住院医师规范化培训申请表.docx
贵州省中医住院医师规范化培训报名表
医院
名称
医院级别
职务
证明人
证明人
现任何职
证明人
联系电话
参加中医住院医师培训最大的几点愿望
参加中医住院医师培训最大的几点顾虑
履历（包括中学以上学历）
年月日至年月日
何学校(单位)
何种学历(职业、职务)
单位意见
（盖章）
备注
填表说明：工作（实习）经历中已工作者，二者均要填写，尚未参加工作者，需将所实习的科室如实填写。无工作单位人员其单位意见由档案所在部门负责填写。
贵州省中医住院医师规范化培训报名表
姓名
出生日期
贴
一
寸
彩
照
性别
籍贯
民族
健康状况
政治面貌
婚姻状况
既往病史
外语水平
学历
毕业学校
学位
有无医师执业证书
所学专业
毕业时间
身份证号是否应Biblioteka 生培训基地志愿第一：第二：
工作单位：
家庭住址：家庭电话：邮编：
本人联系方式
手机
通讯地址
其它方式
工作（实习）经历
临床工作（实习）起止时间
医院住院医师规范化培训报名表
Q Q
通讯地址
个人志愿
（按照招生简章内容填写）
志愿一
专业代码
专业名称
是否服从Байду номын сангаас剂
□是
□否
志愿二
专业代码
专业名称
个人履历（从高中写起）
起止时间
学校院系
专业
学位类型
导师
工作经历
□有 □无
工作单位
工作任职
在校期间发表文章情况
在校期间所获奖励
个人特长及爱好
住院医师规范化培训办公室意见
（签章）
年 月 日
医院住院医师规范化培训报名表
姓 名
性 别
□男 □女
民 族
个人
照片
出生年月
年 月
生 源 地
政治面貌
婚 否
□是 □否
户口性质
□城镇 □农村
户 口
所 在 地
身 份 证
号 码
宗教信仰
最高学历
学位类型
□学术 □专业
毕业时间
CET级别
CET成绩
其他外语情况
是否取得医师资格
□是 □否
是否已经
注 册
□是 □否
证书编号
黑龙江省2020年住院医师规范化培训报名表【模板】
附件1： **大学附属第一医院住院医师规范化培训申报表附件2：黑龙江省2020年住院医师规范化培训报名表培训基地（单位盖章）：填报时间：年月日填表人（签字）：联系电话（手机）：附件3：2020年黑龙江省西医类别住院医师规范化培训招收考试工作方案一、考试组织在省卫生健康委领导下，西医类别住院医师规范化培训招收考试工作由省医学教育考试中心负责统一组织，按照疫情防控要求，为避免人员聚集和流动，由13家国家级住院医师规范化培训基地（以下简称“培训基地”）具体负责实施。
考试包括理论综合考试（初试）和实践能力综合考试（复试）。
二、理论综合考试（初试）（一）考试形式考试采取网络人机对话形式。
题型为单项选择题（A1型70%；A2型30%），共100道题，满分100分，考试时间为60分钟。
（二）考试内容理论综合（一）（诊断学、实验诊断学、医学影像学、外科学总论，内科学、外科学中的常见病与多发病）。
理论综合（二）（口腔组织病理学、口腔解剖生理学、牙体牙髓病学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔颌面医学影像诊断学）。
报考住院医师规范化培训除口腔外其他专业考理论综（一）；报考住院医师规范化培训口腔各专业考理论综合（二）。
住院医师规范化培训招收考试内容依据普通高等教育本科临床医学专业、口腔医学专业临床教学与实习大纲，以“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材（临床医学专业为人民卫生出版社第8版，口腔医学专业为人民卫生出版社第6版）为参考。
（三）考试命题由省医学教育考试中心统一组织命题。
（四）考试安排考生通过中国医学教育题库网（【网址】）进行网络人机对话考试。
考前要求考生按照准考证说明统一参加考试系统测试。
系统测试时间为2020年7月15日9：00-9：30。
正式考试时间为2020年7月18日9：00-10:00。
（五）考务安排培训基地负责具体安排考场、组织考生测试考试系统、实施网络考试并进行网络监考（具体要求见哈医大附属一院官网【网址】，点击主页下方黄色背景的“医院公告”栏浏览最新信息）。
住院医师规范化培训基地申报表
住院医师规范化培训基地申报表医院名称（盖章）医院负责人职能部门负责人联系电话E-mail：申请日期国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。
2.培训基地申报专业目录详见表1。
3.申请表填写要求（1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。
