推拿学—病历书写,检查
推拿病案例子

推拿病案例子1(患者,男,45 岁,电脑工程师。
颈项伴右上肢放射痛 2 个月。
2 个月前因受寒后觉颈项板滞不舒,渐至酸痛,后牵涉至肩、背部,出现右上肢直达拇、食指放射痛、麻木。
遇寒冷、阴雨尤甚。
舌质红,苔白腻,脉紧。
查体:c5,6 棘旁压痛,椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、颈拔伸试验均阳性。
X 线:椎体前缘骨质增生,C5,6 椎间隙、右侧椎间孔狭窄。
问题1:本患者的初步诊断。
问题2:本患者的推拿治疗。
?本患者的初步诊断:神经根型颈椎病。
?本患者的推拿治疗:以松解,调整为治则。
治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿氏穴等为主。
具体选用一指禅推法、攘法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。
推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。
患者处于急性发作期,以神经根减压为首务,通过颈椎拔伸下微调手法来实现。
经治疗进入缓解期,在常规操作基础上再以轻柔手法沿放射性神经痛路线循经推拿,以进二步消除神经痛。
2(患者,女,45 岁,银行职员。
头晕反复发作 2 年,加重 l 天。
2 年前劳累后出现颈项板滞不舒、渐至酸痛,后牵涉至肩、背部,并伴有头晕、尤以颈部旋转活动时明显。
无耳鸣、无双上肢麻木,否认有高血压病史。
查体:BP:120,75mmHg,C3(4 右棘旁压痛,旋颈试验阳性。
TCD 检查:右基底动脉供血不足。
头颅 CT:未见异常。
x 线:颈椎生理曲度变直。
问题1:本患者的初步诊断。
问题2:本患者的推拿治疗。
2(?本患者的初步诊断:椎动脉型颈椎病。
?本患者的推拿治疗:以松解、调整为治则。
治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴等为主 i 具体选用一指禅推法、掖法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。
推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。
推拿病案例子

推拿病案例子1(患者,男,45 岁,电脑工程师。
颈项伴右上肢放射痛 2 个月。
2 个月前因受寒后觉颈项板滞不舒,渐至酸痛,后牵涉至肩、背部,出现右上肢直达拇、食指放射痛、麻木。
遇寒冷、阴雨尤甚。
舌质红,苔白腻,脉紧。
查体:c5,6 棘旁压痛,椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、颈拔伸试验均阳性。
X 线:椎体前缘骨质增生,C5,6 椎间隙、右侧椎间孔狭窄。
问题1:本患者的初步诊断。
问题2:本患者的推拿治疗。
?本患者的初步诊断:神经根型颈椎病。
?本患者的推拿治疗:以松解,调整为治则。
治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿氏穴等为主。
具体选用一指禅推法、攘法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。
推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。
患者处于急性发作期,以神经根减压为首务,通过颈椎拔伸下微调手法来实现。
经治疗进入缓解期,在常规操作基础上再以轻柔手法沿放射性神经痛路线循经推拿,以进二步消除神经痛。
2(患者,女,45 岁,银行职员。
头晕反复发作 2 年,加重 l 天。
2 年前劳累后出现颈项板滞不舒、渐至酸痛,后牵涉至肩、背部,并伴有头晕、尤以颈部旋转活动时明显。
无耳鸣、无双上肢麻木,否认有高血压病史。
查体:BP:120,75mmHg,C3(4 右棘旁压痛,旋颈试验阳性。
TCD 检查:右基底动脉供血不足。
头颅 CT:未见异常。
x 线:颈椎生理曲度变直。
问题1:本患者的初步诊断。
问题2:本患者的推拿治疗。
2(?本患者的初步诊断:椎动脉型颈椎病。
?本患者的推拿治疗:以松解、调整为治则。
治疗部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴等为主 i 具体选用一指禅推法、掖法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等。
推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成。
推拿病例 (1)

