膜性肾病MN治疗新进展-PPT医学课件
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特发性膜型肾病的治疗 ppt课件
C s A：3. 5 〜5.0 m g / ( k g - d )，分两次口服，间隔1 2 h，同时联合泼尼松0.15 m g / ( k g * d )，治疗6 个月。 从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性。 F K 5 0 6 : 0.05 〜0.075 m g / ( k g . d )分两次 口服， 间隔1 2 h，无需泼尼松，治疗6 〜1 2个月。从小剂量 开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性。
1 . 对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵 抗者，建议C N I s治疗。(2C) 2 . 对以C N I s为基础的初始治疗方案抵抗者， 烷化剂/激素治疗。(2C)
ppt课件
13
成人I M N N S 复发的治疗
1. I M N N S 复发者，建议重新使用与初始治 疗相同的方案。(2D) 2 . 对采用6 个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗 方案者，若出现复发，该方案仅可再使用1 次。 (2B)
尿蛋白持续超过4 g / d，并且维持在基线水平5 0 % 以上，且无下降趋势。（1B） 2 . 在确诊后6-1 2个月内血清肌酐（S C r )升高 ≥3 0% ，但 e G F R 不低于 25 〜30 m l / ( m i n - 1 . 7 3 m 2 ) ,且上述改变为非N S 并发症所致。 (2C)
5 . 根据年龄和e G F R 水平调整C T X 或苯丁酸氮芥剂 量。（未分级）
6 . 每天持续（非周期性）口服烷化剂可能同样有效， 但出现毒副作用的风险增加，尤其治疗超过6 个月时。 （2C）
ppt课件 9
初始治疗替代方案— CNIs
1 . 对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周 期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐C s A 或F K 5 0 6治疗至少6 个月。(1C) * C N I s剂量
1 . 对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵 抗者，建议C N I s治疗。(2C) 2 . 对以C N I s为基础的初始治疗方案抵抗者， 烷化剂/激素治疗。(2C)
ppt课件
13
成人I M N N S 复发的治疗
1. I M N N S 复发者，建议重新使用与初始治 疗相同的方案。(2D) 2 . 对采用6 个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗 方案者，若出现复发，该方案仅可再使用1 次。 (2B)
尿蛋白持续超过4 g / d，并且维持在基线水平5 0 % 以上，且无下降趋势。（1B） 2 . 在确诊后6-1 2个月内血清肌酐（S C r )升高 ≥3 0% ，但 e G F R 不低于 25 〜30 m l / ( m i n - 1 . 7 3 m 2 ) ,且上述改变为非N S 并发症所致。 (2C)
5 . 根据年龄和e G F R 水平调整C T X 或苯丁酸氮芥剂 量。（未分级）
6 . 每天持续（非周期性）口服烷化剂可能同样有效， 但出现毒副作用的风险增加，尤其治疗超过6 个月时。 （2C）
ppt课件 9
初始治疗替代方案— CNIs
1 . 对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周 期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐C s A 或F K 5 0 6治疗至少6 个月。(1C) * C N I s剂量
膜性肾病_【PPT课件】
机制尚不清楚。
临床表现：多数患者会出现令人不适的水肿。血
栓形成和血栓栓塞很常见，可出现血栓形成的症状， 如肾静脉血栓形成引起腰痛。蛋白尿、高脂血症、 低蛋白血症。
实验室检查：蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症是肾病
综合征的典型表现。实验室检查应排除继发性原因 （ANA、C3和C4排除狼疮性肾炎以及乙型肝炎和丙型 肝炎的血清学检查）。 1.肾活检：毛细血管壁增厚，伴有特征性的“钉突”， 这是由基底节围绕免疫沉积物过度增生形成。电镜下 可见上皮下电子致密物沉积，与免疫荧光显微镜下所 见的IgG染色阳性的沉积物一致。 2.X线：尽管关于实体肿瘤与MN之间的联系有较多的 叙述，但常规筛查肿瘤超出了常规医疗服务的范围， 因此在诊断MN时不作为常规检查。
膜性肾病
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)又称 膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonep hritis),膜性肾病可为原发性 ，亦可继发于 多种疾病，见于感染(乙、丙型肝炎病毒)系 统性疾病(如红斑狼疮)、药物治疗(如金、青 霉胺等)以及恶性肿瘤。该病具有病程反复、 慢性迁延的特点。
并发症：肾病综合征的并发症均可出现。患者容易形成
肾静脉血栓，但0岁 入院日期：2012.2.6 09：46 予以Ⅱ级护理、低盐饮食
主诉：发现双下肢浮肿两年、蛋白尿一年。
现病史：患者2年前反复出现双下肢浮肿，晨轻暮重，无发热、无 尿频尿急尿痛、无胸闷气急、无咽痛、无关节肿痛，未予重视。于 外院接受抗炎、控制蛋白尿、抗凝、降脂治疗后复查24小时尿蛋白 波动于2.94-8.09g/24h，为求进一步治疗入住我院，予以低盐优质 蛋白饮食，科素亚降压、美百乐镇调酯、泰嘉降血小板治疗后，患 者尿总蛋白2.91g/24h，予以出院。患者出院后继续门诊随访，患 者一周前复查24小时尿蛋白为5.37g/24h，为求进一步诊治入住我 院，发病来，患者精神可，胃纳正常，夜眠可，两便无殊，体重无 明显增减。 无传染病史、药物过敏史。
临床表现：多数患者会出现令人不适的水肿。血
栓形成和血栓栓塞很常见，可出现血栓形成的症状， 如肾静脉血栓形成引起腰痛。蛋白尿、高脂血症、 低蛋白血症。
实验室检查：蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症是肾病
综合征的典型表现。实验室检查应排除继发性原因 （ANA、C3和C4排除狼疮性肾炎以及乙型肝炎和丙型 肝炎的血清学检查）。 1.肾活检：毛细血管壁增厚，伴有特征性的“钉突”， 这是由基底节围绕免疫沉积物过度增生形成。电镜下 可见上皮下电子致密物沉积，与免疫荧光显微镜下所 见的IgG染色阳性的沉积物一致。 2.X线：尽管关于实体肿瘤与MN之间的联系有较多的 叙述，但常规筛查肿瘤超出了常规医疗服务的范围， 因此在诊断MN时不作为常规检查。