（3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。
（6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（8）表格填写不够的均可另附页。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。
6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。
表1 申报专业目录表2-1 培训基地基本情况表表2-2 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表续表注：1.该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
2.培训总容量是指该专业一个培训周期（3年）内最大的培训承载能力。
表3-1 专业基地基本条件注：该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
表3-2 专业基地基本情况表表3-3 专业基地基本情况表表4-1 专业基地师资基本情况表1.指导医师情况表4-2 专业基地师资基本情况表表5 住院医师规范化培训专业基地自评报告（可另附页）表6 主管部门审查、认定与审核意见。
XX市中医住院医师规范化培训报名申请表【模板】
中医住院医师规范化培训报名申请表
姓 名
性 别
二寸彩照
出生年月
政治面貌
民 族
籍 贯
婚 否
外语水平
本科毕业院校
本科毕业时间
本科毕业证编码
本科学位证编码
硕士研究生毕业
院校
硕士研究生毕业
时间
硕士研究生毕业证编码
硕士研究生学位证编码
年份
著作名称
杂志
培训基地：XX市中医医院 存档处：XX市中医医院住院医师规范化培训办公室
博士研究生毕业
院校
博士研究生毕业
时间
博士研究生毕业证编码
博士研究生学位证编码
专业方向
专业类型（临床或科研）
资格证书编码
取得时间
执业证书编码
取得时间
现有职称
聘任时间
身份证号
执业证书注册专业
家庭住址
邮 编
手机号码
是否已参加过住院医师规范化培训
学习及工作经历（高中起点）
时 间
主要内容
论文科研著作
湖南2018中医住院医师规范化培训申请表
学习简历（高中毕业后起）
时间
所在学校
专业
学历
工作简历
时间
工作单位
职称
申请人签字：
选送单位初审意见：
负责人签字：
单位盖章
年月日
市州卫计委/省部直单位审核意见：
盖章
年月日
选送单位联系人：联系电话：
注：此表一式2份，两个志愿培训基地各报送1份。
湖南省2018年度中医住院医师规范化培训申请表
（2018）年度
姓名
性别
民族
照片
出生年月
身份证号码
最高学历
最高学位
学位类型
毕业院校
毕业时间
学位证书编号
（拟）从事专业
学员身份
□单位人
□社会人
拟培训专业（选填代码）：
3500（中医）、3600（中医全科）
工作单位
单位电话
个人电话
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ邮箱
是否为执业医师
执业医师证书号码
住院医师规范化培训报名表
家庭电话
个人履历（学习经历）
起止年月
单位（学校）名称
从事专业
获得学历（认证、奖励等）
备注
工作（实习）经历
临床工作起止时间
时间长度
医院名称
医院级别科室职来自/职务证明人证明人联系方式
备 注
本人承诺：所提供的报名信息及相关资料完全属实，如有弄虚作假，本人愿承担一切后果和责任！
报考学员签名：
日期： 年 月日
住院医师规范化培训报名表
姓名
出生年月
性别
贴照片处
籍贯
民族
政治面貌
婚姻状况
健康状况
身高
cm
体重
kg
报名专业基地
身份证号
最高学历
所学专业
最后毕业学校
毕业时间
年 月
所获学位
是否往届生
□是□否
是否单位委托
□是□否
委托单位
有无执业医师资格
□有 □无
执业医师资格证号
有何特长
英语水平
联系方式
手机
其他方式
注：本表字体大小可调整，但请将内容保持在一页纸上，不附加页面。
AA省肿瘤医院教育培训部 制表
医院住院医师规范化培训报名表
医院级别
科室
职务
证明人
证明人职务
联系电话
学习经历
学习起止时间
学校名称
曾任职务
获得奖励
备注
报名时，请同时附身份证复印件、学历学位证书复印件（或者学籍证明）等相关证明材料。电子版可发送至**
附件
医院住院医师规范化培训报名表
姓名
出生日期
政治面貌
性别
籍贯
婚姻状况
民族
健康状况
联系电话
有何特长
