腰椎骨折

腰椎的生理特点
腰椎除体积大之外，尚有以下特点： 小关节面多呈失状，因而伸屈活动灵敏， 但其他活动则受限。椎孔在上段呈卵圆形 或三角形，下方则呈三叶草形或草帽形； 因而此处易引起马尾神经或神经根受压。 椎间孔、关节突、椎板、横突 、 棘突组成。腰椎既有良好的稳定性，又有 较好的活动性，活动范围大，且可作曲伸、 侧曲、旋转运动，故腰椎损伤的发病率高 于胸椎。
5· 观察肢体感觉、运功及括约肌功能障碍：脊椎 手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫 或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌功能障 碍。一般来说，术后24小时内为血肿形成期，术 后48小时为水肿高峰期。 故等患者麻醉消失后应 详细检查患者双下肢感觉，运动及腱反射情况， 注意与术前记录作比较，并及时记录。当出现肢 体麻木、肌力减弱时，应立即报告医生做脱水、 营养神经等治疗，必要时行探查及血肿清除术。 6· 术后麻醉清醒后即鼓励患者作深呼吸、有效咳 嗽及扩胸运动，痰液粘稠不易咳出时可遵医嘱做 超声雾化吸入或应用祛痰剂，稀释痰液以利于咳 出。
神经症状。胸腰椎损伤病人可能同时损伤 脊髓或马尾。其主要症状就是损伤平面以 下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现 障碍，其程度随脊髓损伤的程度和平面而 异，可以是部分性，也可以是完全性，也 可以单纯马尾损伤
脊髓的生理分布
脊柱各椎骨的椎孔串连一起形成椎管，容纳脊髓 及其被膜；两侧有23对椎间孔，供脊神经通过。 新生儿脊髓下端平第三腰椎，至成人则平对第一 腰椎下缘。第二腰椎以下无脊髓，仅有马尾神经 和马尾。因此，脊髓内部运动和感觉得分节及其 神经的分出，均与相对应的脊椎平面不符合。在 颈部脊髓平面等于颈椎的数目加1；在T1-T6部位 脊髓分节应为胸椎数目加2；在Ｔ６－Ｔ１２部位 的脊髓分节等于胸椎数目加3；整个腰脊髓位于Ｔ １０－Ｔ１２；骶脊髓位于Ｔ１２－Ｌ１。
（二）· 常见术后并发症 的预防及护理
1· 失血过多
密切观察引流液色、量、性质，及患者生命体征 变化。若患者出现脉搏急速、血压下降（舒张压 小于60mmHg，收缩压小于90mmHg），尿量小于 30mL/h，伴口干、面色苍白、出冷汗等，表示患 者发生了失血性休克，应立即通知医生，及时止 血，做好输血准备，必要时做好手术准备。
6· 肺部感染
加强患者营养，提高机体抵抗力。注意保暖，保 持内衣及床单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感 染。教会并鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽及咳 痰。术后1周内不宜叩背，防止固定钢板松动。
7· 压疮
保持床铺及衣裤的平整、松软、清洁、干燥、无 皱褶、无渣屑；定时协助患者轴线翻身，按摩骨 突处皮肤。
8· 泌尿系统感染和结石
胸，使头、胸及两上肢离开床面。 第二步：两腿伸直向上抬起，离开床面，可交替 进行抬起，然后同时后伸抬高。 第三步：飞燕点水法。头、颈、胸及双下肢同时
抬起，两上肢后伸， 仅使腹部着床，
身体呈弓形。
从脊髓每一节段发生1对脊神经，其中颈段 有8对脊神经，胸段有12对，腰段有5对， 骶段有5对及尾段1对，分别自相应椎间孔 穿出椎管。脊髓有2个扩张部，一个在Ｃ３ －７，称为颈膨大，上肢的运动和知觉中 枢集中于此；另一个在Ｔ１０－Ｌ1，下肢 的运动和感觉中枢以及膀胱自主排尿中枢 聚集于此。
