病历复印授权委托书
最新病历复印委托书模板
最新病历复印委托书模板复印病历授权委托书模板一_________ 医院：本人_________ (身份证号码_________ )于________年____月_______日——________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （身份证号码：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字： (手印)_________受托人签字 (手印)_________日期： ___年__月__日复印病历授权委托书模板二委托人：_________身份证号码：_________受委托人：_________身份证号码：_________委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、医疗保险报销 3、再治疗 4、司法用途 5、其他：_________本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印)_________受委托人签名： (签字手印)_________日期：___年__月__日复印病历授权委托书模板三委托人姓名：_________身份证号码：_________受托人姓名：_________身份证号码：_________委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
尊敬的医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（填写原因，如：治疗需要），特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历封存、复印等相
关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（填写具体姓名）代为办理我的病历封存、复印等相关事宜。
2. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我签署相关文件、协
议等。
3. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我向医院提出相关请求、询问等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病历封存、复印等相关事宜办理完毕之日止。
三、授权人承诺
1. 授权人保证授权的亲属是自己的合法亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，依法、依规、诚
信行事，不得损害医院合法权益。
3. 授权人保证在授权期限内，对授权的亲属的行为予以充分信任，不得无故撤销、变更授权。
四、授权人签名及日期
授权人签名：_________
授权日期：_________
五、附件
1. 授权人身份证复印件
2. 授权人亲属身份证复印件
3. 授权人与医院签订的病历封存、复印等相关协议
特此说明，本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份，具有同等法律效力。
授权人（签名）：_________
医院（盖章）：_________
日期：_________
注：本病历封存复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订本授权委托书之前，请仔细阅读全文，确认无误后签字盖章。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
病历复印委托书
病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。
身份证号码，（甲方身份证号码）。
联系电话，（甲方联系电话）。
受托人，（乙方姓名）。
身份证号码，（乙方身份证号码）。
联系电话，（乙方联系电话）。
委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。
委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。
受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。
委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。
特此委托。
委托人，（签名）日期，（年月日）。
受托人，（签名）日期，（年月日）。
复印病历的授权委托书
授权委托书尊敬的XXX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等相关资料。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历资料的复印手续，包括提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。
在此期限内，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权事项1. 我授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在贵医院复印我的病历资料，并代表我领取复印的病历资料。
2. 我授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，向贵医院提供我的身份证明、授权委托书等相关文件。
四、授权条件1. 我保证我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺对贵医院提供的病历资料予以保密，不擅自泄露给第三方。
五、法律责任1. 我了解并同意，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，如有任何违法行为，均由我承担相应的法律责任。
2. 我了解并同意，如因我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）泄露病历资料导致我遭受损失，我自愿承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市XXX区。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权人（签名）：日期：XXXX年XX月XX日受托人（签名）：日期：XXXX年XX月XX日（注：以上内容仅供参考，具体授权委托书应根据实际情况和相关法律规定进行制定。
