反映工作中遇到的问题 和困难。
评估医护人员对医疗设备的操 作技能水平、应急处理能力等 ，判断医护人员在使用医疗设 备时是否存在风险。
评估医疗设备的使用环境、电 源条件等，了解环境因素是否 会对医疗设备的使用造成不良 影响。
护理风险防范措施
针对患者安全风险评估结果，采取相应的防范措施，如加强巡视、使用床栏、约束带等，确 保患者安全。
CHAPTER 02
急诊科护理查房流程
准备工作
确定查房时间和地点
准备查房用品
根据急诊科的工作安排，确定合适的 查房时间和地点，确保所有相关人员 能够参与。
准备好查房所需的病历资料、检查设 备、记录本等用品，确保查房顺利进 行。
通知相关人员
提前通知参与查房的医生、护士、实 习生等人员，告知查房时间和地点， 以便做好准备。
通过查房，可以及时发现 和解决护理工作中存在的 问题，提高护理质量和患 者满意度。
促进护士成长
查房是护士学习和交流的 重要平台，可以促进护士 专业知识和技能的提升。
保障患者安全
查房有助于及时发现患者 病情变化，预防并发症的 发生，保障患者安全。
查房对象及范围
查房对象
急诊科所有患者，特别是危重患 者、新入院患者、手术患者等。
护理查房记录样例完整版
护理查房记录样例完整版护理查房记录是指护理人员每天对病人进行查房的整个过程进行记录的文档。
这份护理查房记录样本包含了以下内容：病人基本信息、查房日期和时间、病情概况、主要护理措施、医嘱执行情况、问题与危险因素、病人和家属交流情况、护理问题分析与评估、护理措施和计划、病人反应和进展等，下面是这份护理查房记录样本的完整版：查房记录病人基本信息：姓名：XXX，年龄：XX岁，性别：XX，住院号：XXX，病床号：XXX查房日期和时间：XXXX年XX月XX日，上午X点病情概况：病人病情稳定，无明显不适，生命体征平稳。
主要症状包括XXXX。
体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。
主要护理措施：1.维持病人整洁舒适，定时更换衣物和床单。
2.监测生命体征，记录体温、脉搏、呼吸和血压。
3.鼓励病人适量活动，进行床边肢体功能锻炼。
4.按医嘱给予药物治疗，并注意药物的剂量和给药途径。
5.患者进食情况：XXXX，特殊饮食：XXXX。
6.确保病人营养摄入和水分平衡，监测体重并记录。
医嘱执行情况：1.给药：X号XX药XX次，剂量：XXX。
2.检查：X号X部位X内容，结果：XXX。
问题与危险因素：1.病人存在XXXX问题，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
2.病人有XXXX危险因素，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
病人和家属交流情况：1.病人及家属接受护理措施的情况：病人及家属对措施表示满意，能够合理配合。
2.交流内容：与病人及家属交流了病情、治疗方案以及护理措施等相关内容，解答了他们的疑问。
护理问题分析与评估：1.根据病人的病情和所面临的问题，护理人员进行了问题的分析、评估和归纳总结。
主要问题包括：XXXX。
2.护理评估：护理人员对病人的病情进行了评估，绘制了护理评估图。
评估结果显示：XXXX。
护理措施和计划：1.护理措施：根据问题分析和评估结果，护理人员制定了相应的护理措施。
急诊教学查房记录
急诊教学查房记录教学查房记录模板范文 - 急诊一、患者基本信息●姓名：[患者姓名]●性别：[男/女]●年龄：[患者年龄]●住院号：[患者住院号]●诊断：[患者主要诊断]二、查房时间地点●时间：[具体查房时间，如2023-04-15 10:00]●地点：[查房具体地点，如急诊科病房XX床]三、查房医生及团队●主查房医生：[医生姓名]，[职称，如主任医师]●参与医生：[参与医生1姓名]、[参与医生2姓名]等●护士团队：[责任护士姓名]及值班护士●学生：[参与查房的学生姓名]，[学生专业及年级]四、患者病情概述[患者当前病情描述，包括主要症状、体征、实验室检查结果等。
]五、查房目的及内容●目的：[本次查房的主要目的，如评估治疗效果、讨论疑难病例等]●内容：[具体查房项目，如患者生命体征观察、病情变化分析、治疗方案讨论等]六、查房过程及发现[详细记录查房过程中的观察、检查及发现，包括患者生命体征、病情变化、治疗效果等。
]七、教学点评与讨论[针对查房过程中的发现进行点评，讨论可能的教学重点、难点及改进方法。
鼓励医生与学生之间的互动和讨论。
]八、查房结论与建议●结论：[总结查房结果，如病情稳定、治疗效果良好等]●建议：[提出后续治疗建议、护理要点及需要进一步观察的事项]备注[可在此处添加其他重要信息或备注事项]本次教学查房圆满结束，通过查房，不仅加深了对患者病情的了解，也提高了医生和学生之间的沟通与协作能力。
期待在未来的教学查房中，能够继续提升教学质量，为患者提供更优质的医疗服务。
急诊护理查房
