住院医师规范化培训申请表.docx

医院住院医师规范化培训申请表

姓名性别出生日期年月日

身高体重民族学历学位英语水平毕业院校毕业时间健康状况血型既往病史一寸彩色近照

政治面貌婚姻状况家庭住址有何特长身份证号本人联系

方式

联系电话：

培训专业

是否应届

是□否□是否有

毕业生执业医师证电子邮箱：

□有执业范围 __________________ 否□

起始时间所在学校或单位学历/工作岗位

学习和工

作经历（从

高中开始

填写）

培训

医院第一:第二:

志愿

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。本人亲笔签名：填表日期：

培训对象所在工作单位意见：

（盖章）单位负责人（签字）：年月日