）。
复印封存病历授权委托书
复印封存病历授权委托书委托人（患者）：姓名：________________身份证号码：________________联系方式：________________受托人：姓名：________________身份证号码：________________联系方式：________________鉴于本人因健康原因需委托他人代为办理病历资料的复印与封存事宜，特立此授权委托书，明确双方权利义务如下：一、授权事项本人（委托人）全权委托上述受托人代表本人前往医疗机构，办理如下事项：1. 病历资料复印：受托人有权代表本人查阅、复制本人在医疗机构就诊期间的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、化验单、检查报告、影像资料、手术记录、医嘱单、护理记录等。
2. 病历资料封存：受托人在取得上述病历资料复印件后，有权要求医疗机构对原始病历资料进行封存处理，以确保病历资料的完整性和真实性。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，直至上述授权事项办理完毕为止。
三、声明与承诺1. 委托人确认所提供的个人信息及病情信息真实无误，对受托人的身份及信誉充分信任，自愿委托其办理病历资料复印与封存事宜。
2. 受托人承诺将严格遵守相关法律法规及医疗机构的规定，妥善保管所复制的病历资料，仅用于委托人指定的合法用途，未经委托人事先书面同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人承诺在完成病历资料复印后，及时将所有复印件交予委托人，并在医疗机构配合下完成病历资料的封存手续。
四、法律责任如因受托人未能妥善履行本委托书所赋予的权利与义务，导致委托人权益受损，受托人应当承担相应的法律责任。
五、其他本授权委托书一式三份，委托人、受托人及医疗机构各执一份，均具有同等法律效力。
委托人（患者）签名：_________________________日期：_______年______月______日受托人签名：_________________________日期：_______年______月______日。
复印病历本授权委托书
致：[接收方名称]
尊敬的先生/女士，
我/我们（以下简称“授权人”）特此授权我/我们的代理人（以下简称“代理人”），为我/我们办理复印病历本的相关事宜。
一、授权范围
1. 代理人具备代表授权人办理复印病历本的一切权利和义务。
2. 代理人有权在授权期限内，以授权人的名义与医疗机构、相关部门和个人进行沟通、协商，并办理复印病历本的相关手续。
3. 代理人有权查询、获取授权人病历本的相关信息，并对其进行复印。
二、授权期限
1. 本授权委托书的有效期为：[有效期开始日期]至[有效期结束日期]。
2. 代理人在授权期限内，有权办理授权人病历本的复印事宜。
三、授权人信息
1. 授权人姓名：[授权人姓名]
2. 授权人身份证号码：[授权人身份证号码]
3. 授权人联系方式：[授权人联系方式]
四、代理人信息
1. 代理人姓名：[代理人姓名]
2. 代理人身份证号码：[代理人身份证号码]
3. 代理人联系方式：[代理人联系方式]
五、其他事项
1. 授权人特此声明，代理人办理复印病历本的事宜，已经得到授权人的充分授权和同意。
2. 代理人应按照授权人的要求，认真、妥善地办理复印病历本的相关事宜。
3. 授权人和代理人应遵守相关法律法规，不得利用本授权委托书从事违法、违规活动。
六、法律效力
1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 本授权委托书的解释权归授权人所有。
授权人签名：_________________
代理人签名：_________________
签署日期：[签署日期]
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
邮寄复印病历授权委托书
邮寄复印病历授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（患者姓名），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名）为我办理此事。
一、授权内容1. 授权我的亲属（姓名）代为复印我在贵院的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 授权我的亲属（姓名）代为领取病历资料的复印件，并将其邮寄至指定地址。
3. 授权我的亲属（姓名）在办理病历复印过程中，代表我与其他医疗机构、保险公司等进行沟通和协调。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至病历资料复印完毕之日止。
三、授权条件1. 授权人（患者姓名）必须为完全民事行为能力人。
2. 授权人的亲属（姓名）必须年满18周岁，具有完全民事行为能力。
3. 授权人的亲属（姓名）必须为授权人的直系亲属，包括但不限于父母、配偶、子女等。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对授权行为承担法律责任。
2. 授权人承诺在授权期限内，不对授权行为进行撤销或变更，除非出现不可抗力等特殊情况。
3. 授权人保证授权人的亲属（姓名）在办理病历复印过程中，遵守相关法律法规，不损害他人合法权益。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和授权人的亲属（姓名）各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如需办理相关手续，请携带本授权书及相关证件到贵院办理。
3. 如本授权书有任何未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充。
特此授权。
授权人：（患者姓名）身份证号：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）授权日期：年月日授权人的亲属（姓名）：身份证号：（亲属身份证号码）联系电话：（亲属联系电话）特此证明。