——腰部
姓名:李海峰 性别:男 年龄:56 主诉:腰部疼痛,活动不利 现病史:腰部肌肉僵硬,腰部向各个方向活动受 限。 既往史:无食物药物过敏史 查体:腰椎序列尚可,曲度变直,腰部肌肉僵硬, L4略左偏,L4-L5右侧压痛。活动度检查:前 屈40,后伸15,左侧屈25,右侧屈15,左侧 旋转略受限。直腿抬高实验双侧80°,屈髋 屈膝实验阴性,4字实验双侧阴性,其余无异 常。
推拿病例
——颈部
姓名:曹晓萌 性别:女 年龄:27 主诉:反复背项疼痛3月,加重1月 现病史:3月前因工作劳累出现项背部疼痛, 活动受限,休息后缓解,又因工作 劳累致一日前出现项背僵硬并疼痛 症状,休息后症状不减。 既往史:体健,无过敏史 查体:颈椎序列左偏,曲度变直,C1-C2左侧压 痛,C4-C5略右偏,相应椎体右侧压痛, 项背部肌肉僵硬。活动度检查:前屈40, 后伸20,左侧20,右侧20.左侧旋转略受限。 叩击实验(-),臂丛牵拉实验(-)椎动 脉挤压实验(-),霍夫曼氏征(-)
辅助检查:腰椎序列尚可,曲度变直,L3-L5 椎体边缘,及关节突边缘增生明 显,腰椎间隙略窄 CT:L3-L5椎间盘向椎体后缘膨出, 硬膜囊神经根未受压,L5-S1椎间 盘向右侧突出,硬膜囊略受压, 但神经根未受压。 诊断:腰肌劳损,臀肌筋膜炎 治疗:推拿手法治疗,短波治疗
手法:腰部按揉数次放松肌肉。点按肾俞, 大肠俞,秩边,环跳对损伤的局部软 组织做腰部屈伸按动法,最后放松要 周围肌肉,侧卧位纠正偏外椎体。 医嘱:注意休息,避风寒勿劳累。
辅助检查:CT显示,颈椎序列左偏,曲度变 直。C3-C7钩椎关节增生,C5-C6椎 间盘左侧突出,彩超显示右侧椎 动脉略狭窄,流速变慢。 诊断:颈椎病(颈型),背肌筋膜炎 治疗:推拿手法治疗,微电波疼痛治疗 手法:按揉放松颈部肌肉,重点在C2-C3左侧 及C4-C5右侧阿是点,卧位扳动法定位 纠正错位颈椎。点风池,大椎,颈根 及背腧穴。 医嘱:注意休息,避风寒,勿劳累
针灸推拿相关病例报告

针灸推拿相关病例报告针灸推拿相关病例报告病例:腰肌劳损患者:王先生,27岁,男性主诉:右侧腰痛、僵硬,严重影响生活和工作。
病史:王先生长期从事办公室工作,久坐少动。
近一个月来感到右侧腰部酸痛、僵硬,逐渐加重,尤其是活动后会感到明显的不适。
他曾用过一些痛经药,但效果有限。
体格检查:右侧腰部有明显的压痛点,活动受限,右侧腰肌明显紧张。
诊断:腰肌劳损治疗方案:采用针灸推拿的综合治疗方案,包括针灸、推拿和理疗。
针灸治疗:使用针灸直接对痛点进行刺激,选择符合腰部肌肉解析的穴位,如中脘、膈俞、肾俞等。
每次治疗时间约30分钟,每周2次,共进行了5次。
推拿按摩:通过推拿按摩来放松腰肌,改善局部血液循环,消除炎症与水肿,降低疼痛感。
每次治疗时间约20分钟,每周2次,共进行了5次。
理疗:同时配合理疗,包括热敷、拔罐和艾灸等,以促进腰部肌肉的放松和血液循环的恢复。
疗效评估:治疗后,王先生的腰痛明显减轻,活动范围增加,能够进行正常工作和日常生活。
腰肌松弛,压痛明显减轻。
讨论:腰肌劳损是一种常见的办公室病,主要由于长时间保持相同的姿势,使腰部肌肉长时间处于紧张状态,导致疼痛和僵硬。
针灸推拿治疗通过直接刺激穴位、放松肌肉和改善血液循环,可以有效缓解腰肌劳损的症状。
结合针灸、推拿和理疗的综合治疗方案,可以取得良好的疗效。
总结:针灸和推拿是传统中医疗法中常用于治疗腰肌劳损的方法。
通过刺激穴位、放松肌肉和改善血液循环,可以减轻疼痛、恢复肌肉功能。
综合针灸推拿治疗方案可以取得良好的疗效。
针灸推拿作为一种非药物的治疗方法,可有效缓解疼痛,改善生活质量,值得推广和应用。
中医针灸推拿的门诊病历书写范文