膜性肾病
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)又称 膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonep hritis),膜性肾病可为原发性 ，亦可继发于 多种疾病，见于感染(乙、丙型肝炎病毒)系 统性疾病(如红斑狼疮)、药物治疗(如金、青 霉胺等)以及恶性肿瘤。该病具有病程反复、 慢性迁延的特点。
并发症：肾病综合征的并发症均可出现。患者容易形成
肾静脉血栓，但0岁 入院日期：2012.2.6 09：46 予以Ⅱ级护理、低盐饮食
主诉：发现双下肢浮肿两年、蛋白尿一年。
现病史：患者2年前反复出现双下肢浮肿，晨轻暮重，无发热、无 尿频尿急尿痛、无胸闷气急、无咽痛、无关节肿痛，未予重视。于 外院接受抗炎、控制蛋白尿、抗凝、降脂治疗后复查24小时尿蛋白 波动于2.94-8.09g/24h，为求进一步治疗入住我院，予以低盐优质 蛋白饮食，科素亚降压、美百乐镇调酯、泰嘉降血小板治疗后，患 者尿总蛋白2.91g/24h，予以出院。患者出院后继续门诊随访，患 者一周前复查24小时尿蛋白为5.37g/24h，为求进一步诊治入住我 院，发病来，患者精神可，胃纳正常，夜眠可，两便无殊，体重无 明显增减。 无传染病史、药物过敏史。
特发性膜性肾病的诊治进展PPT教案
1.Collaborative study of theAdult Idiopathic Nephrotic .N Engl J Ned,1979 301(24):1301-1306 2.Cattran,et al. N Engl JNed, 1989,320(4):210-250 3.Cameron,et al.Q JNed.1990.74(274):133-156 4. Hogan,et al.Am J k,1995,25 (6):862-875
特发性膜性肾病的诊治进展
会计学
1
特发性膜性肾病的诊治进展
概述 发病机制 临床病理表现与诊断 治疗策略 预后 小结
定义
膜性肾病(membranous nephropathy, MN)
是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表 现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复 合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病，膜性 肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。
对症治疗（续）
➢ 利尿剂的选用：
轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中－重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿20－ 120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成
➢ 联合用药
部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应 改变给药途径，联合两种利尿药物；重度水肿病人 采用单超脱水治疗
特发性膜性肾病的治疗策略
治疗策略 对症治疗 并发症治疗 危险分级治疗 免疫抑制剂
PLA2R抗体在特发性膜性肾病中的诊断价值
N ENGL J MED, 2011
PLA2R抗体的检测方法-IIFT
PLA2R自身抗体的检测可能为膜性肾病的诊断、 活动性的判断、治疗时机的把握、药物的选择 及疗效判断提供了一个理想的标志物。
特发性膜性肾病的诊治进展
特发性膜性肾病的诊治进展
会计学
1
特发性膜性肾病的诊治进展
概述 发病机制 临床病理表现与诊断 治疗策略 预后 小结
定义
膜性肾病(membranous nephropathy, MN)
是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表 现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复 合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病，膜性 肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。
对症治疗（续）
➢ 利尿剂的选用：
轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中－重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿20－ 120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成
➢ 联合用药
部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应 改变给药途径，联合两种利尿药物；重度水肿病人 采用单超脱水治疗
特发性膜性肾病的治疗策略
治疗策略 对症治疗 并发症治疗 危险分级治疗 免疫抑制剂
PLA2R抗体在特发性膜性肾病中的诊断价值
N ENGL J MED, 2011
PLA2R抗体的检测方法-IIFT
PLA2R自身抗体的检测可能为膜性肾病的诊断、 活动性的判断、治疗时机的把握、药物的选择 及疗效判断提供了一个理想的标志物。
特发性膜性肾病的诊治进展
膜性肾病PPT课件
ESRD风险66-80%
17
并发症
A
B
C
D
E
感染
急性肾 衰竭
深静脉 血栓
脂代谢 紊乱
甲状腺 功能减
退
18
急性肾衰竭
严重低蛋白、血浆胶体渗透压下降、有效循环 血量不足
肾静脉血栓 药物诱导的间质性肾炎、肾小管病变 合并新月体肾小球肾炎 原因不明
19
血栓栓塞
血粘滞 血小板活化 凝血及纤溶系统异常
2、出现严重的、致残的或有生命威胁的与 肾病综合征有关的症状（1C）
3、诊断IMN之后的6-12个月内Scr升高>30%， 同时eGFR不低25-30ml/min/1.73m，且除外其他 原因引起的肾功能恶化（2C）
27
不应再予免疫抑制剂治疗（未 分级）
Scr>3.5mg/dl >320umol/l
毒药联合激素 肾功能损害或合并并发症需立即治疗 中危患者先保守疗6月，如蛋白尿持续不降或
肾功能损害则用免疫抑制 对所有患者均采取对症治疗
22
一般治疗
限盐，利尿消肿，控制血压(＜130/80mmHg) 低蛋白饮食0.8kg/kg.d 足够的热量：35Kcal/kg/d， 钠离子及水的平衡 低胆固醇饮食：50-70g/d，<总热能20% 丰富的维生素和矿物质 ACEI/ARB有降压和蛋白尿作用
隨着病程进展，毛细血管袢呈僵硬状，沉积 物间可见GBM增殖，向外延伸形成钉突
6
肾小球无炎性细胞浸润，无固有细胞增殖， 后期可见肾小球局灶节段硬化、小管间质纤维 化和血管硬化
7
膜性肾病I期
足突融合，上皮下小的电子致密物沉积
