3 学生自主联系顶岗实习申请表

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自主联系实习单位申请表

酒泉职业中等专业学校
学生自找顶岗实习单位申请表
1、学生基本情况
姓名性别手机
照片班级生源地QQ
保险办理是否已办理人身意外伤害保险
是口否口
E-mail
家庭地址家庭电话
班主任联系电话
自找顶岗实
习单位理由
本人签名：年月日
学生家长
意见
家长已经知道孩子的情况，同意孩子的意见。

孩子在其实习期间，我们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规及企业相关规章制度。

要求其密切保持和班主任、学校的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务。

如因各种原因导致的安全事故，责任由家长和孩子自行承担，与学校无关。

家长签名：年月日
2、实习单位基本情况
单位名称单位性质所属行业注册资金经营范围邮编地址电话联系人手机
是否满足顶岗实习
任务要求
实习时间年月日至年月日
实习单位意见1、提供交通补贴是口否口金额：
2、提供住宿是口否口
3、提供工作餐是口否口
4、招聘该毕业生意向有口无口
单位盖章：年月日
3、学校相关部门审批意见
班主任意见
签字（盖章）：年月日
招生就业
办公室意见
签字（盖章）：年月日
教务处意见
签字（盖章）：年月日
学生科意见
签字（盖章）：年月日
学校意见
校长签字（盖章）：年月日。

自主联系实习单位申请表

自主联系实习单位申请表
酒泉职业中等专业学校
学生自找顶岗实习单位申请表
1、学生基本情况
姓名性别手机
照片班级生源地QQ
保险办理是否已办理人身意外伤害保险
是口否口
E-mail
家庭地址家庭电话
班主任联系电话
自找顶岗实
习单位理由
本人签名：年月日
学生家长
意见
家长已经知道孩子的情况，同意孩子的意见。

孩子在其实习期间，我们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规及企业相关规章制度。

要求其密切保持和班主任、学校的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务。

如因各种原因导致的安全事故，责任由家长和孩子自行承担，与学校无关。

家长签名：年月日
2、实习单位基本情况
单位名称单位性质所属行业注册资金经营范围邮编地址电话联系人手机
是否满足顶岗实习
任务要求
实习时间年月日至年月日
实习单位意见1、提供交通补贴是口否口金额：
2、提供住宿是口否口
3、提供工作餐是口否口
4、招聘该毕业生意向有口无口单位盖章：年月日
3、学校相关部门审批意见
班主任意见
签字（盖章）：年月日
招生就业
办公室意见
签字（盖章）：年月日
教务处意见
签字（盖章）：年月日
学生科意见
签字（盖章）：年月日
学校意见
校长签字（盖章）：年月日。

学生顶岗(自主)实习申请表

班主任意见
签字：年月日
实习单位意见
负责人：年月日
单位盖章：
招生就业办公室意见
负责人：年月日
实训科
意见
负责人：年月、保证实习期间遵守单位规章制度，遵守《学生守则》。
3、保证实习期间注意人身安全，实习期间的安全责任由家长及本人负责。
4、实习期间，如学校因教学工作需要返校，本人保证及时返校。
5、接受学校的学籍管理，按时交周报表及月考评表等相关资料。
6、家长保证在自主实习中对学生进行学习、工作、生活及安全管理。
申请人：家长：家长联系电话：
学生顶岗（自主）实习申请表
姓名
性别
学号
专业
实习时间
是否自主实习
联系地址
联系电话
实习单位名称
地址
联系人
电话
我是级专业班学生，我应聘于公司实习。实习期从年月日到年月日，经家长同意，特向学校申请从年月日离校前往该公司实习，并保证做到以下几点：
1、保证实习期间遵纪守法，维护学校和企业的形象。

学生自主顶岗实习申请表

自主顶岗实习申请表父母同意书我是学生的家长，同意到进行自主顶岗实习。

对于学生在自主顶岗实习期间出现的任何情况均由学生本人及家长负责，并配合好实习单位完成本次顶岗实习，同时配合好学校的其他相关工作，学生实习费用由学生个人承担，实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由本人和家长负责。

联系方式：家庭住址：家长签字：年月日单位接收函湖南铁道职业技术学院：同意湖南铁道职业技术学院系专业学生，于年月日至年月日，来我单位实习。

特此函达单位（盖章）年月日单位名称：单位地址：联系电话：学生电话：实习单位接收函新疆轻工职业技术学院：根据同学申请，经我单位研究，同意接受贵校2016级经济管理学院会计电算化专业（3）班同学来我单位实习，实习期为三个月（2016年9月6日--2016年12月31日）。