（医院盖章）年月日。
病历复印授权委托书
病历复印授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因急需复印病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX），全权代表我办理病历复印相关事宜。
一、授权范围1. 授权代理人可在我本人无法亲自到场的情况下，代为办理病历复印手续。
2. 授权代理人可代表我本人领取病历复印资料，并有权对复印资料进行查阅、复制、拍照或录像。
3. 授权代理人可就病历复印事宜与贵医院进行沟通、协商，并签署相关文件。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权条件1. 授权代理人应具备完全民事行为能力。
2. 授权代理人应为本人的亲属，包括但不限于父母、配偶、子女、兄弟姐妹等。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权代理人的行为符合我国法律法规及相关规定。
2. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的费用承担相应责任。
3. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的纠纷承担相应责任。
五、授权人信息授权人姓名：XXX授权人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX六、授权代理人信息授权代理人姓名：XXX授权代理人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX特此授权！授权人签名：________________授权日期：________________注：本授权委托书一式两份，授权人和授权代理人各执一份。
根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本人已充分了解授权委托书的法律效力，特此声明。
声明人签名：________________声明日期：________________。
复印病历授权委托书样本
尊敬的病历复印授权委托书尊敬的受托人：本人因需要复印病历资料，特此授权您代为办理相关事宜。
现将有关事项明确如下：一、授权范围1. 授权您代为办理我的病历复印手续，包括但不限于提交申请、提供相关证明材料、领取病历复印件等。
2. 授权您在办理病历复印过程中，代表我与其他医疗机构、医务人员、相关部门进行沟通、协调。
3. 授权您在需要时，代表我签署相关文件，办理病历复印的相关手续。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权事项1. 请您代为办理我在贵院的病历复印手续，包括病历首页、诊断证明、检查报告、治疗记录等与我病情相关的病历资料。
2. 请您在办理病历复印过程中，确保病历资料的真实性、完整性和保密性。
3. 请您在病历复印完成后，将复印件及时寄送至我指定的地址。
四、受托人义务1. 请您在办理病历复印过程中，严格遵守国家法律法规，确保病历资料的安全、合规。
2. 请您妥善保管我的个人信息，不得泄露、买卖、篡改或用于其他非法用途。
3. 请您在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事与病历复印无关的事宜。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
3. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，适用中华人民共和国法律法规，并由签署地人民法院管辖。
授权人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：（注：以上为病历复印授权委托书样本，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请仔细阅读并确认授权范围、授权期限、授权事项等内容。
如有需要，请咨询相关专业人士。
）。
复印病例授权委托书范文
尊敬的医疗机构：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，因需要复印我的病例资料，特此授权委托我的亲友/律师/代理人某某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx）代为复印我的病例资料。
一、授权范围1. 授权某某某代为复印我于贵医疗机构的病例资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录、医嘱单等。
2. 授权某某某代为办理与病例资料复印相关的一切事宜，包括但不限于与贵医疗机构的工作人员沟通、提供必要的身份证明和授权书、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书有效期自签发之日起至某某某完成病例资料复印之事宜止。
三、授权人信息授权人姓名：某某某性别：男/女出生日期：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxx四、被授权人信息被授权人姓名：某某某性别：男/女与授权人关系：亲友/律师/代理人身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx五、其他事项1. 授权人保证所提供的信息真实有效，并承担因信息不实所产生的法律责任。
2. 授权人同意贵医疗机构在遵守相关法律法规的前提下，按照正常的医疗档案管理流程，提供病例资料。
3. 授权人同意贵医疗机构在提供病例资料时，对涉及个人隐私的内容进行必要的遮挡。
4. 本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
特此说明，以兹证明。
授权人签名：________________签订日期：________________注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权书之前，请务必仔细阅读全文，确保理解并同意其中的条款。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病历的授权委托书
