危重疾病通知书
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华北物流医院
危重、疑难病人病情告知书
2016-07-01 姓名: 性别: 年龄: 岁 科别: 内科 床号: 住院号: 诊断： 1.
2.
3.
一、危险性
二、可能出现的并发症
三、可能的预后
四、其他
家属已自以上各点，并表示理解，
继续治疗。（同意、不同意） 病人家属签名：
医师签名：
（默写特殊情况须病员本人签名）
本告知书一式两份，病历内一份，家属一份。