实习期间，工作安全（8小时内）由我单位负责承担，其个人人身安全由其个人负责承担（8小时外）。

特此函证！实习学生家长签字：实习学生签字：公司年月日学生自主实习家长同意书尊敬的院领导：兹有经济管理学院普高12会计电算化（1）班学生，自主实习前往实习，家长同意并保证安全，如发生问题后果自负。

班级：学号：学生姓名：联系方式：家长姓名：联系方式：家庭地址：固定电话：年月日个人自主实习申请书尊敬的院领导：本人是新疆轻工职业技术学院经济管理学院普12会计电算化专业的实习生，本人已经自行联系实习单位，且实习单位也提供了接受实习的相关证明，故申请在年月日至年月日，到单位实习。

单位地址：单位联系人：单位联系电话：本人联系电话：家长联系电话：请予批准。

本人将严格按照以下要求实习：1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。

2、实习期间，经常保持与实习老师联系每周汇报情况，若实习单位变动，在变动次日报告辅导员3、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的教学管理条例，逐一实现全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。

学生自主顶岗实习申请表

******学院学生自主顶岗实习申请表
系部：
姓名
性别
年龄
学号
专业
班级
实习单位
联系人及电话
家庭住址及电话（固定）
个人联系
电话
申请理由：
申请人：年月日
家长意见：
签名：年月日
辅导员意见：
签名：年月日
系部意见：
签名(公章)：年月日
顶岗实习安全协议：
为加强实践能力训练，增强就业竞争力，我自愿参加自主顶岗实习，特立本协议。
1、自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2、随时与辅导员老师、家长及指导老师保持联系，经常登陆学校的教务、就业等相关网站以便及时获取各种管理、服务信息。及时按要求办理学校布置的有关工作事宜，必要时及时回校办理。
3、按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习周记、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4、顶岗实习期间的人身及财产全由个人负责。
本协议一式二份，学校一份，学生一份。
甲方：福建林业职业技术学院
乙方：学生签字：

学生自主联系顶岗实习表

指导教师签字
校内
指导
教师
考核
意见
年月日
实习成绩
（等级）
校内
指导教师签字
成绩总评
（等级）
教研室主任（专业负责人）审核
注：学生顶岗实习成绩按实习单位指导教师占70%，校内指导教师占30%计入总成绩，总成绩由学生所在的专业教研室汇总，在实习中如有多次考核，最终成绩取平均值。
附件二
学生自主联系顶岗实习申请表
学
生Hale Waihona Puke 情况姓名
性别
学号
二级学院
专业
班级
家庭住址
联系电话
实习意向
实
习
单
位
情
况
单位名称
单位性质
所属行业
经营范围
地址
邮编
联系人
电话
传真
E-Mail
实习内容
实习岗位
实习时间
年月日至年月日
实习单位意见
（是否同意接受）
单位盖章
年月日
家长意见
签字：年月日
校内指导
教师意见
签字：年月日
院系意见
签字：年月日
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用，由二级学院留存。
附件六
学生顶岗实习考核表
姓名
学号
班级
实习单位
所在岗位
实习单位
指导教师
职务
职称
联系
电话
实习时间
年月日至年月日
实习
单位
指导
教师
考核
意见
年月日
实习成绩
（等级）
实习单位（盖章）

自主联系顶岗实习单位申请表-1

自主联系顶岗实习单位申请表
姓名
性别
班级
个人
申请
实习
时间
________年_______月_______日至_______年_______月_______日
申请
理由
承
诺
顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行昆明工业职业技术学院学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作，在此期间，因个人原因造成事故，一切后果自负。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
签名：年月日
实习单
位及联
系方式
名称
地址
联系人
电话
实习单
位意见
（公章）年月日
在外住宿地址
及联系方式
地址
电话
系部
意见
签名：（公章）年月日
教务处
意见
签名：（公章）年月日
学校分管
领导审批
签名：（公章）年月日
说明：此表由各系存档备查。

2022年自主联系顶岗实习申请表

2.在此期间，假设发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
3.伪造家长签字所造成的一切后果由学生自负。
家长：学生：
年月日
实习单位信息
名称
地址
姓名电话
实习单位
意见
〔公章〕
年月日
在外联系方法
住宿
地址
电话
教研室
意见
学院
意见
〔公章〕
书记〔签名〕院长〔签名〕年月日
说明：此由教研室存档备查。
自主联系顶岗实习申请表
姓名
性别
班级
个人申请
实习时间
________年_______月_______日至 _______年_______月_______日
申请理由
承诺
1.毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习方案的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行陕西能源职业学院学生行为标准，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