8
膜性肾病II期
钉突形成
17
并发症
A
B
C
D
E
感染
急性肾 衰竭
深静脉 血栓
脂代谢 紊乱
甲状腺 功能减
退
18
急性肾衰竭
严重低蛋白、血浆胶体渗透压下降、有效循环 血量不足
肾静脉血栓 药物诱导的间质性肾炎、肾小管病变 合并新月体肾小球肾炎 原因不明
19
血栓栓塞
血粘滞 血小板活化 凝血及纤溶系统异常
2、出现严重的、致残的或有生命威胁的与 肾病综合征有关的症状（1C）
3、诊断IMN之后的6-12个月内Scr升高>30%， 同时eGFR不低25-30ml/min/1.73m，且除外其他 原因引起的肾功能恶化（2C）
27
不应再予免疫抑制剂治疗（未 分级）
Scr>3.5mg/dl >320umol/l
毒药联合激素 肾功能损害或合并并发症需立即治疗 中危患者先保守疗6月，如蛋白尿持续不降或
肾功能损害则用免疫抑制 对所有患者均采取对症治疗
22
一般治疗
限盐，利尿消肿，控制血压(＜130/80mmHg) 低蛋白饮食0.8kg/kg.d 足够的热量：35Kcal/kg/d， 钠离子及水的平衡 低胆固醇饮食：50-70g/d，<总热能20% 丰富的维生素和矿物质 ACEI/ARB有降压和蛋白尿作用
隨着病程进展，毛细血管袢呈僵硬状，沉积 物间可见GBM增殖，向外延伸形成钉突
6
肾小球无炎性细胞浸润，无固有细胞增殖， 后期可见肾小球局灶节段硬化、小管间质纤维 化和血管硬化
7
膜性肾病I期
足突融合，上皮下小的电子致密物沉积
8
膜性肾病II期
钉突形成
膜性肾病诊治新进展(医学讲座培训课件)
第一个主要自身抗原是 M型磷脂酶A2受体（MPLA2R）。在 70% 特发性 MN 患者的循环中检测到 针对 PLA2R 的自身抗体。
第二个自身抗原是1 型血小板反应蛋白 7A 域 （ THSD7A），在 5-10% 抗 PLA2R 阴性的特发性 MN 患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。
月）。
死亡 终末期肾病 失访 完成随访
Nephrol Dial Transplant .2015
抗体双阴的特发性膜性肾病
28例患者
17 例（61%）患 者接受了免疫抑制 治疗。其中14 例 （82%）出现蛋白 尿缓解
11 例（39%）患 者仅仅接受了支持 治疗。其中有 10 例（91%）出现蛋 白尿缓解。
膜性肾病的治疗策略
肾脏病检结果 确定为膜性肾病
继发性膜性肾病 主要针对原发病治疗
原发性膜性肾病
膜性肾病治疗策略
（医学讲座培训课件）
主要内容
· 流行病学调查研究 · · 病因与发病机制 · · 临床治疗策略 ·
（医学讲座培训课件）
膜性肾病流行病学
膜性肾病（MN）是成人肾病综合征（NS）最常见的病 因，分为特发性和继发性。过去十年里世界范围内特发 性膜性肾病（IMN）的患病率不断增长，尤其是老年患 者，据报道已占到成人发病的 NS 病例的 20.0%～ 36.8%。
➢ 特发性/原发性（idiopathic membranous nephropathy, IMN） ➢ 继发性（secondary membranous nephropathy）
首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。
（医学讲座培训课件）
膜性肾病肾活检病理流行病学特点
南京军区总医院对418例肾活检病理表现为膜性病变患者 的病因进行分析, 其中特发性MN 占29.67%, 继发性者 占70.33%。
第二个自身抗原是1 型血小板反应蛋白 7A 域 （ THSD7A），在 5-10% 抗 PLA2R 阴性的特发性 MN 患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。
月）。
死亡 终末期肾病 失访 完成随访
Nephrol Dial Transplant .2015
抗体双阴的特发性膜性肾病
28例患者
17 例（61%）患 者接受了免疫抑制 治疗。其中14 例 （82%）出现蛋白 尿缓解
11 例（39%）患 者仅仅接受了支持 治疗。其中有 10 例（91%）出现蛋 白尿缓解。
膜性肾病的治疗策略
肾脏病检结果 确定为膜性肾病
继发性膜性肾病 主要针对原发病治疗
原发性膜性肾病
膜性肾病治疗策略
（医学讲座培训课件）
主要内容
· 流行病学调查研究 · · 病因与发病机制 · · 临床治疗策略 ·
（医学讲座培训课件）
膜性肾病流行病学
膜性肾病（MN）是成人肾病综合征（NS）最常见的病 因，分为特发性和继发性。过去十年里世界范围内特发 性膜性肾病（IMN）的患病率不断增长，尤其是老年患 者，据报道已占到成人发病的 NS 病例的 20.0%～ 36.8%。
➢ 特发性/原发性（idiopathic membranous nephropathy, IMN） ➢ 继发性（secondary membranous nephropathy）
首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。
（医学讲座培训课件）
膜性肾病肾活检病理流行病学特点
南京军区总医院对418例肾活检病理表现为膜性病变患者 的病因进行分析, 其中特发性MN 占29.67%, 继发性者 占70.33%。
膜性肾病的中西医治疗进展.ppt
流行病学
膜性肾病(MN)是成人肾病综合征中最 常见的病理类型之一。
高发年龄为40-60岁，男：女约为2-3：1。 约31％膜性肾病是有继发因素引起。
IMN在原发性GN中所占的比例
percent
60 52.9 53.2
50 44.4
40
35.8
29.8 25.3 30
20
12.3 10.7
10.8
10
Tacrolimus 10 21 2 33
CTX Total 8 18 11 32 8 10 27 60
经过半年治疗后他克莫司组的总缓解率(CR+PR)明显 高于经典方案治疗组 (93.9% vs. 70.4%，P<0.05)
霉酚酸酯( MMF）
对部分细胞毒制剂、CsA无效的难治性 IMN有一定的疗效，副作用相对较小，适用于 常规治疗失败时。远期疗效未明。
肾脏存活率
不出现终点事件率
V. Jha J Am Soc Nephrol 18: 1899 , 2007
糖皮质激素与烷化剂联合应用
• 糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效 降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏 长期存活率；且耐受性良好。
• 目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当，但不 良反应要少，因此CTX成为主要药物。
meta-analysis or systemic review
一项纳入18篇随机对照研究，包括1025例IMN患者随访时 间超过6个月的系统评价的结论是单用糖皮质激素不能提高肾 脏的长期存活率和蛋白尿的缓解率。
Schieppati A et al,Cochrane database of systematic reviews(Oline)2004:CD004293.
