呼吸困难的急诊临床思维与处理

呼吸困难的急诊处理
人工气道的建立
喉罩
喉罩是一种新型声门上通气道，将喉罩 插入咽喉部，气囊充气后能在喉周围形成一 个密封圈，既可让患者自主呼吸，又能连接 呼吸机或简易呼吸器施行正压通气，是一种 介于气管插管与面罩之间的通气工具，对操 作者能力要求不高。 ■ 喉罩易刺激呕吐反射，不易用于清醒 或半清醒患者；对于喉头痉挛或水肿患者无 效，故此类患者禁用。
咽部气道
口咽通气管
鼻咽通气管
咽部气道常为中空圆管形式，主要用于保持呼吸道畅通， 便于吸出分泌物。口咽气道质地较硬，可防止昏迷患者舌后 坠造成气道堵塞；鼻咽气道质地较软，患者耐受性较好。因 为不能封闭气道，两者都不能连接呼吸机辅助通气。
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人工气道的建立
咽部气道
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口咽通气
鼻咽通气
呼吸困难的急诊处理
人工气道的建立
气管切开
各种原因引起呼吸道梗阻如 喉头水肿、呼吸困难及各种 原因引起呼吸衰竭或呼吸停 止、需行人工呼吸。 下呼吸道分泌物阻塞:昏迷 颅脑病变 多发性神经炎,呼 吸道烧伤 胸部外伤。
呼吸困难的急诊处理
氧疗
急性呼吸困难患者在给予氧疗前须检查其气道是 否开放、畅通。 当出现急性呼吸困难时，可先紧急给予经验性氧 疗，同时检查动脉血气以评价缺氧的程度以及酸 碱平衡状态。 急性情况下，氧疗的浓度是很关键的。与高浓度 吸氧可能造成的危害相比，氧供不足会导致更高 的死亡率。因此，在大多数紧急情况下，在未开 始针对性治疗前短时间给予60%～100%高浓度氧是 十分必要的。
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氧疗
急性呼吸困难推荐开始氧疗的浓度 病因 心跳呼吸骤停 低氧血症合并PaCO2<45mmHg 低氧血症合并PaCO2>45mmHg 吸氧浓度 100% 40% ～60% 24% ～28%
吸入气氧浓度=(21+4×吸氧流量L / 分）%
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氧疗
鼻导管
普通面罩
呼吸困难的急诊处理
呼吸困难的急诊处理
氧疗
高浓度氧疗对于COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰的患 者却是不恰当的，对其氧疗的浓度最好从低浓度
（24% ～28%）开始，根据血气逐渐上调。
即使合并Ⅱ型呼衰，严重缺氧时也应给予高浓度 氧疗以保证组织氧供；若出现二氧化碳潴留加重，
可考虑行正压通气治疗以提高分钟通气量，从而 提高氧分压，改善二氧化碳潴留。
呼吸困难的急诊临床 思维与处理
黄陂区人民医院急诊科 罗勇
呼吸困难是指患者自觉“气短” 或“呼吸费力”，有两方面的表 现：
主观：觉得吸入的空气或氧气不够。 客观：主要是体征，如呼吸运动用力、张口耸 肩，严重的有发绀、呼吸辅助肌肉的运动，可 伴有频率、节律的异常。呼吸变慢最危险，往 往提示病人处于终末状态。 急性呼吸困难属最常见的急症之一，约占内科急症 的10％--15％。
呼吸困难病因：呼吸系统疾病
肺部疾病：肺炎、肺水肿、哮喘、慢性阻塞性 肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼 吸窘迫综合征(ARDS)等。 呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水 肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞、出血（血 块）、呕吐物 胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量 胸腔积液等。 膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、 大量腹水、过度肥胖等。
呼吸的重要性
危重患者死亡的主要原因之一 危重患者抢救过程中最容易忽略的事 呼吸停止后造成不可逆转的后果 现代医学具备长期维持的能力 是突发死亡造成医疗纠纷的主要原因 最关键的是：呼吸是维持生命的、重要的、 基本的生理需要
怕与不怕在于会与不会
呼吸停了不可怕 处理得当，什么事也没有（全麻病人） 呼吸停了没发现、呼吸停了不会处理或处理 不当最可怕 可怕的现象：
