国外部分国家(地区)药学服务内容与收费方式概述

课程 3.国外部分国家（地区）药学服务内容及收费方式概述

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”。药事服务费的设立是体现药师劳动价值的必要手段，也是药学事业发展的必然结果。本文主要论述国外部分国家（地区）药学服务内容及收费方式，为药事服务费的顺利实施提供可借鉴经验。一、国外部分国家（地区）药学服务的主要内容

（一）美国的药学服务

1、调剂服务在美国，调剂服务是最核心的药学服务。美国大多数州的法规要求在调剂之前必须审方以保证药品使用合理性，其内容包括：检查药物-疾病，药物-年龄，药物-药物之间的矛师药业执认为是调剂处方的一部分，包括在调剂费中。

2、咨询服务

3、认知服务盾，比如重复治疗和药物间相互作用。在调剂时，药师有进一步的义务向患者提供使用说明，并提供新处方的建议，这些建议可以用多种方式表达。在一些州，在调剂新处方时要求药师提供面对面的咨询；在其他一些州，药师被要求提供口头或书面建议。这些服务被续继育教药师负责向患者提供关于药物的咨询，形式包括口头的药物信息，为新处方提供建议，提供药物信息书面资料等，印有药物信息的小册子作为药师咨询的一个补充手段，其使用也逐渐增多。药师在提供更多的关于药物的咨询，药房提供咨询服的比例1982 年是37%，1994 年是42%。在2000 年初的研究，2/3 的药房提供咨询或为新处方提供建议。提供书面资料的比例，1982 年是25%，1994 年是59%，2000 年初是79％。尽管药师提供咨询的比例在逐年升高，但是各州之间差异很大，这主要取决于各州法规的规定、药房的繁忙程度和有责任药师的年龄等，所以尽管药师的愿望是好的，咨询内容通常仅限于新的处方和如何服药、预防措施、潜在的不良反应等简短的信息。认知服务，也称作药物保健服务或药物治疗管理服务。认知服务的内容是关注潜在的或实际的与药品相关的问题。一般来说，包括以下几类：药物适应症问题（如不必要的药物治疗或需要额外治疗），药物的有效性（如最佳剂量或持续时间），药物安全性问题（如不良影响或药物的相互作用），患者耐受性（如过度或不足，技术或管理不善）。具体包括血压监测，糖尿病教育，体检，家庭护理咨询，安排患者预约，哮喘教育，预防免疫等一系列服务。在一些州，药师已可以为提供认知服务得到报销，如用药回顾，解决与药品有关的问题，药物案例管理等，但这些服务没有统一的标准，各地普及程度也不尽相同，表 1 是截止2002 年美国药房药师提供认知服务比率的情况。表1 美国社区药师提供认知服务比率情况独立药房药师(%) 56 19 16 9 血压监测糖尿病教育体检家庭护理咨询安排患者预约哮喘教育免[2] [1] 所有类型的社区药师(%) 调剂与患者或医生交流商业管理评估患者的需求并检测结果59 48 40 40 29 28 疫美国调剂费的出现是在20 世纪60 年代。在此之前药品报销作为医疗服务在Medicaid 之下并不是强制的，1967 年有31 个州包含不同形式的药品服务报销。自1982 师药业执(二)日本的药学服务[3] 年，亚利桑那医疗保健费用遏制系统（Arizona Health Care Cost-Containment System）以基于人均基础上的预付制健康计划、健康维护组织（health maintenance orgnizations）和其他实体的形式提供所有的医疗服务，其中提供药学服务是每一个预付制健康计划的职责。对于当时在各州实行的医疗救助项目中的药品报销，提出了对成本进行按率加成和增设调剂费进行报销的方法。当时的调剂费收费从0.35 美元至 2.00 美元不等。根据2007 年Grant Thornton National咨询公司对全美零售药房调剂处方成本的一份调查报告显示，美国由政府项目比如Medicaid支付的调剂费平均是4.5 美元。续继育教24 日本的药学服务，尤其是医院药学服务在过去的几十年间服务内容发生了巨大的变化，大致经历了四个阶段（详细情况见表2）。第一阶段为20 世纪60 年代以前，医院药学实践是以门诊患者为中心的药学服务，为门诊患者和住院患者进行调剂服务。药房的服务内容主要包括依据医生手写处方进行调剂、药房药品管理和制剂。此阶段医院药师的专业技能主要为调剂技术，即如何更快更准确地分装粉剂药品，最大问题就是药师很难辨认医生的手写处方。第二阶段为20 世纪70 年代，医学药学服务依旧以门诊患者为中心。日本于1972 年首次设立调剂费，服务内容除了上述内容外还包含了向医务工作者提供药物信息（Drug Information, DI），并开始开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）。此外，医院药学开始对研发中药物的临床实验进行管理，医院药学实践依然是以门诊患者为中心。第三阶段为20 世纪80 年代至90 年代，日本1974 年将门诊患者的“处方费”从10 点