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小儿推拿病历演讲稿范文

大家好!今天我非常荣幸能够在这里为大家分享一则小儿推拿病历。
小儿推拿作为一种传统中医治疗方法,具有操作简便、疗效显著、安全可靠等特点,广泛应用于小儿常见病的治疗和预防。
以下是我所遇到的一例典型病例,希望能为大家提供一些参考。
病历摘要:患者:男,2岁,因发热、咳嗽、流涕等症状就诊。
主诉:发热、咳嗽、流涕3天。
现病史:患者3天前出现发热,体温最高达38.5℃,伴有咳嗽、流涕,无呕吐、腹泻等症状。
家长给予退热药处理后,体温有所下降,但咳嗽、流涕症状未见明显好转。
为求进一步治疗,遂来我院就诊。
查体:T 37.5℃,P 120次/分,R 24次/分,血压100/70mmHg。
神志清楚,精神可,面部潮红,咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。
舌红,苔薄黄,脉浮数。
辅助检查:血常规:白细胞计数10.2×10^9/L,中性粒细胞0.78,淋巴细胞0.22;胸部X光片:未见明显异常。
诊断:感冒。
治疗:1. 小儿推拿:采用以下穴位进行推拿治疗:(1)天河水:从腕横纹推向肘横纹,每次推100次;(2)肺俞:用拇指按揉,每次按揉100次;(3)风池:用拇指按揉,每次按揉100次;(4)足三里:用拇指按揉,每次按揉100次;(5)涌泉:用拇指按揉,每次按揉100次。
2. 中药治疗:根据患者病情,开具中药方剂,每日1剂,煎服。
治疗过程:患者接受小儿推拿治疗3天后,发热、咳嗽、流涕等症状明显好转,体温恢复正常。
继续治疗5天后,患者症状完全消失,复查血常规正常。
随访1个月,未出现复发。
讨论:本案患者为2岁男孩,因感冒出现发热、咳嗽、流涕等症状。
采用小儿推拿治疗,取得了良好的疗效。
小儿推拿通过调整人体的气血阴阳,达到治疗疾病的目的。
在本病例中,我们主要选取了天河水、肺俞、风池、足三里、涌泉等穴位进行推拿,以清热解毒、宣肺止咳。
总结:小儿推拿作为一种安全、有效的治疗方法,在小儿常见病的治疗中具有广泛的应用前景。
确有专长推拿病案模板

确有专长推拿病案模板
病案一:
XXX××,男,65岁。
初诊于1999年5月24日。
主诉为右侧肢体活动欠利已有5个月之久。
现病史:去年底因高血压引起脑溢血,导致昏迷。
经过送往XXX进行开颅手术抢救,手术后右侧肢体活动受限。
经过高压氧及康复治疗,效果不佳。
现在患者感到右侧肢体活动障碍,步履乏力易绊跌,需要别人的帮助才能行走。
患者的语言不清,舌头偏向右侧,质红少津,苔薄,脉弦。
检查结果显示血压为145/90mmHg,神志清醒,但语言不清。
右肩三角肌萎缩,上肢不能上举、外展、内收及后弯等活动,作上述活动时肩部疼痛剧烈。
右腕、指关节呈屈曲痉挛,手腕不能背屈,动则痛甚。
右髋、膝、踝关节较僵,伸屈活动受阻,右足呈轻度内翻下垂畸形,行走呈划圈样步态。
诊断:
中医诊断:中风后遗症(肝肾亏虚,风中经络,气血不通)。
西医诊断:脑溢血后遗症。
治则:行气活血,疏经通络,调补肝肾。
治法。
1.患者俯卧位:在脊柱(督脉)及膀胱经施以滚法、按法,持续5分钟。
然后在患肩后外侧施以滚法,配合外展及侧上举被动运动。
再在下肢施滚法,配合膝、踝关节作屈伸被动运动。
推拿科病例分析报告范文