特别有助于除外心功能不全。
其他：血、尿常规与血生化对于提示炎症、尿毒症、 糖尿病甚或酮症等有一定的价值。脑CT或MRI可检出 或除外中枢神经系统血管或占位病变。
呼吸困难的急诊处理
呼吸困难的急诊处理
首先保持呼吸道通畅 人工辅助呼吸改善缺氧和二氧化碳潴留 针对呼吸困难的不同病因进行治疗 控制感染、纠正酸碱及水电解质平衡 考虑长期维持问题
畅通呼吸道
呼吸困难的急诊处理
去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道 阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。 如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可 一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出， 或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。
呼吸困难的急诊处理
畅通呼吸道
手法开放气道：仰头举颏法 托颌法(外伤时)
必要的辅助检查
X-ray：胸部X线有助于发现各种心肺及胸腔疾患，可 以准确、可靠地诊断气胸。此外可对肺淤血或肺水肿 作出客观评估，但因其时间上的滞后难以实时反映。 螺旋CT检查对于急诊呼吸困难的病因尤其是肺源性因 素包括肺栓塞的诊断有很高的检出率。
必要的辅助检查
心脏超声：多普勒超声心动图可对心脏结构与 功能进行全面评价，进而对于鉴别心源性呼吸 困难有决定性意义。但由于技术条件与人员因 素等限制，难以在床旁及时检查。
呼吸困难病因：循环系统疾病
心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉 硬化性心脏病、心肌病、心包积液（血） 等。 失血、休克、血栓、循环衰竭等。 各种心律失常、心泵血功能障碍。
肺和心脏是最好的邻居 城池失火，殃及池鱼。 各种原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血 管栓塞等都可以造成病人呼吸困难。
呼吸困难的急诊处理
呼吸支持
有创正压机械通气
出现下述情况应实施有创机械通气： 经积极治疗后病情仍然恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，呼吸频率 >35次/分或<6-8次/分，或呼吸 节律异常，或自主呼吸微弱或 消失。 血气分析提示严重通气和/或氧 合障碍； PaCO2进行性升高，PH动态下 降；
洗胃过程中呼吸停了，没发现 外伤患者检查过程中呼吸停了，没处理 用药后，呼吸停了没发现 窒息后呼吸不畅，不会处理 困难插管只顾插管，没有通气
急诊临床思维
急性呼吸困难的病因众多，仅从急诊临床 思维与临床处理的角度讲，一般可分为以 下五类：
循环系统疾病 呼吸系统疾病 中毒性疾病 神经精神性疾病 血液系统病
呼吸困难病因： 中毒性疾病
感染、代谢性疾病：感染性毒血症、酸中毒、 尿毒症 中毒性疾病：药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠 剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、 氯气、氨、光气、CO、二氧化硫等。 药物（中枢镇静类药物）副作用
呼吸困难病因：神经精神性疾病
神经系统疾病 脊髓灰质炎、重症肌无力、 格林巴 利综合征、脑血管意外、脑外伤 （脑疝）等。 精神因素：癔症
呼吸困难的急诊处理
病因与支持治疗
引起呼吸困难的病因众多，在保障有效 通气和充分氧合的基础上，针对不同病 因采取相应的治疗措施是解除呼吸困难 的根本方法，纠正酸碱平衡失调与电解 质紊乱，并加强对心脑肾等脏器的功能 支持是综合治疗中十分重要的环节。
谢 谢！
呼吸困难病因：血液系统疾病
血液系统疾病 重度贫血、白血病、输血反 应等。
呼吸过程不仅需要呼吸系统参与 还需要神经系统发出、传递指令，体液、 肌肉协调
最后通过循环系统（心脏、血管）、血 液把吸入的氧输送全身各组织器官
急诊临床思维
基本病史与临床特点如呼吸困难的类型、伴随 症征等对于初步判定急性呼吸困难的病因有益， 若结合患者的血压、心率（律）、紫绀等情况 对快速筛查出有致命危险的病症如气道梗阻、 重症支气管哮喘、张力性气胸、急性呼吸窘迫 综合征（ARDS）、肺栓塞、急性心衰等十分有 益。
