膜性肾病MN治疗新进展-PPT医学课件

三、并发症
（1）肾静脉血栓形成：从临床观察和连续肾活检 资料证明，本病是一种慢性进行性疾病，如在病 程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提 示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50% 左右，诱发因素包括血清白蛋白过低(<2.0～ 2.5g/dl)，强力过度利尿，长期卧床等。
（2）肾小管坏死或新月体性肾炎等为 MN 的常见合并症。
4、血清 IgG 亚类检测
IgG4 相关疾病是近十余年来刚认识的一个 自身免疫性疾病，它常见于中老年人，可 导致多器官系统损害，其中包括IgG4 相关 性肾小管间质肾炎等肾脏疾病。此病患者 血清总IgG 及IgG4 水平常升高，并激活补 体导致血清C3 或C3 及C4 水平降低，因此 临床上进行上述检验、尤其是血清IgG4 亚 类的检测对帮助诊断很有意义。
（3）肾功能衰竭：晚期患者肾功能恶 化，尿量减少，尿肌酐，尿素氮升高， 易发生肾功能衰竭。
（4）感染：由于免疫球蛋白从尿中大量丢 失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种 感染。
四、临床特点
①大部分年龄大于40 岁，男性多于女性; ②30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿; ③大部分肾功能好，5 -10 年可出现肾功能
一、定义
膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是 临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。
病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚， 有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有 明显细胞增生的独立性疾病。
膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis ） 80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾 炎，35 岁以后发病多见。
损害; ④20-35%可自行缓解，60-70%早期MN 对激
素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓 解。 ⑤本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉 血栓发生率可高达40-50%。
五、检查
几乎所有病例均有蛋白尿，超过80%的病例尿蛋白 ≥3.5g/24h，严重者可≥20g/24h，通常为非选择性蛋白尿， 但20%病例可呈选择性蛋白尿，尿中C5b-9，C3 增多，提 示MN 处在活动期，严重蛋白尿时，尿中C5b-9 亦可增加， 通常可有镜下血尿，但肉眼血尿罕见，严重肾病变的患者， 可见明显低蛋白血症，其他如IgG 也可降低;
二、发病原因（原发和继发因素）
（1）免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本 甲状腺炎，Graves 病，混合性结缔组织病，舍格伦综合征，原发性胆 汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。
（2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病 和疟疾。
（3）药物及毒物有机金属，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。 （4）肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。 （5）潜在的致病抗原 乙肝病毒虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物
患者尿中C5b-9可升高;并发深静脉血栓的患 者可出现高纤维素蛋白血症，血中抗凝血 因子下降，部分患者可有红细胞增多;
如老年患者有肠道异常，消瘦，咯血的症 状，应做潜在肿瘤的选项检查。
六、病理
3、血清冷球蛋白检测
冷球蛋白血症是一种能够导致系统血管炎及肾损害的严重 疾病，检测出血清中的冷球蛋白是诊断冷球蛋白血症的必 需条件。冷球蛋白是一种在体外温度低于37℃时能发生沉 淀、而复温后又能再溶解的特殊免疫球蛋白，对其检测时 试验条件要求极高，首先从抽血到分离血清的全过程都一 定要在37℃中操作，然后将此血清放置4℃冰箱7 天观察结 果，若出现沉淀，还需复温37℃再观察这沉淀会否溶解， 操作稍不规范就很易造成假阴性结果。血清冷球蛋白检测 不但应做定性及定量检验，而且还应利用冷球蛋白做免疫 固定电泳（帮助进行冷球蛋白血症分型）及致病病因筛查 （如病毒抗原、抗体及DNA/RNA 检测，及风湿病的自身 抗体检测等）。
2、血清免疫固定电泳
这对于 MM 肾损害、WM肾损害、MGUS 肾损害 及肾脏轻（重）链沉积病的诊断具有绝对重要意 义，而对冷球蛋白血症肾损害及淀粉样变肾病的 分型也具有重要意义。现在不少医院还未开展这 一检验，即易造成上述疾病的误漏诊。若在进行 这项检验时，还能同时开展血清游离轻链检验的 话，那将会更显著地提高上述单克隆丙种球蛋白 病肾损害的诊断率。
血脂升高，表现为低密度和极低密度脂蛋 白均升高，但随着尿蛋白的减少，高脂血 症可恢复正常。
原发性 MN 无论是否在肾小球免疫沉积物 中发现补体，血清补体水平均正常，如果 发现MN 的患者血清补体水平低下提示原发 病可能为系统性疾病(如SLE);
由SLE，乙型，丙型肝炎等引起的MN，可 出现冷球蛋白血症;
膜性肾病 MN治疗 新进展
讨论4项尚未普遍开展或重视不够的 检验
1、血清 M 型磷脂酶A2 受体抗体检验： 近年才认识到IMN 是机体针对肾小球足细胞抗原
产生的一种自身免疫性疾病。2009 年Beck 等发现 M型磷脂酶A2 受体（PLA2R）是导致IMN 的一个 最重要足细胞抗原，大约70%的IMN 患者由其致 病； 2014 年Tomas 等又发现1 型血小板反应蛋白7A 域 （THSD7A）是IMN 的另一个重要足细胞致病抗 原，大约致使5%～10%的IMN 患者发病。 所以，临床上检测血清抗PLA2R 抗体及抗 THSD7A 抗体对诊断IMN 很有帮助，对于不能接 受肾穿刺病理检查的老年肾病综合征患者的疾病 诊断意义尤大。
中找到包括DNA，甲状球蛋白Байду номын сангаас肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙 肝病毒等在内的一系列抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致 病，目前对引起本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积的致病抗原， 抗体尚未明确。 （6）其他结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生 (Kimura 病)，但75%的膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性 肾病。