推拿科病例分析报告范文一、病例介绍患者信息:- 姓名:李女士- 年龄:40岁- 性别:女- 职业:教师- 病程:6个月主要症状:- 腰部持续性疼痛,伴有酸胀感,久坐或久站后症状加重。
- 右侧臀部及大腿外侧时有放射性疼痛,影响日常行走和教学工作。
诊断:- 初步诊断为慢性腰肌劳损伴坐骨神经痛。
病情严重程度:- 中度,影响生活质量和工作效率。
二、治疗过程治疗手段:以推拿治疗为主,辅以热敷和适当的功能锻炼。
治疗周期:每周进行3次推拿治疗,每次治疗时间约30分钟,共持续8周。
推拿治疗方法:1. 准备阶段:- 环境准备:确保治疗室温暖、安静、通风良好。
- 患者准备:指导患者穿着宽松衣物,便于治疗。
- 工具准备:准备好按摩油、热敷包等辅助工具。
2. 推拿操作:- 放松阶段:采用轻柔的揉法、滚法沿患者腰部及下肢肌肉走向进行放松,约10分钟。
- 重点治疗阶段:- 针对腰部疼痛点,采用指压法、点按法刺激肾俞、命门、大肠俞等穴位,每穴按压约30秒,重复3次。
- 对臀部及大腿外侧的坐骨神经走行区域,采用弹拨法、推法,以缓解肌肉紧张,减轻神经压迫。
- 使用拔伸法、牵引法,对腰椎进行轻柔的牵拉,以减轻椎间盘压力,缓解神经根受压症状。
- 整理阶段:以拍法、抖法结束治疗,帮助肌肉放松,促进血液循环。
3. 辅助治疗:- 每次推拿治疗后,配合热敷腰部及下肢,每次约20分钟,以增强治疗效果。
- 指导患者进行适当的功能锻炼,如腰部旋转、小燕飞等,以增强腰部肌肉力量,预防复发。
三、治疗效果分析经过8周的推拿治疗,李女士的腰痛症状明显缓解,腰部活动度增加,能够长时间站立和行走而不感明显不适。
右侧臀部及大腿外侧的放射性疼痛也基本消失。
患者自述生活质量和工作效率均有显著提高。
四、病例总结与讨论本病例中,李女士的慢性腰肌劳损伴坐骨神经痛通过推拿治疗取得了显著疗效。
推拿疗法通过直接作用于肌肉、穴位和经络,能够有效缓解肌肉紧张、减轻神经压迫、促进血液循环和淋巴回流,从而达到缓解疼痛、恢复功能的目的。
推拿病案——精选推荐

病案三病例一刘某,男,48岁,干部。
2005年8月10日入院。
患者有反复眩晕病史4年余,每次发作时头晕,伴头部胀痛,视物旋转,耳鸣,恶心欲呕。
劳累或情绪激动后症状出现或加剧,休息后略有缓解。
曾在当地医院就诊,诊断为“高血压病”,服用“拜新同”等降压药后症状有所缓解。
今日上午患者情绪激动后再次眩晕发作,礼物旋转,如坐舟船,恶心呕吐胃内容物一次,家人急将其送往我院就诊,收入神经科系统诊治。
入院症见:神清,精神疲倦,头晕,稍觉头部胀痛,面红目赤,视物旋转,耳鸣,胸胁胀痛,口苦,恶心欲呕,夜寐欠佳,多梦,大便秘结。
患者平素较急躁。
既往史:有高血压病史4年,血压控制情况不详。
余无特殊。
体检:血压:180/95mmHg,神清,心、肺、腹检查无明显异常。
十二对颅神经检查未见明显异常,生理反射存在,病理反射未引出,四肢肌力正常。
舌红苔黄,脉弦。
实验室检查:血常规:正常。
病例二王某,女,54岁,退休工人。
2005年5月6日初诊。
患者有反复眩晕病史5年余,眩晕时作,头重如蒙,伴有耳鸣及轻微听力下降,胸闷作恶,呕吐痰诞,变换体位时易诱发或加剧,休息后有所缓解。
曾在当地医院就诊,诊断为“梅尼埃病”,服用药物治疗,效果尚可。
今日患者早上起床时突发眩晕,继而感觉房屋旋转,身体向一侧倾倒,站立不稳,伴有耳鸣,胸闷作恶,呕吐痰涎。
患者近来纳呆,食后腹胀,多寐。
平素喜食肥腻食物。
既往史:有高血脂病史4年,余无特殊。
体检:神清,形体肥胖,面色苍白,心、肺、腹检查未见明显异常。
专科检查:双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,两眼球有水平震颤,听力粗测正常,生理反射存在,病理反射未引出,四肢肌力正常。
舌质淡,苔白腻,脉滑。
实验室检查:脑CT未见明显异常。
病例三陆某,女,36岁,教师。
2005年6月12日初诊。
患者自5年前产后开始出现反复眩晕,动则加甚,劳累则发,伴有神疲懒言,气短声怯,心悸怔忡,手指麻木,健忘少寐,休息后症状有所缓解。
近1周来因月经来潮,量多,再次出现头晕,礼物旋转,如坐舟船,伴有耳鸣。
小儿推拿门诊病历范文