急诊护理查房第一篇：急诊护理查房护理查房——脑梗塞一理论概述脑梗死或称缺血性卒中脑血液供应障碍引起缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70%。
临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞，脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，与动脉粥样硬化互为因果。
发病机制是在脑血管壁病变的基础上，动脉内脑损伤或形成溃疡。
脑栓塞最常见的病因为心源性，脑血栓常在安静休息时发病或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体偏瘫，起病急骤是脑栓塞的主要特征，在数秒或很短的时间内症状达高峰。
二简要病史三治疗经过 1急性期治疗（1）超早期溶栓治疗；脑血栓形成后尽早恢复血供“超早期”的主要处理原则，在发病3-6小时内，经CT证实无出血灶，应用溶栓药物给予超早期溶栓治疗，其目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注。
尽快使用溶栓药是治疗的关键。
（2）以防脑水肿：发病48人至5日为脑水肿的高峰期，15—30分钟输完，脑水肿可加剧脑组织缺血，缺氧导致脑组织坏死。
常用20%甘露醇125—250ml快速滴注。
（3）血压的调控：缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，血压升高可用降压药，如卡托普利6.25--12.5mg含服，切忌过速降压使恼灌注压降低导致脑缺血加剧。
（4）脑保护治疗：可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。
脑保护既包括维生素E、维生素C早期还可应用头部降低问治疗。
（5）抗血小板治疗：临床试验显示，急性脑梗死病人48h内阿司匹林可降低死亡率和复发率’（6）其他治疗：为防止血栓进展可短期应用抗凝治疗，也可用巴曲酶和降纤酶等降纤药物，抑制血栓形成。
中药制剂，如银杏制有活血化瘀的作用。
（7）组建卒中单元：重度病人均应浸入SU治疗，是病人得到及时诊断和治疗，有效降低病死率和致残率。
2 康复治疗早起进行，主要是促进神经功能的回复，包括患肢的运动和语言功能的训练和康复治疗，应从起病到恢复期，贯穿于治疗和各个环节的全过程。
急诊科护理查房
辅助检查
4、诊断性腹腔穿刺术 疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如
抽出不凝血，结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、 外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。 5、实验室检查
红细胞计数、血红蛋白呈进行性下降趋 势，而白细胞计数可稍增高。
治疗原则
保守治疗和手术治疗。当前脾破裂的处理原则 虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时 的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或 部分地保留脾脏。下列手术方式可根据损伤的 具体情况选用：脾修补术，部分脾切除术，全 脾切除术。
症状
腹部疼痛，失 血性休克症状
临床症状和体征
体征
腹部刺激征：左上腹最明显 移动性浊音 腹胀、腹部肿块
临床表现
脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特 征，并常与出血琩和血速度密切相关，出血量大而速度快的 很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急。创伤性脾破裂 的诊断主要依赖： ①损伤病史； ②临床有内出血的表现; ③腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。
辅助检查
1、B型超声检查 这是一种常用的无创检查，能显示破碎的脾脏，较大
的脾包膜下血肿及腹腔内积血。是首选的检查方法。 2、CT检查
能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包 膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。 3、腹部X线检查
脾破裂后，由于血液集聚在左上腹腔，X线透视可见 左侧膈肌升高。
（2）严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神 志、氧饱和度(SPO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗 时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。