膜性肾病(MN)是成人肾病综合征中最 常见的病理类型之一。
高发年龄为40-60岁，男：女约为2-3：1。 约31％膜性肾病是有继发因素引起。
IMN在原发性GN中所占的比例
percent
60 52.9 53.2
50 44.4
40
35.8
29.8 25.3 30
20
12.3 10.7
10.8
10
Tacrolimus 10 21 2 33
CTX Total 8 18 11 32 8 10 27 60
经过半年治疗后他克莫司组的总缓解率(CR+PR)明显 高于经典方案治疗组 (93.9% vs. 70.4%，P<0.05)
霉酚酸酯( MMF）
对部分细胞毒制剂、CsA无效的难治性 IMN有一定的疗效，副作用相对较小，适用于 常规治疗失败时。远期疗效未明。
肾脏存活率
不出现终点事件率
V. Jha J Am Soc Nephrol 18: 1899 , 2007
糖皮质激素与烷化剂联合应用
• 糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效 降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏 长期存活率；且耐受性良好。
• 目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当，但不 良反应要少，因此CTX成为主要药物。
meta-analysis or systemic review
一项纳入18篇随机对照研究，包括1025例IMN患者随访时 间超过6个月的系统评价的结论是单用糖皮质激素不能提高肾 脏的长期存活率和蛋白尿的缓解率。
Schieppati A et al,Cochrane database of systematic reviews(Oline)2004:CD004293.
膜性肾病进展ppt课件
• 蛋白尿和作为特发性膜性肾病的免疫活性 标记物-抗PLA2R，两者之间的关系密切， 但不完全一致，存在某种时间关联。 • 1. 经免疫治疗完全缓解的患者，在蛋白尿 完全消失之前的几个月就将检测不到抗 PLA2R抗体 • 2.另外长期膜性肾病作用下基底膜重建及间 质病变也可导致蛋白尿持续存在，而与免 疫过程无关。
寻找人类靶抗原
• 通过使用膜性肾病患者血清检测筛选人类 肾小球蛋白，发现一类抗体能够特异性识 别正常人肾小球的高分子糖蛋白。 • 这类蛋白可以与一些抗体（PLA2R，M型 磷脂酶A2受体）发生反应。 • 这种蛋白在肺以及中性粒细胞有表达，肾 脏主要在足细胞上表达。 • PLA2R的自身抗体主要是IgG4，其在IgG 亚类中表达量最低，但在特发性膜性肾病 的免疫沉积中是主要的亚型
膜性肾病进展
概述
• 肾小球膜性病变是以上皮下免疫复合物沉 积和肾小球基膜增厚为特征的一类肾脏病 理表现,根据病因分为特发（idiopathic） 和继发（secondary）两类。
• 原发（特发）性膜性肾病，原因不明，约 占MN的2/3，是常见的成人肾病综合征的 病因，22～33%。占原发性肾小球疾病的 9.89%（中国） • 原发性膜性肾病发病率远高于继发性，但 在某些感染性疾病（疟疾、HBV、HCV等） 高发地区，其发病率有很大的变化。
其他的内源性肾小球抗原？
• 其余25%患者血清中未检测出能识别正常 人肾小球提取物的蛋白
临床意义
• 检测循环抗PLA2R自身抗体有助于诊断或 监测特发性膜性肾病的活动，该检测方法 具有较高的敏感性和特异性，从而使得NS 患者无需活检即可诊断是否为特发性膜性 肾病。
• →
膜性肾病的病因
原在 原位结合
• 局限性：
膜性肾病 PPT课件
Fra bibliotekI期MN
IMN根据个人经验，是需要否观察6个月。 北大医院IMN的治疗方案。 尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利
20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。 尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。 尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治
疗。首选激素40-60mg CTX 8g，效果不佳可用CSA或MMF。 血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上
述治疗。
I期MN
IMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物 糖皮质激素
因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效 前者优于后者。
激素+苯丁酸氮芥 Poniceli提出意大利方案： 6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松 龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27 。2、 4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d 4mg CTX0.5mg/kg/d x30天总疗程平等。
膜性肾病的诊断免 疫抑制剂的共识
高志钧 河北医科大学第二医院
膜性肾病的免疫抑制剂的共识
膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病 综合症常见的病理类型之一占成人NS2233%中老年男性多见，男：女2：1 MN中2/3 为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。6070%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25% 进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有 严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。 肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事 件及血栓栓塞，并发展导致死亡。
治疗
I期MN 大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要
因素之一，8g/d >6个月，起病时尿蛋白 >10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可 自行缓解第一年10%第二年16%第三年22% 即大多数前三年。
IMN根据个人经验，是需要否观察6个月。 北大医院IMN的治疗方案。 尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利
20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。 尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。 尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治
疗。首选激素40-60mg CTX 8g，效果不佳可用CSA或MMF。 血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上
述治疗。
I期MN
IMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物 糖皮质激素
因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效 前者优于后者。
激素+苯丁酸氮芥 Poniceli提出意大利方案： 6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松 龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27 。2、 4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d 4mg CTX0.5mg/kg/d x30天总疗程平等。