小儿推拿门诊病历范文# 小儿推拿门诊病历。
一、基本信息。
姓名:小萌(化名)性别:女。
年龄:3岁。
家长姓名:萌萌妈。
联系电话:138xxxxxxxx。
就诊日期:20xx年x月x日。
二、主诉。
萌萌妈愁眉苦脸地说:“大夫啊,俺家小萌这两天吃饭就跟小鸡啄米似的,吃一点点就不肯吃了,晚上睡觉也不踏实,翻来覆去的,可把我急坏了。
”三、现病史。
这小萌啊,以前吃饭虽说算不上狼吞虎咽,但也还算正常。
大概从三天前开始,食欲就明显下降了。
每到饭点,就坐在小凳子上磨磨蹭蹭的,对啥饭菜都不感兴趣。
给她最爱吃的红烧肉,她就瞅一眼,然后用小勺子在碗里搅来搅去,就是不往嘴里送。
晚上睡觉呢,以前能一觉到天亮,现在可好,半夜总是哼哼唧唧的,两条小腿还不停地蹬被子。
萌萌妈还说,这孩子的大便也不太正常,这两天有点干结,拉的时候感觉挺费劲的。
四、既往史。
小萌身体还算可以,没生过啥大病。
就是去年冬天的时候得过一次感冒,吃了几天药就好了。
也没有啥过敏史,平常打预防针也都按时去的。
五、望诊。
1. 面色。
小萌的小脸不像以前那么红润有光泽了,有点微微发黄,就像秋天里有点蔫了的小苹果。
2. 舌象。
伸出小舌头一看,舌尖有点红,舌苔有点厚腻,就像舌头上铺了一层薄薄的奶油,而且还不均匀。
3. 指纹。
指纹有点紫滞,延伸到了风关。
六、闻诊。
1. 口气。
凑近小萌的小嘴闻一闻,有一股淡淡的酸臭味,就像发酵了一点的酸奶味。
七、切诊。
1. 腹部触诊。
摸了摸小萌的小肚子,感觉有点鼓鼓的,还有点硬。
轻轻按下去的时候,小萌就有点不太乐意,扭着小身子,应该是有点不舒服。
八、辨证。
综合小萌的这些症状来看呢,这孩子是脾胃有点失和了。
吃的东西在肚子里消化不了,积在那儿就生热了,所以舌尖红、大便干结。
脾胃不好,营养吸收就受影响,气血生化不足,这小脸就发黄。
晚上睡觉不踏实,也是因为肚子里不舒服,中医上讲“胃不和则卧不安”嘛。
九、推拿方案。
1. 清补脾经。
位置:在拇指桡侧缘,指尖至指根成一直线。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞,女,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软,肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在,病理反射未引出。
望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。
闻诊:无特殊异味。
切诊:脉弦紧。
专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料:暂缺。
初步诊断:中医诊断:1.项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1.颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
小儿推拿病例分析模板

病例分析病名:XX证型:XXXX治则:XXXXXXX处方:开窍:开天门,推坎宫,揉运太阳,按揉总筋,分手阴阳各24次。
推五经:心200,肝300,肺300,脾300,肾300 (五步推拿(清补)+推拿八法)局部:+辩证对症对病取穴关窍:拿肩井5次咳嗽、流涕、气喘、痰鸣、发热一一肺呕吐、腹痛、腹泻、食积、痢疾、便秘一一脾夜啼、睡眠不眠、吐弄舌、口疮、高热昏迷一一心惊风、烦躁、目赤、眼屎多、气逆、口苦一一肝发育迟缓、下肢萎软、尿频尿急、遗尿、盗汗一一肾脾宜多补、清后需加补心肝经只清不补肝经可清可补肾经只补不清推拿八法:1•发汗解表法:按揉耳后高骨、按揉风池、揉迎香、掐揉二扇门、顺运内八卦、点按外劳宫、盐擦肺腧、拿肩井等。
2•清热法:清胃经300、清大肠300、揉板门50、清小肠、清天河水200、退六腑300、逆运内八100、内劳宫、推脊、推涌泉等。
3•止咳化痰法:揉掌小横纹、推小横纹、合阴阳、抱肚法、天突、推揉膻中、揉肺腧、按引走搓摩等•4•补益法:平补:摩腹(补)、揉肚脐(补)、揉肺俞、揉脾俞、揉足三里温阳:分阳,推三关,补大肠,揉丹田,揉肾俞,捏脊,揉肾顶(固表止汗)滋阴:分阴、补小肠、揉二人上马、倒埋脊、揉涌泉。
5•镇静安神:捣小天心,揉掐五指节,按揉百会,摩卤门6•消食导滞法:揉板门、逆运内八卦、揉四横纹、摩中脘、揉腹、揉天枢7•止沤法:板门推向横纹、揉左端正、补大肠、推上七节骨、揉龟尾、捏脊、摩脐、揉天枢、揉足三里、揉涌泉。
利小便实大便:清小肠、揉三阴交、推箕门8•通大便法:清大肠、按揉博阳池、摩揉肚脐(泻)、摩揉腹(泻)、推下七节骨、揉龟尾、搓摩胁肋。
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三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞,女,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
, 既往体健体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软,肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在,病理反射未引出。
望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。
闻诊:无特殊异味。
切诊:脉弦紧。
专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料:暂缺。
初步诊断:中医诊断:1.项痹病(风寒痹阻)颈椎病(神经根型)1.西医诊断:中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
中医针灸推拿的门诊病历书写范文