上调至50 点，这项调整直接促进了日本80 年代至90 年代的“医药分业”，医院药学服务的内容也发生了巨大的扩展。医院药学实践从“以门诊患者”为中心转向“以住院患者”为中心，医院药学服务也从为门诊患者进行调剂转向为住院患者进行药学监护管理。1988 版的“医疗费用支付系统”首次设立“调剂技术费”（记为100 点），要求药师为患者提供药物信息，并在调剂工作中增加了对注射剂的调剂（计数瓶），并要求为住院患者开展药学监护服务。第四阶段为2000 年以后，医院药学服务的发展更加全面。注射剂调剂服务经过发展，内容扩展为注射剂联合使用，并于2000 年开始进行部分药物的无菌制备，其中包括血管内溶血药物和抗癌药物；1994 年起要求药师为住院患者提供综合的药学监护，包括药物信息服务、住院期间和出院前的药疗指导，通过用药记录为社区药师提供医疗信息；药师还需进行药物相关风险管理以预防医疗错误；并成为医疗团队的主要成员，相互协作。表2：日本医院药学服务发展历史-1960’s 门诊患者为中心1970’s 门诊患者为中心[4] 师药业执1、调剂服务2000’s住院患者为中心调剂调剂调剂调剂处方集药品管理处方集药品管理处方集药品管理处方集药品管理（主要在病房）(药（主要在药房）（主要在药房）（转向病房服务）学专家概念的提出) 药物信息（DI）：对药物信息（DI）：药物信息（DI）：对医务工作、TDM 和对对医务工作、TDM 和医务工作者和TDM 患者对患者临床实验：临床实验：研究中新临床实验：研究中研究中新药管理药管理新药管理调剂注射剂：注射剂调剂注射剂：合用和部分药物的无计数瓶菌制备药学监护：药学监护：药疗指药疗指导和综合药学导、综合药学服务和服务出院前的指导预防医疗错误：药物相关风险管理医疗团队的主要成员：参与到ICT, NST, PCT 等. 注：ICT：感染控制团队；NST：营养支持团队；PCT：临终关怀团队1980’s-1990’s 医药分业续继育教药师需谨慎审核医生关于与生活习惯相关疾病的处方。药师的调剂工作分为受理处方、收集药品、审查药品、交付药品四个部分。日本的调剂服务可以细化到以秒计算。对以下7 项内容依秩序进行时间记录：①开始受理处方时间；②开始收集药品时间；③收集药品结束时间；④开始审查药品时间；⑤审查药品结束时间；⑥开始交付药品时间；⑦交付药品结束时间。那么调剂时间为②与③间的时间加④与⑤间的时间，用药指导时间为⑥与⑦间的时间。以“调剂时间”作为应变量，分别以“计数调剂的给药天数”、“计数调剂的品种数”、“计量调剂的品种数”和“计量调剂的给药天数”作为自变量，进行线性回归分析。结果显示对于内服药，相比计数调剂，计量调剂（散剂）每增加 1 个品种约增加 3.4 倍的调剂时间，每增加 1 天给药天数约增加10 倍的调剂时间。得到回归公式为调剂时间（秒）=29.3+27.5×计数调剂的品种数+0.7×计数调剂的给药天数+94.4×散剂的品种数+7.1×散剂的给药天数。以调查处方的实际调剂费除以调剂时间乘以频度，计算出每秒调剂时间为0.7 点（每点为10 日元）。平均用药指导时间为125 秒，指导时间主要集中在30 秒至220 秒之间。用药指导时间较短的通常为处方内容没有变化的处方，用药指导时间较长的通常是需要向患者咨询提供解答的处方。2、药物信息服务[5] 日本的药物信息服务分为两部分，一部分为对医务工作者和患者提供有关药物的所有信息；另一部分为治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM），监测包括：洋地黄类, 抗癫痫药, 抗心律失常药, 抗精神分裂药,锂剂, 抗躁狂镇静剂,环孢霉素, 他克师药业执3、注射剂调剂与无菌注射剂制备服务付附加费用。4、药学监护服务5、医疗团队成员莫司, NSAIDs, 甲氨蝶呤, 抗真菌药, 万古霉素, 替考拉宁,伏立康唑等药物的血液浓度。药物信息服务的对象包括门诊患者和住院患者，但是只针对门诊患者收费，因为住院患者的药物信息服务被综合在药学监护服务里，所以不单独收费。此外对于75 岁及以上的患者进行药物信息服务时会收取附加费用。自1980 年TDM 服务开始收费起，就要求药师对高危药品进行血药浓度监测，并设计合理的剂量，以保证患者的用药安全。续继育教药师的注射剂调剂与无菌注射剂制备服务主要针对患者的癌症治疗，药师作为癌症化疗全程的监督者，负责进行注射剂的调剂与无菌注射剂的制备。门诊患者接受癌症化疗时需要雇佣拥有5 年以上化疗经验的普通药师或全职的化疗药师对治疗进行协助，并需要支日本从1994 年开始要求药师进行对住院患者的综合药学监护，其内容包括住院患者的药物治疗指导，为患者提供综合的药学服务，患者出院前的用药指导等。药师要对药物管理的指导进行记录，并基于此记录要求患者顺应性说明(确定处方药物的剂量、服药方式、剂量率、重复给药、合用变化和配伍禁忌，并使患者通过确认自身情况来了解包括效果和副作用在内的情况)。此外药师需要参与急诊并更广泛地提供药学监护。药师需要参与到医疗团队中，如感染控制团队(infection control team，ICT)、营养支持团队(nutrition support team，NST)、临终关怀团队(palliative care team，PCT) 等，药师作为医疗团队的一份子需要在每项工作中体现专科性，更好地