消化性溃疡的住院病历
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
最新消化性溃疡的住院病历(建议收藏)
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
......感谢聆听既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
......感谢聆听系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
......感谢聆听消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
......感谢聆听泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历主诉：腹痛2天现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A 9/L ，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾:呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
姓名：陈元波年龄：45 岁民族：汉籍贯： 南安入院日期：2011.10.03 8am病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠病史关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
胃溃疡的住院病历范文
胃溃疡的定义：溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，分为胃溃疡和十二指肠溃疡，又叫做消化性溃疡。
它之所以称之为消化性溃疡，是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所形成的，事实上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成溃疡病。
由于胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和临床症状有许多相似之处，医生有时难以区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，因此往往诊断为消化性溃疡，或胃、十二指肠溃疡。
如果能明确溃疡在胃或十二指肠，那就可直接诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡。
病例：病史特点：中年女性，38岁，亚急性起病；主要症状：剑突下及后背痛，食欲差。
无消瘦；体征：剑突下压疼；无其他有意义的阳性体征；治疗经过：按胃炎治疗半年，症状无缓解，亦无明显恶化；行手术治疗后，目前正药物治疗；胃镜特点：（1）从胃体近贲门见两处深大溃疡性病变；（2）溃疡的表面附着厚腻白苔及少许血枷和污物，溃疡底部稍显凹凸不平；（3）溃疡的边缘比较整齐，没有明显的结节状隆起，有的地方轻度隆起，其表面光滑柔软；病理：没有发现癌细胞；粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
结合病史有可能的诊断：（1）霉菌性溃疡（下列征象应高度怀疑本病：①患者周身情况好，病情发展缓慢。
②霉菌性溃疡一般触不到包块，内镜提示溃疡较大，其溃疡边缘整齐规则，表面有大量灰白色粘液或分泌物覆盖。
）（2）胃白塞氏病不除外。
网友[ boboyxc ]分析：结合胃镜及临床症状，考虑胃恶性淋巴瘤可能性大，胃结核依据不足，理由：1、临床无结核中毒症状；2、病理未发现干酪性肉芽肿。
同时需排除克罗恩病及嗜酸粒细胞性胃肠病，可做肠镜，外周血有核细胞分类等检查。
网友[ xuhj ]分析：1、女患，38岁，2、病史已6个月，3、一直诊为胃炎但按胃炎治疗无效，4、胃镜：胃底可见多发溃疡，形态不规则，胃壁增厚，5、活检病理示：粘膜组织，腺体稀少，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例)
中西结合病历书写格式（消化性溃疡为例）姓名：. 性别：男年龄：34岁民族：.出生地：.婚况：已婚职业：. 单位：. 电话号码：..常住地址：...入院时间：病史采集时间：入院同日采集病史陈述者：患者自述可靠程度：可靠发病节气：立春主诉：上腹部疼痛3天加重半天现病史: 患者于3天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以进食后明显，痛引两胁，上腹部有局限深压痛，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。
无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。
无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。
无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。
已婚，爱人子女均健康。
平素吸烟嗜酒。
无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史体格检查体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中气味：无特殊气味。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白。
浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。
颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。
胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
消化性溃疡病例
一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。 抗溃疡病药物治疗： 1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸
橼酸铋+两种抗生素）。 2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。 3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。 4.预防溃疡复发。 5.定期复查，预防并发症。
轻，能忍受，疼痛多在餐后1小时内出现，无反酸、恶心、呕吐、纳差、 腹泻、呕血等不适。排便后可缓解，排便结束后见少许血丝，无粘液血 便、里急后重等不适。发病以来精神、睡眠、饮食可，大便如上述，小 便未见异常，体重无明显减轻。 曾行“混合痔外包内扎术”、“直肠粘膜环切术”，均已治愈。余个人 史、家族史、婚育史无特殊。 查体：T 36.2℃，P 74次/分，R l8次/分，BP l04／76mmHg。
咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。心肺（-）， 腹丰满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，无 肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）， 肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢不肿，生理 反射对称存在，病理反射未引出。 问题：1.该患者的主要医疗诊断？你的诊断依据是什么？
曾行“混合痔外包内扎术”、“直肠粘膜环切术”，均已治愈。余个人 史、家族史、婚育史无特殊。
查体：T 36.2℃，P 74次/分，R l8次/分，BP l04／76mmHg。
咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。心肺（-）， 腹丰满，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，无 肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）， 肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢不肿，生理反 射对称存在，病理反射未引出。
胃溃疡首次病程模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。
1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。
今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见异常。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
二、诊断及诊断依据：胃溃疡依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。
查体：剑突下轻压痛。
外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。
胃溃疡病程记录
病程记录2012年8月9日10:00病人李德尧，男，50岁，汉族，已婚，农民，因反复上腹疼痛不适8年，加重1天于2012年8月9日9:00入院病人于入院前8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。
入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。
未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。
入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 神清倦怠，贫血貌，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，肝脾未扪及，余未查及确切阳性体征，血常规：Hb70g/L, WBC:15×/L，据上述，考虑入院诊断:1消化性溃疡伴出血，依据：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，故应注意。