急诊科一季度护理查房
国内急诊病人病情分级
◆ 4级：非急症病人 • 病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉， 且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）的病人 。 • 如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定 为3级。
• ..\急诊分诊\急诊病人的病情分级.docx • ..\急诊分诊\就诊患者病情分诊指导.docx
的酸味，化脓性伤口的气味等。 • 听诊：呼吸、咳嗽，有无异常杂音和短促呼吸 • 诱导问诊：可能得到最有价值的主诉，诱导的
基础在于观察。
分析与判断
病情分级
国内急诊患者病情分级
◆分级依据-参照卫生部《急诊病人病情分级试点指导原 则（征求意见稿）》 • 急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处置的 优先次序。 • 急诊病人占用急诊医疗资源多少。
群发伤分诊时需要采取的抢救措施
• 4.建立有效循环：观察脉搏、血压、皮肤色泽、无脉 搏者、立即行基础生命支持、循环功能衰竭时，应立 即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或 出血来源，注意控制严重的出血。
群发伤分诊时需要采取的抢救措施
• 5 .简单的神经系统检查，观察意识水平，瞳孔形状、 大小、光反射的变化及有无体肢活动。
◆四个病人同时来到急诊室
• 评估：主观和客观资料 • 病人1：60岁，男性，建
筑工人，主诉急性后腰疼 痛；病人弯着腰，捂着背 ，直不起腰来。
病人1： II 级 • 病情稳定，但是伴有剧烈
疼痛。
• 病人2：16岁，男性，主 诉踝部疼痛。由朋友搀扶 来急诊室，一脚着地。他 的踝部红肿。初步的神经 血管检查正常。
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立即提供平车和必要的监护设备！
国内急诊病人病情分级
◆ 3级：急症病人 • 病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残 的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人 病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很 低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊 处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命 体征异常者，病情分级应考虑上调一级。
急诊多发伤护理查房(完整版)
病因
开放性损伤
多由锐器伤造成，如刺刀、子弹伤等，战时多见， 往往伴有其他内脏损伤。
闭合性损伤
多由摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于 左上腹而造成。日常生活中常见一种腹部损伤。
致伤因素
创伤 机械性的钝力或利器：
交通事故 高空坠落
刀刺
打架
分类
脾破裂 分类
中央型 被膜下
破裂
破裂
真性 破裂
普外科会诊意见：积及抗休克、补充血容量，立即急诊 手术行开腹探查止血。
11：18分做好备皮，备血等术前准备，由一名护士陪同 护送至手术室进行急诊手术。
护理诊断
1.组织灌注减少 2.皮肤完整性损伤 3.疼痛 4.焦虑、恐惧
护理措施
组织灌注减少——与失血性休克、脾破裂出血有关 ； 措施： 1.绝对卧床休息，减少搬动，减少再出血 2. 迅速建立至少两条静脉通路 3. 遵医嘱快速补液、补充血容 4. 密切注意血压变化 5. 密切注意每小时尿量
护理措施
目标:患者尿量达到30ML/h 评价：患者休克得到纠正
护理措施
皮肤完整性损伤—与擦伤，卧床，制动有关 1.合理使用气垫床 2.做好基础护理 3.擦伤处予清创缝合
护理措施
目标：受损处皮肤未发生压疮 评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮
护理措施
疼痛—与外伤有关 1.给患者提供安静舒适的环境 2.与患者建立信任关系，消除紧张情绪 3. 操作时动作轻柔
治疗原则
保守治疗和手术治疗。 当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主， 但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不
同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。
下列手术方式可根据损伤的具体情况选用： 脾修补术， 部分脾切除术， 全脾切除