学生自主联系顶岗实习(毕业设计)单位申请审批表

学生自主联系顶岗实习（毕业设计）单位申请审批表
姓名
性别
班级
个人
申请
实习
时间
年月日至年月日共周
实习岗位
内容
承
诺
1、在不影响学业的情况下进行实习活动，定期与学校保持联系，如或遇紧急情况及时返校。
2、在校外实习期间遵纪守法，并对自己的公共行为和人身安全负责。
签名：年月日
实习
单位
及
指导
教师
名称
地址
指导教师
职称或职务
电话
实习单位
意见
（公章）年月日
外住宿地址
及联系方式
地址
电话
学生
父母
意见
（请学生家长如实填写意见）
学生家长联系电话签名：年月日
系
部
意
见
指导
教师
意见
签名：年月日
专业主任意见
签名：年月日
系主任意见签名：年月日 Nhomakorabea备注

学生自主联系顶岗实习申请表【模板】

学生自主联系顶岗实习申请表学生顶岗实习任务书顶岗实习校内指导教师指导记录注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。

顶岗实习委托书（单位）：按照学院教学计划的安排，我院毕业班学生自年月日进入顶岗实习阶段。

我院同学申请到贵单位进行顶岗实习。

为了确保学生通过顶岗实习达到能力与素质的培养要求，希望贵单位安排专业人员作为其指导教师，指导学生完成顶岗实习工作，并在实习结束后根据学生实习期间的表现、实习任务的完成情况及专业技能与职业素质的提高等方面写出鉴定评语。

我院将于年月日至月日进行毕业答辩。

参加顶岗实习的同学需按时返校参加毕业答辩，请予支持。

此致敬礼！连云港职业技术学院学院年月日顶岗实习单位回执连云港职业技术学院院：我单位已收悉贵校的《顶岗实习委托书》，我们将按贵校的要求配合做好相关事宜，完成贵校学生的顶岗实习任务。

本次拟接收你院名学生顶岗实习，名单如下：单位（公章）：年月日实习单位指导教师聘书同志：为做好届毕业生顶岗实习工作，高质量地完成此次实习任务，我院特聘请你担任专业同学的顶岗实习现场指导教师，聘期。

此聘连云港职业技术学院院年月日连云港职业技术学院学生毕业顶岗实习协议书甲方（实习单位）：乙方（实习生姓名）：丙方（学生所在学校）：连云港职业技术学院为使学生更好地了解企业，了解实际生产，理论联系实际，完善知识结构，为以后的就业打下坚实的基础，也为企业的人才招聘提供便利。

经协商，并经过实习单位与学生“双向选择”，甲方同意乙方到甲方进行顶岗实习。

在实习期间各方权利和义务及相关事宜约定如下：实习时间：年月日至年月日一、甲方享有的权利和应履行的义务：1、给乙方安排工作时不得违反国家《劳动法》的有关规定；应对乙方进行必要的安全教育，讲明应牢记的安全注意事项；2、可根据需要在同一专业领域为学生安排不同的实习岗位，若由于乙方的原因不能胜任或不服从安排，甲方有权提前终止实习；3、结合实际情况，为乙方提供学习专业知识，从事专业实践的机会，并委派专业人员进行指导；4、负责乙方实习期间的日常管理，提供一定的生活保障，具体事宜，三方根据各自的实际协商商定；5、实习结束后，根据乙方的具体表现，为乙方提供一份客观的实习鉴定；6、招聘员工时，在同等条件下优先录用乙方。

学生自主联系实习申请表(自主实习)

学⽣⾃主联系实习申请表
姓名
出⽣⽇期性别照⽚⼆级学院
班级专业联系电话
班主任及电话⽗⺟电话
身份证号码个⼈申请实习时间年⽉⽇⾄年⽉⽇申请理由
承诺书和协议 1.在实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄
虚作假。

严格执⾏云南⽂化艺术职业学院学⽣⾏为规范和各项实习管理规定，遵守学校的校纪校规和实习单位的规章制度，保证做到努⼒学习、踏实⼯作。

如遇学业需要或其他紧急情况及时与所在⼆级学院联系。

2.在此期间，若发⽣任何违法乱纪⾏为或因个⼈的原因造成的事故，⼀切后果⾃负。

家⻓签名：学⽣签名：年⽉⽇实习单位及联系⽅式
单位名称
联系⼈单位地址电话实习单位意⻅（公章）年⽉⽇在外住宿地址及联系⽅式详细地址联系电话
⼆级学院意⻅盖章
年⽉⽇教务处意⻅盖章年⽉⽇学校意⻅盖章年⽉⽇
备注。