膜性肾病的诊断免 疫抑制剂的共识
高志钧 河北医科大学第二医院
膜性肾病的免疫抑制剂的共识
膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病 综合症常见的病理类型之一占成人NS2233%中老年男性多见，男：女2：1 MN中2/3 为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。6070%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25% 进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有 严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。 肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事 件及血栓栓塞，并发展导致死亡。
治疗
I期MN 大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要
因素之一，8g/d >6个月，起病时尿蛋白 >10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可 自行缓解第一年10%第二年16%第三年22% 即大多数前三年。
膜性肾病治疗新进展PPT课件
MN 的常见合并症。
9
（3）肾功能衰竭：晚期患者肾功能恶
化，尿量减少，尿肌酐，尿素氮升高，
易发生肾功能衰竭。
10
（4）感染：由于免疫球蛋白从尿中大量丢
失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种
感染。
11
四、临床特点
①大部分年龄大于40 岁，男性多于女性; ②30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿; ③大部分肾功能好，5 -10 年可出现肾功能 损害; ④20-35%可自行缓解，60-70%早期MN 对激 素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓 解。 ⑤本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉 血栓发生率可高达40-50%。
5
一、定义
膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是 临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。
病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚， 有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有 明显细胞增生的独立性疾病。 膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis ） 80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾 炎，35 岁以后发病多见。
膜性肾病(MN)治疗新 进展
1
讨论4项尚未普遍开展或重视不够的 检验
1、血清 M 型磷脂酶A2 受体抗体检验： 近年才认识到IMN 是机体针对肾小球足细胞抗原 产生的一种自身免疫性疾病。2009 年Beck 等发现 M型磷脂酶A2 受体（PLA2R）是导致IMN 的一个 最重要足细胞抗原，大约70%的IMN 患者由其致 病； 2014 年Tomas 等又发现1 型血小板反应蛋白7A 域 （THSD7A）是IMN 的另一个重要足细胞致病抗 原，大约致使5%～10%的IMN 患者发病。 所以，临床上检测血清抗PLA2R 抗体及抗 THSD7A 抗体对诊断IMN 很有帮助，对于不能接 受肾穿刺病理检查的老年肾病综合征患者的疾病 诊断意义尤大。
9
（3）肾功能衰竭：晚期患者肾功能恶
化，尿量减少，尿肌酐，尿素氮升高，
易发生肾功能衰竭。
10
（4）感染：由于免疫球蛋白从尿中大量丢
失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种
感染。
11
四、临床特点
①大部分年龄大于40 岁，男性多于女性; ②30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿; ③大部分肾功能好，5 -10 年可出现肾功能 损害; ④20-35%可自行缓解，60-70%早期MN 对激 素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓 解。 ⑤本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉 血栓发生率可高达40-50%。
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一、定义
膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是 临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。
病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚， 有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有 明显细胞增生的独立性疾病。 膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis ） 80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾 炎，35 岁以后发病多见。
膜性肾病(MN)治疗新 进展
1
讨论4项尚未普遍开展或重视不够的 检验
1、血清 M 型磷脂酶A2 受体抗体检验： 近年才认识到IMN 是机体针对肾小球足细胞抗原 产生的一种自身免疫性疾病。2009 年Beck 等发现 M型磷脂酶A2 受体（PLA2R）是导致IMN 的一个 最重要足细胞抗原，大约70%的IMN 患者由其致 病； 2014 年Tomas 等又发现1 型血小板反应蛋白7A 域 （THSD7A）是IMN 的另一个重要足细胞致病抗 原，大约致使5%～10%的IMN 患者发病。 所以，临床上检测血清抗PLA2R 抗体及抗 THSD7A 抗体对诊断IMN 很有帮助，对于不能接 受肾穿刺病理检查的老年肾病综合征患者的疾病 诊断意义尤大。
《膜性肾病》ppt课件
TEXT
谢谢
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可能的发病机制
• 潜在的致病抗原
• 上皮下免疫复合物形成
• 补体介导
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临床表现
• 本病可见于任何年龄，但在诊断时约 80%～90%病人超过30岁，发病高 峰在36～40岁，男性多于女性，多 隐袭起病，少数在前驱感染后短期内 发病，病程呈缓慢进展性，通常是持 续性蛋白尿，经过多年肾功能才逐渐 恶化。
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预防
• 1.注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主注 意补充维生素避免应用损害肾脏的药物。 • 2.在药物治疗期间每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝肾 功能，儿童患者应注意生长发育情况，以指导疗程的完 成。 • 3.活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，观察 肾组织病理改变情况，判断是否存在慢性化倾向，以便及 时采取措施。
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并发症