入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗。
住院医师：周元同主治医师查房记录2012年8月10日9:00，今日牟文全主治医师查房，认真听取病史汇报，详细询问病史及查体后总结病史特点如下：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，应注意。
诊断明确，入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗为主。
（完整版）消化性溃疡病历.doc
（完整版）消化性溃疡病历.doc消化性溃疡病历病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。
病例 2王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80 次/ 分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软, 上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5 次 / 分，移动浊音（－）。
病例 5 男， 32 岁， 3 年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3 次柏油便，曾行胃镜及 X 线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
消化性溃疡典型病案
病案（1）消化科41床彭香辉男20岁，主诉：黑便3天，呕血3小时。
入院前3天无明显诱因出现黑便，1次/日，量约250g/次，未诊治，3小时前突然恶心，呕出咖啡色液体，量约300ml,,伴黑便、头昏、乏力，逐到我院急诊，查大便OB（+），HB78g/L, 以“上消化道出血”急诊入院。
过去史、个人史及家族史无特殊。
查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。
入院后胃镜检查：十二指肠球部可见一大小约0.5X0.5cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断十二指肠球部溃疡（A1期），HP（-）。
制酸治疗。
病案（2）：消化科76床闫杏春女82岁，主诉：右上腹痛7天，呕血3小时。
入院前7天无明显诱因出现右上腹针刺样痛，服中药6天，上述症状好转，入院当天无明显诱因感上腹不适，随即呕吐出咖啡色液体及血凝块，伴头痛，服“感冒清”4粒及500毫升白糖开水，约3小时后再次呕血，量约1000 ml，伴昏倒，意识丧失，大小便失禁，约几分钟后自行清醒，解暗红色大便，被送来我院，查大便OB（+），以“上消化道大出血”急诊入院。
曾患“冠心病”，常服速效救心丸。
个人史及家族史无特殊。
查体：心率100次/分，BP89/56mmHg, 神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。
入院后胃镜检查：幽门口可见大小约0.2X0.3 cm溃疡底附白苔，周围黏膜充血水肿，十二指肠球部小弯偏前壁可见一大小约0.8X1.0cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断复合性溃疡（A1期），HP（-）。
胃窦病理：慢性炎症，活动（+），肠化生（++），腺体数目减少。
制酸治疗。
病案（3）：消化科50床转6床肖明松男67岁，反复上腹痛10+年，黑便6天入院。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：8am 记录日期：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：*10^9/L，%，Hgb138g/L,淀粉酶：门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
最新整理消化性溃疡的住院病历资料
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
(完整版)消化性溃疡病历.doc
消化性溃疡病历病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。
病例 2王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体： Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近 2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80 次/ 分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软, 上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5 次 / 分，移动浊音（－）。
病例 5 男， 32 岁， 3 年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现 3 次柏油便，曾行胃镜及 X 线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
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消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
婚姻生育史：已婚，生育两个男孩
体格检查
体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。
皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。
眼：无突出。
无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。
耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。
口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。
，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。
颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。
胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张
肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳。
触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。
叩诊：叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，亦无摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，范围约0.5厘米，无心前区隆起。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。
无摩擦感。
叩诊：心界如下：
结论：心界未扩大
听诊：心音正常，心律整齐、心率76次/分、无杂音。
血管：桡动脉搏动76次/分，节律齐，，无水冲脉，无射枪音，无毛细血管搏动现象。
腹部：视诊：对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。
触诊：柔软，无强直，上腹部压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏、肾脏均未扪及，无腹水波动感。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未查。
脊柱及四肢：无畸形及压痛，活动不受限。
神经系统：精神状态正常。
神经反射检查
肱二头肌，三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常
巴彬斯基氏征(－)克尼格氏征(－)布鲁辛斯基氏征(－)
化验室检查：
血象：WBC4.6×10的9次方/L ，N 78.4%,HBG 138g/L
摘要
患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
2、既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
3、查体：查体：T 37.8℃、P76次/分、R 20次/分、
BP150/90mmHg。
神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及。
肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，HGB;138g/L
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断：
1.腹痛查因;消化性溃疡
鉴别诊断:
1.肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
2.胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。
3.胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、嗳气等反流症状，多在餐后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。
4.食管癌：可有进行性咽下困难、食物返流、咽下疼痛等症状，行胃
镜检查可协诊。
㈢治疗方案:
1.完善各项检查。
2.制酸、护胃。
3.抗感染。
4.对症、支持处理。
实习医生：
带教医生：。