康复医学科入院记录及填写说明

康复医学科入院记录及填写说明The following text is amended on 12 November 2020.康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

住址要具体到门牌号。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。

某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。

如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。

具体说明如下：1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写；2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写，如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。

3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。

对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。

4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。

5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas 征等内容。

6、“运动”项下“Brunnstrom分期”处：如患者为单侧偏瘫，填写一侧即可；如患者为多次脑卒中或脑干卒中，表现为双侧偏瘫或交叉瘫，则双侧均填写。

7、“运动”项下“手机能”处：手机能评定标准如下。

分为废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A以下五个动作全部不能完成：废用手健手拿纸，患手压纸：辅助手C患手拿钱包，健手拉拉链，掏硬币：辅助手B患手打伞：辅助手A患手剪健手指甲：实用手B患手解钮扣：实用手A8、“平衡能力、步行能力”项下“步行能力”处：评定标准如下。

Holden 步行功能分级分0～5级。

0级：不能步行或需2人以上的协助；1级：需要1人连续不断地帮助才能行走；2级：需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全；3级：需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体；4级：在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助；5级：任何地方都能独立步行。

9、“反射”项下“其他反射”处：根据患者情况填写，如掌颌反射、下颌反射等内容。

10、其他未提到内容按序填写即可。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。

如：1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫混合性失语 ADL部分依赖2、高血压病（3级极高危）这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。

（十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。

（十一）书写入院记录时间。

（十二）使用单位在每一页病历前加上关于床位号、住院号、费用性质的页眉内容。

（十三）关于首次病程记录和病程记录的书写要求：入院记录姓名住址性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贯病史可靠性主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史体格检查T： P： R： Bp：一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）淋巴结肿大（无有部位）头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有 __侧）结膜充血（无有 __侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有 __侧）胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱 __侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙__侧）干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外 cm）震颤（无有 __侧部位）心界（正常增大 __侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）周围血管征无有描述腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下 cm）脾脏触诊（正常肿大肋下 cm）Murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有 __侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）二、颅神经Ⅰ 嗅神经（正常减退消失幻嗅 __侧）Ⅱ 视神经视力（正常异常 __侧）视野（正常异常 __侧）Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经眼球位置（正常异常 __侧）眼球运动（正常异常 __侧）眼睑下垂（无有 __侧）复视（无有 __侧）眼震（无水平垂直旋转 __侧）瞳孔直径（左mm 右 mm）直接光反射（正常减弱消失 __侧）间接光反射（正常减弱消失 __侧）Ⅴ 三叉神经角膜反射（正常减弱消失 __侧）咀嚼（正常减弱）颜面触觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）颜面痛觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）Ⅶ 面神经额纹（对称变浅消失 __侧）皱眉闭眼（正常减弱不能 __侧）露白（无有 mm __侧）鼻唇沟（对称变浅消失 __侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能 __侧）患侧露齿（无露齿颗 __侧）乳突压痛（无有 __侧）外耳道周疱疹（无有 __侧）味觉（正常减弱消失 __侧）Ⅷ 听神经听力粗侧（正常异常 __侧） Rinne试验（正常异常 __侧）Weber试验（正常异常 __侧）Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经咽反射（正常减退消失 __侧）吞咽（正常呛咳困难）悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常鼻音嘶哑失音）Ⅺ 副神经耸肩（正常减弱 __侧）转颈（正常减弱 __侧）颈部痉挛（无有）Ⅻ 舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有 __侧）舌肌纤颤（无有 __侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）肢体围度（正常增大减小部位）2、肌张力3、肌力4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：__侧上肢__期手部__期下肢__期 __侧上肢__期手部__期下肢__期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）8、指鼻试验（正常异常 __侧）跟膝胫试验（正常异常 __侧）9、不自主运动（无有描述）踵试验(正常异常 __侧)10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级 2级1级 0级）站位平衡（3级 2级 1级 0级）步行能力（5级 4级3级 2级 1级 0级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常七、脑膜刺激征颈强直（无有） Kernig征（阴性阳性） Brubzinski征（阴性阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：辅助检查入院诊断:住院医师：上级医师：时间：年月日最后诊断：住院医师：上级医师：时间：年月日。