• 3. 肾功能衰竭晚期患者肾功能恶化，尿量减少尿肌 酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭。 • 4.感染 由于免疫球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力 下降病程中常合并各种感染 。
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诊断
• MN患者起病隐匿，常表现为典型的肾病综合征，可伴有高血 压或镜下血尿，肉眼血尿少见；蛋白尿选择性低鶒，尿 C3C5b-9增高，血C3一般正常；病情常维持多年不变，部分 可自然缓解。根据上述的临床特点，可对MN进行诊断，但最 后健康搜索的确诊尚须肾活检。据统计，除原发MN外，MN 中10%～20%是狼疮肾，1%～3%为金制剂所致，7%是使用 青霉胺鶒的类风湿关节炎患者。还有与乙肝密切相关的MN。 继发性MN一般具有其原发病的临床特点除临床特点外，原发 与继发MN仅凭肾活检较难区别，故应结合临床特点、实验检 查、病理检查及试验性治疗等协助诊断。
膜性肾病的中西医诊治进展PPT课件
• 结果
6、12、18月缓解率，治疗组58%、82%、94% 对照组10%、24%、35% 治疗组蛋白尿明显减少
Praga M, etal. Kidney Int 2007;71:924-30. 49
FK506
• 评价
疗效 FK506治疗IMN有效率和复发率并不优于类固醇/细胞 毒药物 FK506治疗患者的远期肾存活率尚不明确
• 国外资料显示，膀胱癌的危险性随着治疗的时间 （>2.7年）与累积剂量而增加。 有些膀胱癌的发生甚至有10年的潜伏期。 在上述范围内则相对安全。
Talar-Willisms C. Ann Intern Med 1996;124:477-484 Travis LB J Natl Cancer Inst1995;87：524-530
Cattran DC Snnin Nephrol. 2003
35
低危病人预后良好
•女性、儿童、年轻人、非肾病性蛋白尿（<3g/d）、3年中 肾功能正常，预后良好 •药物引发的疾病（青霉胺、金制剂等），几乎所有病人停药 后可自发缓解
•需要注意在停药前1—12月（平均2月）蛋白尿排出可能升高 蛋白尿消失平均9—12月，有些需要2—3年
• 副作用明显少于FK506或CsA
Miller G, al. J Kidney Dis 2000;36:250-256
51
52
IMN治疗法则(1)
低度危险组 UP<4g/d +RFT正常 中度危险组 UP4~8g/d +RFT正常 高度危险组 UP≥8g/d +RFT受损
限制饮食蛋白 控制BP ACEI/ARB降低UP
—男性 —60岁 —Scr>1.5mg/dL(133mol/L) —间质损害>20%
膜性肾病精品PPT课件
隨着病程进展，毛细血管袢呈僵硬状，沉积 物间可见GBM增殖，向外延伸形成钉突
6
肾小球无炎性细胞浸润，无固有细胞增殖， 后期可见肾小球局灶节段硬化、小管间质纤维 化和血管硬化
7
膜性肾病I期
足突融合，上皮下小的电子致密物沉积
8
膜性肾病II期
钉突形成
9
膜性肾病III期
基底膜界限不清、节段性基底膜增厚
23
他汀类药物降低胆固醇 预防性应用抗凝剂（高凝危险） 肾衰竭：扩容、透析、原发疾病治疗等 感染
24
哪些需要考虑皮质激素和免疫抑制剂治疗
25
推荐仅在患者出现肾病综合征 并有下列至少一项情况时，再考虑使用皮 质激素和免疫抑制剂治疗
26
： 1、尿蛋白持续超过4g/d，或是较基线上升大
34
尿常规：蛋白2+、隐血1+、镜检红细胞8个 /ul
24小时尿蛋白定量 4116mg
尿 肾 功 能 ： NAG 67.2U/L↑ 、 尿 肌 酐 13241umol/L、NAG/Cr 5.075U/mmol.Cr ↑、 Uβ2MG 0.27mg/L 、 URBP 2.2mg/L ↑ 、 IGU 433mg/L ↑ 、 UMA >8640mg/L ↑、 TRU 1110mg/L ↑
其组分主要为IgG4亚类。 其他原发性肾小球疾病及继发性MN未检测到
此抗体。 蛋白尿的多少与循环自身抗体滴度相关
13
IMN抗PLA2R阴性（30-40%）
病情缓解 人种、遗传、地域、实验条件 存在其他自身抗体系统：醛糖还原酶、血小板
反应蛋白7A域 潜在继发因素未发现
14
起病隐匿，或劳累后突然起病 约60%患者表现为肾病综合征,其余以大量蛋
6
肾小球无炎性细胞浸润，无固有细胞增殖， 后期可见肾小球局灶节段硬化、小管间质纤维 化和血管硬化
7
膜性肾病I期
足突融合，上皮下小的电子致密物沉积
8
膜性肾病II期
钉突形成
9
膜性肾病III期
基底膜界限不清、节段性基底膜增厚
23
他汀类药物降低胆固醇 预防性应用抗凝剂（高凝危险） 肾衰竭：扩容、透析、原发疾病治疗等 感染
24
哪些需要考虑皮质激素和免疫抑制剂治疗
25
推荐仅在患者出现肾病综合征 并有下列至少一项情况时，再考虑使用皮 质激素和免疫抑制剂治疗
26
： 1、尿蛋白持续超过4g/d，或是较基线上升大
34
尿常规：蛋白2+、隐血1+、镜检红细胞8个 /ul
24小时尿蛋白定量 4116mg
尿 肾 功 能 ： NAG 67.2U/L↑ 、 尿 肌 酐 13241umol/L、NAG/Cr 5.075U/mmol.Cr ↑、 Uβ2MG 0.27mg/L 、 URBP 2.2mg/L ↑ 、 IGU 433mg/L ↑ 、 UMA >8640mg/L ↑、 TRU 1110mg/L ↑
其组分主要为IgG4亚类。 其他原发性肾小球疾病及继发性MN未检测到
此抗体。 蛋白尿的多少与循环自身抗体滴度相关
13
IMN抗PLA2R阴性（30-40%）
病情缓解 人种、遗传、地域、实验条件 存在其他自身抗体系统：醛糖还原酶、血小板
反应蛋白7A域 潜在继发因素未发现
14
起病隐匿，或劳累后突然起病 约60%患者表现为肾病综合征,其余以大量蛋
膜性肾病汇报ppt课件
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
临床表现
膜性肾病患者常表现为肾病综合征， 包括大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿 和高脂血症等。
病理学检查
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期 仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在 分布的嗜复红小颗粒；进而有钉突形 成，基底膜逐渐增厚。免疫病理学检 查可见IgG和C3呈细颗粒状在肾小球 毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基 底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物 ，常伴有广泛的足突融合。
增强免疫力
合理饮食，保证充足营养摄入，适当锻炼以增强 免疫力，降低感染风险。
抗凝治疗
根据医生建议，使用抗凝药物预防血栓栓塞，定 期监测凝血功能。
避免肾损伤因素
避免使用肾毒性药物，积极控制感染等诱发因素 ，防止急性肾损伤的发生。
处理方法指导
感染治疗
01
一旦发生感染，应立即就医，根据病原体类型选用敏感抗生素
影像学检查
肾活检
如B超、CT等影像学检查可发现肾脏大小、 形态和结构异常，有助于膜性肾病的诊断 和鉴别诊断。
肾活检是确诊膜性肾病的重要手段之一， 通过光镜、免疫病理和电镜等检查可明确 病理类型和病变程度。
03
治疗原则与方法
一般治疗原则
个体化治疗
根据患者的具体病情、年 龄、身体状况等因素，制 定个体化的治疗方案。
地域分布
MN在全球范围内的发病 率存在地域差异，可能与 不同地区的遗传背景、环 境因素等有关。
临床表现与分型
临床表现
ห้องสมุดไป่ตู้MN患者常表现为肾病综合征，包括大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症等。此外，患者还可能出现血 尿、高血压和肾功能损害等症状。
分型
根据病因和发病机制的不同，MN可分为原发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，iMN）和 继发性膜性肾病（Secondary Membranous Nephropathy，sMN）。原发性膜性肾病病因不明，而继发性膜 性肾病则与感染、药物使用、自身免疫性疾病等多种因素有关。
新版膜性肾病(MN)治疗新进展课件