仰头举颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于 下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。
呼吸困难的急诊处理
人工气道的建立
人工气道是将导管经口/鼻腔插入口咽/鼻咽部、 气管内，或气管切开所建立的气体通道，是保 证气道通畅的有效手段。
呼吸困难的急诊处理
人工气道的建立
氧疗
贮氧面罩
文丘里面罩
呼吸困难的急诊处理
呼吸支持——正压通气
简易呼吸器
呼吸困难的急诊处理
呼吸支持
无创正压机械通气
无需建立人工气道 对于慢阻肺急性加重、急性 心源性肺水肿，可作为一线 治疗办法。可降低这类患者 的气管插管率和病死率 对于支气管哮喘可能有效 对于ARDS支持证据有限 施行NIPPV基本条件较好的 意识状态、咳嗽能力、自主 呼吸能力血流动力学状况和 良好的适应能力。：
急诊临床思维
由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、异物或 肿瘤等引起的气道狭窄或梗阻，主要表现为吸气 性呼吸困难，严重时可见胸骨上窝、锁骨上窝、 肋间隙在吸气时明显下陷即“三凹征”； 反复发作性伴有哮鸣的呼气性呼吸困难是支气管 哮喘的特征，多与接触变应原、冷空气、物理或 化学性刺激、运动等有关；
急诊临床思维
气胸多表现为突发呼吸困难伴一侧胸痛，患侧胸廓 饱满，呼吸音减弱或消失； 大手术后、休克、创伤、严重感染者出现急性起病 的进行性呼吸窘迫，常规氧疗难以改善，要警惕 ARDS。
急诊临床思维
潮式呼吸和间停呼吸主要见于中枢神经病变及糖尿 病酮症酸中毒、急性中毒等； 癔症性呼吸困难的特点是呼吸浅表而频速，并常因 通气过度而出现肢体麻木、手足抽搐，多由于精神 或因素的影响诱发。 长期卧床或有下肢深静脉血栓病史者突发呼吸困难， 伴有胸痛或晕厥、发绀、右心功能不全和/或低血 压，要考虑肺栓塞；
■ 临床多功能监护的脉搏血氧饱和度（SpO2）虽能及时获得 动脉氧供的资料，但在休克和/或循环不良的状况下不能真实反映 SaO2水平，应以直接测动脉血气为准。
必要的辅助检查
心电图（ECG）：心电图虽不能对呼吸困难的心源性 或肺源性等原因提供直接的诊断证据，但对于检出心 肌缺血甚或心肌梗死、房颤等心律失常、以及心肌肥 厚等有重要意义。研究证明，收缩性心力衰竭的患者 几乎不可能有完全正常的心电图。心电图较为特征性 的改变SIQIIITIII（ SI加深，QIII出现及TIII 倒置）有 助于考虑肺栓塞的诊断。
必要的辅助检查
B型钠尿钛（BNP) ：美国急诊医师学会（ACEP)在 2007年“成年人急性心衰综合征的急诊评估和治疗的 临床策略”中建议，对伴有急性呼吸困难的AHF综合 征病人，在常规临床诊断基础上，测量BNP可以提高 诊断的精确性。
■应该注意：BNP的增高不等于都是心力衰竭，但BNP不高则
急诊临床思维
急性左心衰以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主 要症征，结合既往的基础心脏病史和/或充血性心 力衰竭史有助于诊断心源性呼吸困难，若咯出大量 粉红色泡沫痰伴两肺水泡音，几可明确急性肺水肿。
必要的辅助检查
动脉血气分析：对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值， 并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断呼吸困难病 情严重程度、指导治疗的必要检查之一。静息状态吸 空气时动脉血氧分压(PaO2)＜8.0KPa (60mmHg)和/或 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.7KPa(50mmHg)即为呼 吸衰竭。
呼吸困难的急诊处理
人工气道的建立
气管插管
是建立人工气道、进行人工通 气的最好方法。 便于清除呼吸道分泌物。 维持气道通畅，减少气道阻力， 保证有效的通气量。 为给氧、加压人工呼吸、气管 内给药提供条件。
呼吸困难的急诊处理
人工气道的建立
环甲膜穿刺置管
患者发生急性喉梗阻（如 过敏、颈部创伤、喉炎、 候部肿瘤）时，危及生命 但又无法有效建立人工气 道或其它紧急气道时，可 行环甲膜穿刺置管以解除 呼吸困难，抢救患者生命。