治疗 治疗的目的在于重建脊柱的稳定性， 以保护或促进脊髓和神经损伤的恢复 治疗原则 1、有无脊髓或神经损伤 2、骨折是否稳定 治疗目标 复位矫形 椎管减压 固定融合
4· 熟悉病情
了解患者病情，仔细查体，并认真做好记录，充 分了解患者疼痛的部位及双下肢的感觉运动、腱反 射及括约肌功能，为术后观察病情提供对比依据。
5· 术前训练
（1）指导并帮助患者做四肢各关节的主被动伸屈活 动。 （2）床上大小便训练 （3）术前遵医嘱给病人用抗生素，并教会患者做上 身的运动和深呼吸运动，以防止肺部感染；嘱患 者多饮水，每天 2000--3000ｍｌ，预防泌尿系感 染。
1· 术后早期，只要病情许可，应尽早开始功能锻 炼。当手术创伤反应期过后，可开始进行深呼吸 运动及有效咳嗽，以防止肺部的感染；还应协助 患者床上进行四肢的关节运动。术后第一天协助 患者做被动的直腿抬高练习，初次由30°开始， 平均30～60ｓ，3～4次/ｄ，5～10下/次，以后逐 日增加抬腿幅度、次数及时间。 2．术毕当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，预防 深静脉血栓。
腰椎骨折
一、脊柱的解剖与功能 二、腰椎的生理特点
三、腰椎损伤的主要病因
四、腰椎损伤的分类、临床表现 五、治疗
六、腰椎骨折的围手术期护理
脊柱的解剖与功能
历史上，脊柱的姿势已通过艺术的方式被 记录下来。早期的艺术家们描述脊柱柔和 弯曲的美丽的外观来表现躯体的优美姿势， 同时亦为了某种目的常夸大了脊柱的畸形。 脊柱包括7节颈椎，12节胸椎，5节腰椎，5 节融合的骶椎和3－4节融合的尾骨节段。
腰椎损伤的主要病因
绝大多数是间接暴力所致。高处坠落， 足、臀部着地，使躯干猛烈前曲，亦 可因弯腰工作时重物打击背、肩部， 同样产生胸腰椎突然屈曲，所以屈曲 型损伤最为常见。亦有少数为伸直型 损伤，病者自高空落下，中途背部因 某阻挡物而使脊柱过伸，为伸直型损 伤，但极为少见。
直接暴力所致的胸腰椎损伤，如工伤或交 通事故中直接撞伤胸腰部，或因枪弹伤等。 肌肉拉力，如横突骨折或棘突撕脱性骨折， 因为肌肉突然收缩所致。 病理性骨折，即脊椎原有肿瘤或其他骨病， 其坚固性减弱，轻微外力即可造成故骨折。
2· 脑脊液漏
如引流液为血清样，颜色浅淡或无色且量多；或 拔除引流管后切口敷料渗出增多，渗出液颜色为 淡红或淡黄色；将液体滴于吸水纸上，在血迹外 有较宽的淡黄色浸渍圈；患者自觉头痛、头晕、 恶心，则可能发生了脑脊液漏。应立即报告医生， 加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎，患者 保持平卧位或头低足高位，给予抗炎补液治疗。
3· 脊神经损伤
多发生于术后24小时内，患者表现为双下肢感觉、 运动功能较术前减弱或出现障碍。
4· 神经根粘连
多发生于术后1－2周，表现为平卧时直腿抬高小 于30°，且有牵连痛。术后第一天就协助患者做 被动的直腿抬高练习，由30°开始
5· 切口感染
患者可能表现为体温变化（如高热）、伤口疼痛 等，术后应加强伤口护理，敷料有渗湿时要及时 更换，保持局部清洁、干燥。如发生感染，应针 对性使用敏感抗生素，可拆除几针缝线以利引流， 并视具体情况进一步处理。
仰卧位锻炼法
5点支撑法：用头、双肘及双足作为支撑 点，使背部、腰、臀部向上抬起，悬 空后伸3次/ｄ，以不过累为宜 。 3点支撑法：双臂放置胸前，用头顶及双足 支撑，使全身呈弓形撑起，要背部尽力 后伸。 4点支撑法：用双手及双足支撑，使全身腾 空后伸呈拱桥形。
俯卧锻炼法：
第一步：俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺
9· 导尿管护理：防止导尿管扭曲、受压、松动及 脱出，保持导尿管通畅。每日观察尿液的量、色、 性状，并及时记录；每日2次会阴护理；定时夹放 导尿管，3～4ｈ夹放1次，嘱患者每日饮水量 2000-3000ｍｌ，平均每小时尿量50ｍｌ，遇有尿 管堵塞时及时更换。长期留置导尿管者，应每周 更换尿袋2次，并每周定时做尿培养一次，以便及 时发现感染。 10· 用药护理：向患者宣教所用药物的药理作用、 副反应及用药注意事项，取得患者配合，做到合 理有效用药。
7· 切口负压引流护理：常规放置引流管，外接负 压引流球（袋）进行持续引流，以防伤口内积血。 防止引流管扭曲、受压、松动及脱出，保持引流 管通畅。每日观察引流液的量、色、性质，引流 量一般为80－200ML，引流液早期为陈旧性血液， 24小时后血清样液体。若引流液色泽鲜红或量增 多应考虑为伤口术野出血，须立即报告医生给予 止血处理；若引流液为血清样液体且每日量较多， 应考虑有脑脊液漏，宜取平卧或头低足高位，尽 早拔除引流管以闭合伤口，及时更换敷料，加强 抗生素的使用，预防头痛及感染。 8· 注意观察伤口局部的渗血、渗液情况。术后24 小时内要特别注意伤口局部出血情况，短时间内 出血量大并伴有生命体征改变者，应及时报告医 生处理。
3．腰背肌锻炼（先易后难、时间由短到长、范围 由小到大、动作由轻到重） （1）复位期：垫枕1－2周，指导患者练习主动挺 腹，每次5－10分钟。 （2）伤后1周，开始腰背肌功能锻炼，顺序为仰卧 位锻炼法：5点支撑法（伤后1周）、3点支撑法 （伤后2－3周）、4点支撑法（伤后3－4周）；俯 卧锻炼法（伤后5－6周）
腰椎损伤的分类、临床表现
因为脊柱的解剖结构及损伤的复杂性，使 其损伤的分类多种多样，至今尚难有公认 统一的方法。80年代初提出的三柱结构学 说可大致分为以下几种： 屈曲压缩骨折 爆裂性骨折 安全带型损伤 骨折脱位型损伤
临床表现
局部疼痛，往往程度剧烈，不能起立， 翻身困难，搬动时病人常感疼痛程度增剧。 骨折部分均有明显压痛、扣击痛。 腰背部活动受限、肌肉痉挛，系重要的体 征，重者病人不能起站立或坐起。 腹胀、腹痛，胸腰椎损伤后，常因后腹膜 血肿刺激植物神经，致肠蠕动减慢，常出 现损伤后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等 症状。
每日做会阴护理2次，保持会阴部和尿道口的清洁 卫生；每2－3小时夹管，训练膀胱功能；鼓励患 者多饮水，每天2000－3000mL。如患者要长期导 尿，应每周更换导尿管一次，更换导尿管时需严 格无菌操作；每周更换尿袋2次；每周定时做尿培 养一次。
（三）· 术后功能锻炼
原则：以患者能耐受为宜， 运动量酌情递增。
脊柱具有传导载荷，运动和保护重要的脊 髓和马尾神经三个基本功能。它从骨盆后 方的基底部向上延伸到最高点，在那儿它 作为头颅的支撑点。骶骨既是脊柱的一部 分又是骨盆地一部分，胸椎是胸廓不可缺 少的组成部分。脊柱的其他两部分，腰椎 和颈椎则相对独立地存在。腰椎连接胸廓 和骨盆，而颈椎则连接头颅和胸廓。
2· 体位护理
卧硬板床。待患者病情稳定后，应定时轴线翻身， 按摩骨突处皮肤，防止压疮的发生。翻身时注意 头与躯干一致。
3· 饮食护理
患者宜进高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维的 食物，少食多餐，饮食宜清淡易消化，避免食用油 甘厚腻及刺激性食物，以利消化吸收。多食新鲜蔬 菜、水果，多饮水以利大便通畅。但饮食种类需依 据是否有腹胀而定，可从流质饮食开始，逐渐过渡 到软食、普食。