体重
身高
英语水平
学历
是否工作
所学专业
学位（科学、专业）Hale Waihona Puke 有无医师执照毕业学校
毕业时间
身份证号
是否应届生
培训专科志愿第一：第二：是否服从调剂：
家庭住址家庭电话邮编
本人联系方式
手机
工作经历
工作起止时间
甘肃省住院医师规范化培训报名表
甘肃省住院医师规范化培训报名表
姓 名 性 别 贴 二 寸 彩 照
年 龄 民 族 籍 贯 户口所在地 政治面貌 婚姻状况 最后毕业学校 毕业时间 最高学历
最高学位
所学专业
医师资格证号
医师执业证号
工作单位
身份证号 培训基地志愿 1、 2、 培训专业志愿 1、 2、
通讯地址
邮 编
联系方式
手 机
家庭联系电话
电子邮箱
其它联系方式
学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历）
年月日至年月日
学校或医院名称
专 业 任职情况
申 请 人 意 见
自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，培训基地及专业服从安排。
申请人签字：
年 月 日
派送
单位
意见
签名（盖章）
年 月 日
卫生行
政部门
审核意
见
签名（盖章）
年 月 日
基地
招录
单位
意见
签名（盖章）
年 月 日 注：社会学员在工作单位一栏填“待业”，单位意见栏可不填，但需卫生行政部门审核。
省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。
（本表一式两份）。
深圳临床住院医师规范化培训
第二阶段考核申表
姓名
性别
年龄
照片
所在单位
身份证号码
毕业院校
毕业时间
学位
□学士□硕士□博士
学位类型
□临床型□科研型
执业类别
□临床□口腔□公共卫生
□中医（中西医结合）
执业范围
培训学科
报考科目
□外语□技能
学科
联系电话
电子邮箱
培训单位
第一阶段培训单位
第二阶段培训单位
考生所在单位出具第一阶段培训合格意见（由医/科教科出具）
附件2深圳市临床住院医师规范化培训第二阶段考核申请表姓名性别年龄照片所在单位身份证号码毕业院校毕业时间学位学士侦士博士学位类型口临床型口科研型执业类别口临床口口腔口公共卫生中医中西医结合执业范围培训学科报考科目外语口技能学科联系电话电子邮箱培训单位a阶段培训单位第二阶段培训单位考生所在单位出具a阶段培训合格意见由医科教科出具签名
签名：（盖章）年月日
院住院医师培训考核小组意见
(院章)组长（签名）：年月日
备注
注：除英语外其它语种请注明
2016年西藏藏医住院医师规范化培训申请表
藏医住院医师规范化培训
申 请 表
姓 名： _______________ 所在单位：_______________ 申请时间：_______________
西藏⾃治区藏医药管理局
2016年10⽉ 申请⼈个⼈信息
姓 名 性 别 （2⼨免冠照⽚)
出⽣⽇期 政治⾯貌 民 族 ⾝份证号 学历/学位 专 业
毕业院校 毕业时间 有何特长 健康状况
联系电话（⼿机号)
电⼦邮箱
学习和⼯作经历
（从⾼中开始
填写)
所在单位意见
单位负责⼈： 单位签章 年 ⽉ ⽇地市卫⽣局审核
意见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇培训基地审核意
见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇⾃治区藏医药管
理局意见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇
备注：此申请表由申请⼈本⼈填写，并所在单位签署意见后上报地市卫⽣局（含电⼦版)，地市审核后报培训基地。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院住院医师规范化培训申请表
姓名性别出生日期年月日
身高体重民族学历学位英语水平毕业院校毕业时间健康状况血型既往病史一寸彩色近照
政治面貌婚姻状况家庭住址有何特长身份证号本人联系
方式
联系电话：
培训专业
是否应届
是□否□是否有
毕业生执业医师证电子邮箱：
□有执业范围 __________________ 否□
起始时间所在学校或单位学历/工作岗位
学习和工
作经历（从
高中开始
填写）
培训
医院第一:第二:
志愿
个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。
本人亲笔签名：填表日期：
培训对象所在工作单位意见：
（盖章）单位负责人（签字）：年月日。