精选
9
（3）肾功能衰竭：晚期患者肾功能恶 化，尿量减少，尿肌酐，尿素氮升高， 易发生肾功能衰竭。
精选
10
（4）感染：由于免疫球蛋白从尿中大量丢 失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种 感染。
精选
11
四、临床特点
①大部分年龄大于40 岁，男性多于女性; ②30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿; ③大部分肾功能好，5 -10 年可出现肾功能
精选
20
Ⅰ期：又称早期上皮细胞下沉积期，光镜下无明显病理学改变，部分 病例基底膜可稍增厚，电镜下观察可见上皮下有少量免疫复合物沉积， 在沉积区域，可见足突融合，值得提出的是在Ⅰ期的早期，电镜检查 多正常，而免疫荧光则呈阳性反应，提示对于早期诊断，免疫荧光检 查更为敏感。
Ⅱ期：又称钉突形成期，光镜下可见毛细血管襻增厚，GBM 反应性 增生，呈梳齿状改变——钉突形成，免疫荧光检查上皮下可见大量免 疫复合物沉积。
Ⅲ期：又称基底膜内沉积期，光镜下肾小球开始出现硬化，毛细血管 腔阻塞，钉突逐渐连成一片，包裹沉积物，形成双轨，电镜下沉积物 界限不清。
Ⅳ期：又称硬化期，GBM 严重不规则增厚，毛细血管襻扭曲，肾小 球萎陷并出现纤维化，钉突消失;肾间质可见细胞浸润及纤维化并伴肾 小管萎缩，电镜下沉积物包含在基膜中难以识别，此时免疫荧光检查 常为阴性。
精选
4
4、血清 IgG 亚类检测
IgG4 相关疾病是近十余年来刚认识的一个 自身免疫性疾病，它常见于中老年人，可 导致多器官系统损害，其中包括IgG4 相关 性肾小管间质肾炎等肾脏疾病。此病患者 血清总IgG 及IgG4 水平常升高，并激活补 体导致血清C3 或C3 及C4 水平降低，因此 临床上进行上述检验、尤其是血清IgG4 亚 类的检测对帮助诊断很有意义。
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膜性肾病 MN治疗 新进展
讨论4项尚未普遍开展或重视不够的 检验
1、血清 M 型磷脂酶A2 受体抗体检验： 近年才认识到IMN 是机体针对肾小球足细胞抗原
产生的一种自身免疫性疾病。2009 年Beck 等发现 M型磷脂酶A2 受体（PLA2R）是导致IMN 的一个 最重要足细胞抗原，大约70%的IMN 患者由其致 病； 2014 年Tomas 等又发现1 型血小板反应蛋白7A 域 （THSD7A）是IMN 的另一个重要足细胞致病抗 原，大约致使5%～10%的IMN 患者发病。 所以，临床上检测血清抗PLA2R 抗体及抗 THSD7A 抗体对诊断IMN 很有帮助，对于不能接 受肾穿刺病理检查的老年肾病综合征患者的疾病 诊断意义尤大。
中找到包括DNA，甲状球蛋白，肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙 肝病毒等在内的一系列抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致 病，目前对引起本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积的致病抗原， 抗体尚未明确。 （6）其他结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生 (Kimura 病)，但75%的膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性 肾病。
（3）肾功能衰竭：晚期患者肾功能恶 化，尿量减少，尿肌酐，尿素氮升高， 易发生肾功能衰竭。
（4）感染：由于免疫球蛋白从尿中大量丢 失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种 感染。
四、临床特点
①大部分年龄大于40 岁，男性多于女性; ②30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿; ③大部分肾功能好，5 -10 年可出现肾功能
患者尿中C5b-9可升高;并发深静脉血栓的患 者可出现高纤维素蛋白血症，血中抗凝血 因子下降，部分患者可有红细胞增多;
如老年患者有肠道异常，消瘦，咯血的症 状，应做潜在肿瘤的选项检查。
六、病理
二、发病原因（原发和继发因素）
（1）免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本 甲状腺炎，Graves 病，混合性结缔组织病，舍格伦综合征，原发性胆 汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。
（2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病 和疟疾。
（3）药物及毒物有机金属，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。 （4）肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。 （5）潜在的致病抗原 乙肝病毒虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物
血脂升高，表现为低密度和极低密度脂蛋 白均升高，但随着尿蛋白的减少，高脂血 症可恢复正常。
原发性 MN 无论是否在肾小球免疫沉积物 中发现补体，血清补体水平均正常，如果 发现MN 的患者血清补体水平低下提示原发 病可能为系统性疾病(如SLE);
由SLE，乙型，丙型肝炎等引起的MN，可 出现冷球蛋白血症;
三、并发症
（1）肾静脉血栓形成：从临床观察和连续肾活检 资料证明，本病是一种慢性进行性疾病，如在病 程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提 示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50% 左右，诱发因素包括血清白蛋白过低(<2.0～ 2.5g/dl)，强力过度利尿，长期卧床等。
（2）肾小管坏死或新月体性肾炎等为 MN 的常见合并症。来自4、血清 IgG 亚类检测
IgG4 相关疾病是近十余年来刚认识的一个 自身免疫性疾病，它常见于中老年人，可 导致多器官系统损害，其中包括IgG4 相关 性肾小管间质肾炎等肾脏疾病。此病患者 血清总IgG 及IgG4 水平常升高，并激活补 体导致血清C3 或C3 及C4 水平降低，因此 临床上进行上述检验、尤其是血清IgG4 亚 类的检测对帮助诊断很有意义。
3、血清冷球蛋白检测
冷球蛋白血症是一种能够导致系统血管炎及肾损害的严重 疾病，检测出血清中的冷球蛋白是诊断冷球蛋白血症的必 需条件。冷球蛋白是一种在体外温度低于37℃时能发生沉 淀、而复温后又能再溶解的特殊免疫球蛋白，对其检测时 试验条件要求极高，首先从抽血到分离血清的全过程都一 定要在37℃中操作，然后将此血清放置4℃冰箱7 天观察结 果，若出现沉淀，还需复温37℃再观察这沉淀会否溶解， 操作稍不规范就很易造成假阴性结果。血清冷球蛋白检测 不但应做定性及定量检验，而且还应利用冷球蛋白做免疫 固定电泳（帮助进行冷球蛋白血症分型）及致病病因筛查 （如病毒抗原、抗体及DNA/RNA 检测，及风湿病的自身 抗体检测等）。
2、血清免疫固定电泳
这对于 MM 肾损害、WM肾损害、MGUS 肾损害 及肾脏轻（重）链沉积病的诊断具有绝对重要意 义，而对冷球蛋白血症肾损害及淀粉样变肾病的 分型也具有重要意义。现在不少医院还未开展这 一检验，即易造成上述疾病的误漏诊。若在进行 这项检验时，还能同时开展血清游离轻链检验的 话，那将会更显著地提高上述单克隆丙种球蛋白 病肾损害的诊断率。
损害; ④20-35%可自行缓解，60-70%早期MN 对激
素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓 解。 ⑤本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉 血栓发生率可高达40-50%。
五、检查
几乎所有病例均有蛋白尿，超过80%的病例尿蛋白 ≥3.5g/24h，严重者可≥20g/24h，通常为非选择性蛋白尿， 但20%病例可呈选择性蛋白尿，尿中C5b-9，C3 增多，提 示MN 处在活动期，严重蛋白尿时，尿中C5b-9 亦可增加， 通常可有镜下血尿，但肉眼血尿罕见，严重肾病变的患者， 可见明显低蛋白血症，其他如IgG 也可降低;