复印病历的授权委托书兹委托人（以下简称“委托人”）因个人原因，需委托受托人（以下简称“受托人”）代为复印病历资料。
为明确双方的权利和义务，特制定本授权委托书。
一、委托事项委托人委托受托人代为复印以下病历资料：1. 门诊病历；2. 住院病历；3. 检查报告；4. 手术记录；5. 其他相关医疗文件。
二、授权范围1. 受托人有权在委托人指定的医院或医疗机构内复印病历资料；2. 受托人有权在委托人授权的范围内，向医院或医疗机构提出复印病历的请求；3. 受托人有权在委托人授权的范围内，与医院或医疗机构协商复印病历的具体事宜。
三、授权期限本授权委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历资料复印完毕之日止。
四、委托人的权利与义务1. 委托人有权随时了解复印病历的进度；2. 委托人有权要求受托人提供复印病历的详细情况；3. 委托人有义务提供复印病历所需的个人身份信息及医疗信息；4. 委托人有义务承担复印病历过程中产生的相关费用。
五、受托人的权利与义务1. 受托人有权在委托人授权的范围内，执行复印病历的任务；2. 受托人有义务按照委托人的要求，及时完成复印病历的工作；3. 受托人有义务保护委托人的个人隐私和医疗信息安全；4. 受托人有义务在复印病历过程中，遵守医院或医疗机构的相关规定。
六、违约责任1. 如委托人未按时提供复印病历所需的信息，导致复印工作延误，委托人应承担相应责任；2. 如受托人未按照委托人的要求执行复印病历任务，或泄露委托人信息，受托人应承担相应责任。
七、其他约定1. 本授权委托书未尽事宜，由双方协商解决；2. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字）：_____________________身份证号码：_________________________受托人（签字）：_____________________身份证号码：_________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体授权委托书应根据实际情况制定，并建议在法律专业人士的指导下完成。
打印病历授权书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）
受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）
鉴于委托人因特殊情况，无法亲自到医疗机构打印病历，现委托受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特订立如下授权书：
一、授权事项
1. 受托人受委托人委托，有权代表委托人到医疗机构打印委托人住院期间的病历资料。
2. 受托人有权在医疗机构查看、复印委托人住院期间的病历资料。
3. 受托人有权代委托人与医疗机构就打印病历事宜进行协商、沟通。
二、授权范围
1. 受托人代表委托人打印的病历资料，其法律效力等同于委托人本人打印的病历资料。
2. 受托人在授权范围内办理打印病历事宜，所产生的法律责任由委托人承担。
三、授权期限
本授权书自签署之日起生效，有效期为（授权期限）年。
在授权期限内，委托人有权随时撤销本授权书。
四、撤销授权
1. 委托人撤销本授权书，应书面通知受托人，并告知医疗机构。
2. 受托人收到委托人撤销授权的通知后，应立即停止办理打印病历事宜。
五、保密条款
1. 受托人应严格遵守保密原则，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露委托人病历资料。
2. 受托人如违反保密条款，应对委托人承担相应的法律责任。
六、其他
1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签名：日期：受托人签名：日期：备注：本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
病历复印授权委托书
病历复印授权委托书
委托人姓名：性别：
有效身份证件号码：联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件号码：联系电话：
委托人于年月日在医院住院治疗（或分娩），现因（复印原因）需复印住院病历资料，特授权委托
（受委托人姓名）办理住院病历复印。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日
备注：按照医疗文书规范要求必须用A4打印纸书写或打印，同时在委托人和被委托人处签字按手印。
否则不予办理！。
病历复印委托书
病历复印委托书病历复印委托书一、委托人信息委托人姓名：[委托人姓名]委托人性别：[委托人性别]委托人年龄：[委托人年龄]委托人[委托人]二、委托事项我（[委托人姓名]）特此授权并委托[受托人姓名]进行病历复印，具体事项如下：1. 复印原因：[复印原因]2. 复印范围：[复印范围]3. 复印时间：[复印时间]4. 复印地点：[复印地点]5. 复印费用承担方式：[费用承担方式]6. 复印品质要求：[复印品质要求]三、法律责任及保密条款1. 受托人在复印期间需要严格遵守相关法律法规，履行保密义务，确保病历信息不被泄露。
2. 受托人在复印过程中应妥善保管病历，防止遗失、损毁或盗用，并及时归还委托人。
3. 委托人对因受托人过失或失职导致的病历泄露、遗失、损毁等情况，有权要求受托人承担相应的赔偿责任。
4. 受托人不得将复印后的病历用于其他非委托事项，不得向任何第三方提供未经授权的病历信息。
5. 受托人须严格遵守委托人的指示，不得将复印病历用于任何违法、违规活动。
四、其他事项1. 涉及到的费用由委托人承担，包括但不限于复印费、快递费等。
委托人应按时支付相应费用。
2. 如有复印病历所需的其他相关文件，委托人应提供相关材料。
3. 如有发现复印病历需要追加范围或时间等调整事项，委托人应提前与受托人协商确定。
五、双方确认该病历复印委托书属于合法、自愿的行为，旨在保障病历信息的安全和委托人的权益。
请双方严格履行本委托书约定的各项义务，落实信息保密和责任管理措施，确保顺利完成病历复印工作。
注：本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。