病历复印授权委托书
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复印病历授权委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在金川区中医
院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日（附双方身份证及关系证明复印件）