中医针灸推拿的门诊病历书写范文英文回答:As a traditional Chinese medicine practitioner specializing in acupuncture and massage therapy, I have encountered a wide range of patients with various health issues. When it comes to writing outpatient medical records for these patients, it is crucial to be detailed and accurate in order to provide the best possible treatment.For example, let's say a patient comes in complaining of chronic back pain. In the medical record, I would start by noting down the patient's personal information such as name, age, and contact information. Then, I would describe the patient's chief complaint in detail, including the duration and intensity of the pain.Next, I would record the patient's medical history, including any past injuries or illnesses that may be contributing to the current issue. It's important to alsodocument any medications the patient is currently taking,as this can affect the treatment plan.After conducting a thorough physical examination and assessment, I would outline the treatment plan in the medical record. This would include the acupuncture pointsto be targeted, the massage techniques to be used, and any other modalities that may be beneficial.Throughout the treatment process, I would make sure to document the patient's progress and any changes in symptoms. This helps me track the effectiveness of the treatment and make any necessary adjustments.Overall, writing outpatient medical records for traditional Chinese medicine treatments requires attentionto detail and a thorough understanding of the patient's condition. By accurately documenting the patient's information and treatment plan, I can ensure the best possible care for each individual.中文回答:作为一名专门从事针灸推拿的中医师,我遇到过各种健康问题的患者。
针灸推拿病历书写模板范文

针灸推拿病历书写模板范文英文回答:Template for Acupuncture and Tui Na Medical Records. Patient Information.Name:Age:Gender:Date of Birth:Occupation:Address:Phone Number:Email:Chief Complaint.Describe the patient's primary reason for seeking treatment.History of Present Illness.Describe the onset, duration, frequency, and severity of the patient's symptoms.Include any relevant medical history, medications, or treatments.Past Medical History.List any previous medical conditions, surgeries, or hospitalizations.Include any current medications or supplements.Social History.Describe the patient's lifestyle, including exercise, diet, and sleep habits.Include any relevant occupational or environmental exposures.Family History.Describe any relevant family history of medical conditions, including chronic diseases or genetic disorders.Physical Examination.Describe the patient's general appearance, vital signs, and musculoskeletal examination findings.Include any relevant acupuncture or Tui Na point examination findings.Acupuncture Diagnosis.Based on the patient's symptoms and examination findings, determine the acupuncture diagnosis.Include the corresponding Traditional Chinese Medicine (TCM) patterns and meridians involved.Tui Na Diagnosis.Based on the patient's symptoms and examination findings, determine the Tui Na diagnosis.Include the corresponding TCM patterns and meridians involved.Treatment Plan.Describe the recommended acupuncture and Tui Na treatment plan, including:Acupuncture points to be used.Tui Na techniques to be applied.Frequency and duration of treatments.Progress Notes.Document the patient's progress at each treatment session.Include any changes in symptoms, physical examination findings, or acupuncture/Tui Na diagnoses.Outcome.Describe the patient's outcome after completing the treatment plan.Include any recommendations for further care orfollow-up.中文回答:针灸推拿病历书写模板范例。
针灸推拿病历书写模板范文

针灸推拿病历书写模板范文英文回答:Acupuncture and Tui Na Medical Record Template.Patient Information.Name:Age:Gender:Occupation:Contact information:Chief Complaint.Describe the patient's primary reason for seekingtreatment.Include the duration, severity, and any associated symptoms.Medical History.List any relevant past medical conditions, surgeries, or injuries.Include current medications and supplements.Physical Examination.Perform a physical examination to assess the patient's overall health and identify any areas of concern.Note any relevant findings, such as tenderness, swelling, or range of motion limitations.Tongue and Pulse Diagnosis.Observe the patient's tongue and take their pulse.Describe the characteristics of the tongue and pulse findings.Treatment Plan.Describe the acupuncture and tui na techniques used.Specify the location and number of acupuncture points used.Describe the type and duration of tui na techniques applied.Follow-up.Schedule follow-up appointments as necessary.Provide instructions for home care and self-management.Notes.Document any relevant observations or notes during the treatment session.Include any patient feedback or changes in their condition.Signature.The practitioner must sign and date the medical record.中文回答:针灸推拿病历书写模板范文。
推拿学—病历书写,检查