学生自联顶岗实习单位申请表

学生自联顶岗实习单位申请表姓名性别班级学号家庭地址联系电话
实习单位实习地址
实习单位联系人实习单位
联系电话
实习时间年月——年月自联单位实习申请书
申请人（签字）：年月日
家长意见（是否同意该生自已联系单位实习）：
家长（签字）：年月日
家长联系电话：
实习单位意见（是否同意接收该生实习，并为该生方交纳工伤保险）：
年月日（盖章）
辅导员
意见
（签字）年月日学生所在系
意见
年月日（盖章）
备注：1、此表一式三份，学生所在系、辅导员、学生家长各执一份。

2、申请自联实习单位学生必须提供父母户口复印件、身份证复印件、家庭详细地址和联系方式（电话），并确保电话在顶岗实习期间内正常通信。

学生自主顶岗实习申请表

络等方式向实习指导教师报告有关信息。
4. 自主顶岗实习时间和自联顶岗实习单位一经确认，不自行变更，不会擅自离开实习单位从事任何与实
习无关的活动。
5. 对自己在实习期间的行为和安全负责。如在实习过程中，出现严重违纪行为以及人身和财产安全事故，
由本人负责。
6. 上述各项未执行任意一项，按顶岗实习成绩不合格处理。
学生自主顶岗实习申请表
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
性别
学院
班级
学号
联系电话1
联系电话2
家长姓名
联系电话1
联系电话2
学生自主顶岗实习申请
我自愿申请从年月日到年月日到
单位进行自主顶岗实习，已征得家长同意。我
已认真学习学校关于顶岗实习的相关管理规定，并承诺做到以下几点：
1. 实习期间，严格要求自己，自觉遵守学校和实习单位有关实习的各项规章制度，认真完成实习任务，按
时上交各种表格资料。
2. 实习期间主动与学院实习指导教师联系，确保电话在顶岗实习期间正常通讯。进入实习单位后，在24
小时内将通讯地址和住宿地址报告所在学院顶岗实习工作组。如通信地址和联系电话发生变化，亦需在24小
时内报告。收到所在学院顶岗实习工作组信息或电话呼叫时，将及时回应。
3. 按照实习内容和进度安排，认真开展实习工作，如实填写《顶岗实习手册》，每周以电话、短信或网
申请人：年月日
学生家长意见
签名：年月日
习任务，按

自主联系顶岗实习申请表（学生用）

份证及同意书、单位邀请函或回执等）请指导教师保管。

2、自主实习期间，如有补考、重修、就业等事宜，请学生自行与相关部门联系。

（单位）：按照学院教学计划的安排，我院同学从年月日到年月日进入顶岗实习阶段，申请到贵单位进行顶岗实习。

为了确保学生通过顶岗实习达到能力与素质的培养要求，希望贵单位安排专业人员作为其指导教师，指导学生完成顶岗实习工作，并在实习结束后根据学生实习期间的表现、实习任务的完成情况及专业技能与职业素质的提高等方面给出实习鉴定。

西南石油大学应用技术学院年月日自主联系顶岗实习单位接收函西南石油大学应用技术学院：我单位已收悉贵校的《顶岗实习委托书》，我们将按贵校的要求配合做好相关事宜，完成贵校学生的顶岗实习任务。

本次拟接收名学生顶岗实习，名单如下：单位（公章）：年月日注：本表交校内指导教师妥善保管。

自主联系顶岗实习学生承诺书（学生用）为了保证本次实习能够安全顺利地完成，我本人保证做到以下几点：1、在实习期间遵纪守法，严格遵守学院和实习单位的规章制度和劳动纪律，特别要遵守实习单位的安全操作规程和保密制度，勤学苦练，努力提高自己实习操作技能。

2、遵守地方法规和规章，遵守社会公德，讲文明、礼貌，维护学校声誉。

3、注意饮食卫生和交通安全，妥善保管好自己的钱、财、物。

4、按照学院要求保证参加实习，不在实习期间私自离走。

因故确实不能参加实习时做到事需向校内指导老师、企业指导人员报告请假，获准后方可行动。

5、学生乘坐交通工具时，学生必须严格遵守国家交通安全规则和相关单位的要求。

6、学生实习应当按照实习单位的规定和要求按时作息，严格遵守实习单位对实习人员提出的安全、纪律和保密等方面的有关规定，执行操作规程，确保人身和财产安全。

7、实习期间学生应注意自己的人身安全，在实习时间，不酗酒赌博、不打架斗殴、不到江河湖泊等水域游泳、嬉戏，不参与社会非法组织，不参与和围观非法集会、游行等，不做其它违法乱纪、扰乱社会秩序、损害他人和社会利益的事情。