一、定义
膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是 临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。
病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚， 有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有 明显细胞增生的独立性疾病。
膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis ） 80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾 炎，35 岁以后发病多见。
讨论4项尚未普遍开展或重视不够的 检验
1、血清 M 型磷脂酶A2 受体抗体检验： 近年才认识到IMN 是机体针对肾小球足细胞抗原
产生的一种自身免疫性疾病。2009 年Beck 等发现 M型磷脂酶A2 受体（PLA2R）是导致IMN 的一个 最重要足细胞抗原，大约70%的IMN 患者由其致 病； 2014 年Tomas 等又发现1 型血小板反应蛋白7A 域 （THSD7A）是IMN 的另一个重要足细胞致病抗 原，大约致使5%～10%的IMN 患者发病。 所以，临床上检测血清抗PLA2R 抗体及抗 THSD7A 抗体对诊断IMN 很有帮助，对于不能接 受肾穿刺病理检查的老年肾病综合征患者的疾病 诊断意义尤大。
中找到包括DNA，甲状球蛋白，肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙 肝病毒等在内的一系列抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致 病，目前对引起本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积的致病抗原， 抗体尚未明确。 （6）其他结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生 (Kimura 病)，但75%的膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性 肾病。
（3）肾功能衰竭：晚期患者肾功能恶 化，尿量减少，尿肌酐，尿素氮升高， 易发生肾功能衰竭。
（4）感染：由于免疫球蛋白从尿中大量丢 失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种 感染。
四、临床特点
①大部分年龄大于40 岁，男性多于女性; ②30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿; ③大部分肾功能好，5 -10 年可出现肾功能
患者尿中C5b-9可升高;并发深静脉血栓的患 者可出现高纤维素蛋白血症，血中抗凝血 因子下降，部分患者可有红细胞增多;
如老年患者有肠道异常，消瘦，咯血的症 状，应做潜在肿瘤的选项检查。
六、病理
二、发病原因（原发和继发因素）
（1）免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本 甲状腺炎，Graves 病，混合性结缔组织病，舍格伦综合征，原发性胆 汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。
（2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病 和疟疾。
（3）药物及毒物有机金属，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。 （4）肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。 （5）潜在的致病抗原 乙肝病毒虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物
血脂升高，表现为低密度和极低密度脂蛋 白均升高，但随着尿蛋白的减少，高脂血 症可恢复正常。
原发性 MN 无论是否在肾小球免疫沉积物 中发现补体，血清补体水平均正常，如果 发现MN 的患者血清补体水平低下提示原发 病可能为系统性疾病(如SLE);
由SLE，乙型，丙型肝炎等引起的MN，可 出现冷球蛋白血症;
三、并发症
（1）肾静脉血栓形成：从临床观察和连续肾活检 资料证明，本病是一种慢性进行性疾病，如在病 程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提 示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50% 左右，诱发因素包括血清白蛋白过低(<2.0～ 2.5g/dl)，强力过度利尿，长期卧床等。
（2）肾小管坏死或新月体性肾炎等为 MN 的常见合并症。来自4、血清 IgG 亚类检测
IgG4 相关疾病是近十余年来刚认识的一个 自身免疫性疾病，它常见于中老年人，可 导致多器官系统损害，其中包括IgG4 相关 性肾小管间质肾炎等肾脏疾病。此病患者 血清总IgG 及IgG4 水平常升高，并激活补 体导致血清C3 或C3 及C4 水平降低，因此 临床上进行上述检验、尤其是血清IgG4 亚 类的检测对帮助诊断很有意义。
3、血清冷球蛋白检测
冷球蛋白血症是一种能够导致系统血管炎及肾损害的严重 疾病，检测出血清中的冷球蛋白是诊断冷球蛋白血症的必 需条件。冷球蛋白是一种在体外温度低于37℃时能发生沉 淀、而复温后又能再溶解的特殊免疫球蛋白，对其检测时 试验条件要求极高，首先从抽血到分离血清的全过程都一 定要在37℃中操作，然后将此血清放置4℃冰箱7 天观察结 果，若出现沉淀，还需复温37℃再观察这沉淀会否溶解， 操作稍不规范就很易造成假阴性结果。血清冷球蛋白检测 不但应做定性及定量检验，而且还应利用冷球蛋白做免疫 固定电泳（帮助进行冷球蛋白血症分型）及致病病因筛查 （如病毒抗原、抗体及DNA/RNA 检测，及风湿病的自身 抗体检测等）。
2、血清免疫固定电泳
这对于 MM 肾损害、WM肾损害、MGUS 肾损害 及肾脏轻（重）链沉积病的诊断具有绝对重要意 义，而对冷球蛋白血症肾损害及淀粉样变肾病的 分型也具有重要意义。现在不少医院还未开展这 一检验，即易造成上述疾病的误漏诊。若在进行 这项检验时，还能同时开展血清游离轻链检验的 话，那将会更显著地提高上述单克隆丙种球蛋白 病肾损害的诊断率。
损害; ④20-35%可自行缓解，60-70%早期MN 对激
素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓 解。 ⑤本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉 血栓发生率可高达40-50%。
五、检查
几乎所有病例均有蛋白尿，超过80%的病例尿蛋白 ≥3.5g/24h，严重者可≥20g/24h，通常为非选择性蛋白尿， 但20%病例可呈选择性蛋白尿，尿中C5b-9，C3 增多，提 示MN 处在活动期，严重蛋白尿时，尿中C5b-9 亦可增加， 通常可有镜下血尿，但肉眼血尿罕见，严重肾病变的患者， 可见明显低蛋白血症，其他如IgG 也可降低;
一、定义
膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是 临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。
病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚， 有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有 明显细胞增生的独立性疾病。
膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis ） 80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾 炎，35 岁以后发病多见。