第三章推拿学基本技能第一节推拿病历书写病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。
病历作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。
病历书写是临床医师必要的基本功,它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
一、推拿门诊病历书写要求及格式初诊记录年月日时科别姓名性别年龄职业主诉:患者最痛快的主要症状或体征,发病的部位、性质及持续时间或慢性病的复发、加重时间。
病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征,特别要注意舌象、脉象。
实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断:中医诊断:包括疾病诊断与症候诊断西医诊断:包括主要疾病和其他疾病处理:1、中医论治:记录治法、方药、用法等。
2、西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。
3、进一步检查项目。
4、饮食起居宜忌、随诊要求,注意事项。
复诊记录年月日时科别记录以下内容:1、前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断。
2、各种诊疗措施的改变及其原因。
3、同一医生守方超过3次后需要重新眷写处方。
4、3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。
上级医师的诊疗意见应详细记录,并经上级医师签字负责。
医师签名:二、推拿住院病历书写要求及格式(一)入院记录入院记录姓名:出生地:性别:职业:年龄:民族:婚况:入院日期:年月日时病史陈述者:记录日期:年月日时发病节气:可靠程度:主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
按摩科门诊病例书写

2010年10月24日马,男性,40岁联系方式:139主诉:反复腰痛及右下肢疼痛半年,加重1周;现病史:患者半年前劳累后出现腰部疼痛,并伴有右下肢疼痛,外院诊治,并口服药物治疗具体药物不详,病情略有缓解,后病情反复发作,劳累后易发,1周前无明显诱因病情加重,遂来我院治疗;现症见:腰部酸痛,并伴有右大腿后侧疼痛,活动明显受限,夜间疼痛加重;既往史:高血压病史10余年;现服药治疗,血压控制一般;无药物过敏史;专科查体:腰椎生理曲度变直,序列侧弯,腰肌紧张,腰3-骶1双侧椎旁及棘间压痛,骶髂关节压痛,右臀部广泛压痛,腰椎活动度:前屈40°,后伸10°,左侧弯15°,右侧弯15°,直腿抬高试验:左侧70°,右侧30°,加强试验左-右+,屈颈试验-、仰卧挺腹试验+,腰椎叩击痛+,"4"字试验左侧-,右侧-,股神经牵拉试验左-右+,双侧梨状肌试验-,双下肢肌力V级,双下肢浅感觉正常,膝跟腱反射对称存在,双侧巴氏征-;辅助检查:腰椎CT:L5-S1椎间盘突出,硬膜囊受压,双侧椎间孔部分填塞、右侧神经根受压;诊断:中医诊断:腰痹症气虚血瘀西医诊断:腰椎间盘突出L5-S1治疗:手法治疗+短波治疗+中频治疗手法治疗,具体操作如下:1用掌揉法放松腰骶及双下肢肌肉,施术约3分钟;2用按揉法放松腰骶部五条线3-5遍,点按肾俞、志室、腰阳关、大肠俞、腰眼、阿是穴;3按揉理顺臀上皮神经路线和梨状肌投影处的酸痛点及下肢足太阳经路线,反复施术3-5遍,重点按揉承扶、殷门、委中、昆仑等;4自下而上掌推腰臀部掌根揉骶髂部,拇指点按骶髂关节间隙,重点施术于局部痛点,点按肾俞、大肠俞、关元俞、次髎、环跳、承扶穴;5适当腰部活动手法,根据具体情况予调扳法;嘱患者:注意避风寒,慎起居,忌劳累,适饮食;复诊:2010年11月10日腰痛及右下肢放射痛略缓解,但入夜后仍感疼痛明显;查体:腰肌紧张,腰3-骶1双侧椎旁及棘间压痛,右侧骶髂关节压痛,腰椎活动度:前屈40°,后伸15°,左侧弯20°,右侧弯20°,直腿抬高试验:左侧70°,右侧40°,加强试验左-右+,仰卧挺腹试验+,腰椎叩击痛+-,股神经牵拉试验左-右+;治疗:继续手法治疗+短波治疗+中频治疗,手法操作同初诊,建议配合小针刀松解粘连,缓解疼痛;嘱其卧床休息,避风寒,多保暖;。
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第三章推拿学基本技能第一节推拿病历书写病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。
病历作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。
病历书写是临床医师必要的基本功,它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
一、推拿门诊病历书写要求及格式初诊记录年月日时科别姓名性别年龄职业主诉:患者最痛快的主要症状或体征,发病的部位、性质及持续时间或慢性病的复发、加重时间。
病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征,特别要注意舌象、脉象。
实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断:中医诊断:包括疾病诊断与症候诊断西医诊断:包括主要疾病和其他疾病处理:1、中医论治:记录治法、方药、用法等。
2、西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。
3、进一步检查项目。
4、饮食起居宜忌、随诊要求,注意事项。
复诊记录年月日时科别记录以下内容:1、前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断。
2、各种诊疗措施的改变及其原因。
3、同一医生守方超过3次后需要重新眷写处方。
4、3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。
上级医师的诊疗意见应详细记录,并经上级医师签字负责。
医师签名:二、推拿住院病历书写要求及格式(一)入院记录入院记录姓名:出生地:性别:职业:年龄:民族:婚况:入院日期:年月日时病史陈述者:记录日期:年月日时发病节气:可靠程度:主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出,高度概括,简明扼要。
现病史:系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
应当按时间顺序书写,记录的内容要求准确具体,具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。
内容应包括:1、起病情况:发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2、主要症状、特点及演变情况:要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
3、伴随症状:描述伴随症状的有关情况。
4、结合中医“十问”,记录目前情况。
5、诊治情况:如果入院前经过诊治,应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。
诊断名称应加引号。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
7、如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者,应注意真实记录,不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史:系统全面记录既往健康与疾病情况,防止遗漏。
包括以下内容:1、既往健康状况:虚弱还是健康。
2、疾病史,传染病、地方病、职业病史,应按时间顺序记录诊断、治疗情况。
