循证医学与Meta分析

尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的命

题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。

普朗克(德国物理学家,1858—1947)

第二十章循证医学与Meta分析

随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。

第一节循证医学简介

一、循证医学的提出及涵义

半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematic review，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。

那么什么是循证医学呢？循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。

循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。这三部分内容的有机结合可以取得对病人诊治的最佳效果。

二、循证医学的一些特点

循证医学是在临床实践中医生对病人的诊治决策，建立在最新、最佳的研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础上。循证医学强调研究证据，但其不是片面强调研究证据，还需医生的丰富实践经验和病人的主动参与。循证医学中所要求的证据是“最佳研究证据”，包括关于诊断、治疗、预后、预防和康复护理等方面的高质量临床研究数据和结论。

循证医学的研究证据可扩展到多种研究方法所提供的研究结论，但人们最为关注的是由随机对照试验研究所供的研究证据。循证医学对临床试验中随机对照研究的研究证据评价的要求是：在明确研究对象的纳入条件和排除条件的前提下，有足够大的样本，随机化分组，并有研究条件齐同的对照，实施中遵循盲法原则。循证医学的研究方法往往是多中心大规模的、前瞻性的并随机双盲的研究，而非传统的对药物疗效评价的方法，循证医学的研究方法需对病人进行长时间的随访观察，一般多为跨国、数十甚至上百家医疗中心参加的研究，因此可以认为所得到的研究结论更可靠。

临床医师的经验证据与循证医学的证据不完全相同,循证医学证据在取舍标准、方法及证据的社会含义方面有较大的变化。随机对照临床试验(RCT)既是一种临床研究最佳方法，也是评判一个临床研究的金标准。最佳证据的来源，包括收集高质量的临床研究成果，对现代基础医学研究成就、专著和专辑等资料进行严格评价后获得。

同时，循证医学的基础学科----临床流行病学强调以人群整体作为研究对象，而不是以单个的人，更不是动物。因此循证医学认为从临床试验中获取证据较动物实验具有更重要的意义。循证医学十分重视治疗措施对于患者的生活质量、功能状态、病死率和卫生经济学指标的评价。它尤其强调证据的可靠性，即证据必然来源于设计严谨、方法科学、结论可靠的临床研究报告。从随机对照临床试验（RCT）中所获取的证据，被认为真实性和可靠性是最强的。而对多个随机对照试验进行系统评价和Meta-分析的综合结论比单个的随机对照试验具有更强的说服力。

三、循证医学与Meta分析

开展循证医学的一条途径是对临床研究资料进行二次分析评价，即撰写系统评价，为循证医学实践者提供最佳研究证据。在分析评价中，一种称做Meta分析（也称荟萃分析）的方法可将若干个单中心随机对照试验的数据结果进行综合分析。

在循证医学中临床研究证据的论证强度分级，按其质量和可靠程度可分为五级，其可靠性依次降低。

一级：按照特定病种的特定疗法，收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后所作的系统评价/Meta分析。

二级：单个样本量足够的RCT结果。

三级：设有对照组但未用随机方法分组。

四级：无对照的病例观察。

五级：专家意见。

循证医学中，提供最佳研究证据的方法是撰写系统评价。什么是系统评价呢？系统评价是循证医学的主要分析方法之一，它是用系统、明确的方法针对某一特定的临床问题的相关研究进行鉴定、选择和严格评价，从符合纳入的研究中提取并分析资料，得出综合性的研究结论。在系统评价中如果采用统计学的方法对资料进行定量的综合即为Meta分析，当资料不适合作定量合并时，也可对资料进行定性的综合，即不用Meta分析的方法，称为定性的系统评价。因此系统评价有定量和定性之分，可见系统评价与Meta分析不完全等同，Meta 分析强调对同一问题的研究结果进行定量的合并分析，但它可以是系统的，也可以是不系统

的。在进行综述时，全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床科研结果与数据，筛选出符合质量标准者，进行Meta分析(一种定量合成的方法)，以得出综合可靠的结论称之为定量的系统评价。

那么什么是Cochrane系统评价呢？Cochrane系统评价是系统地对医疗保健干预措施的获益和危险的可靠证据进行更新的概括，Cochrane系统评价旨在帮助人们在实际工作中进行决策。其制作是通过Cochrane协作网提供的Review Manager(RevMan)软件进行的，在该软件的手册中有一套固定的格式可供系统评价者使用。Cochrane系统评价完成后在Cochrane图书馆上发表。

医学实践中当某种疗法的多个临床试验显示疗效不一致时，或当单个的样本量都偏小不能显示出统计学差异时，或当大规模的临床试验花费太大不可能开展及临床中计划开展新的临床试验时，可开展系统评价的研究。以往的实践证明随机对照试验及Meta分析的许多研究结果，对改进临床实践及指导临床研究课题的方向，具有重要的临床指导意义。

目前循证医学的系统评价发展迅速，已日趋广泛地应用于各种临床科研。系统评价的制作成功使人们更确切地了解各种临床诊疗方法的应用场合及应用效果，帮助医生决定在不同的病人群体、不同的应用背景下如何选择最佳治疗方案。循征医学的内容十分丰富，目前研究的领域涵盖着病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等方方面面的研究评价。

第二节Meta分析

一、Meta分析的含义

Meta分析方法是近年来发展起来的一种分析方法，1976年由Glass命名，最初主要用于心理治疗的评价。上世纪80年代后不断完善，现已广泛用于临床研究。Meta分析的定义为对具有相同目的相互独立的多个研究结果进行定量综合分析，被称之为“分析的分析”。它是一种对研究结果进行齐性检验并对其合并的一种统计方法。

1991年，Fleiss和Gross对其的定义如下：“Meta分析是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。”这一定义不仅明确了Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究结果，而且明确指出Meta分析与其它统计方法一样，对资料也有一定要求，而不是不论什么研究的结果均能进行Meta分析。

二、发展概况

19世纪30年代，人们研究开发了一些统计学技术来用于不同研究资料的合并，如Tippett 于1931年、Fisher于1932年及Cochran于1937年等均提出合并资料的方法，然而过了相当长的时间后，Meta分析才被引用于医学领域研究对干预效果的评价，其中有些例子见于1966年和1977年。Meta分析由Glass1976年首次提出，Thomas C Chalmers 在1982年对该方法产生了疑虑，而正是Thomas C Chalmers和他的小组提出累积性Meta分析的概念。累积性Meta 分析只需将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预的随机临床试验Meta分析结果中。这也是Cochrane协作网蕴藏的基本理念之一。以此，用户和医疗卫生提供者能够以最新的干预效果对评价不断地进行更新。