3、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(及食物)过敏史等。
个人史:1、患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙年月。
2、居住环境和条件。
3、生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度,性格特点。
4、过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
5、其他重要个人史。
过敏史:记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史:结婚年龄、配偶健康情况等。
女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式为:月经初潮年龄每次行经天数闭经年龄或末次月经时间经期间隔天数家族史:记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体格检查:基本内容附后。
专科检查:根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查:采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
诊断依据:汇集“四诊”资料,运用中医临床诊断思维方法,分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据;从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。
初步诊断:中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。
证候诊断(包括相兼证候)。
西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。
(如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时,应当书写在原诊断的左下方,并注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
)实习医师(签名)经治医师(签名)附:住院病历体格检查基本内容(1)生命体征体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)(2)一般情况望神:包括神志、精神状况、表情等。
望色:面容、色泽、病容等望形:包括发育、营养、体型、体质等。
望态:包括体位、姿势、步态等。
声音:语言清晰度、语言强弱如前轻后重、低微,异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气味:是否正常、有无特殊气味等。
舌象:舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉象:各种脉象。
(3)皮肤、黏膜包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记录其部位、大小及程度。
(4)全身浅表淋巴结有无瘰疬(臖核),若有,应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
(5)头部及其器官头部:有无畸形、肿物、压痛、头发情况(疏密、色泽、分布),有无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂、闭合、斜)、眼球(活动情况,震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染、充血)、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳神(大小,两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆)、对光反应等。
耳:耳廓形状,外耳道是否通畅、有无分泌物,乳突有无压痛,听力情况等。
鼻:有无畸形、中隔偏曲或穿孔,有无鼻甲肥大或阻塞,鼻腔分泌物性状、出血(部位、数量),副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔:口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位置),齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩),口腔黏膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况,扁桃体(大小及有无充血和分泌物、假膜),咽(充血及反射等),悬壅垂(是否居中)等。
(6)颈部是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,活动是否受限。
颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张。
有无肝颈静脉回流征。
气管位置是否居中。
有无瘿瘤(如有,应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及杂音)。
(7)胸部胸廓:是否对称,有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛,有无水肿、皮下气肿、肿块,静脉有无怒张及回流异常。
乳房:大小,有无红肿、橘皮样外观、压痛,有无结节、肿块,若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛、质地等。
肺脏:呼吸类型、动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。
语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。
叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音,异常者应注明部位)。
肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音)、强度(减弱、增强、消失)、有无干湿性啰音,语音传导有无异常。
有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏:心尖搏动的性质及位置(最强点),有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。
心脏左右浊音界(见表3-1)。
心脏搏动的节律、频率,心音强弱、分裂,肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较,额外心音、奔马律等。
有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。
心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。
血管:桡动脉的频率、节律,有无奇脉,股动脉及肱动脉有无枪击音。
毛细血管搏动征,射枪音,水冲脉,动脉异常搏动,Duroziez征(杜罗济埃征)。
(8)腹部视诊:对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量(有腹水或腹部包块时)。
触诊:腹部柔软、紧张,有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度),拒按或喜按。
叩诊:有无移动性浊音、包块(部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度)。
听诊:鼓音,有无移动性浊音。
肠鸣音,有无气过水声,血管杂音及其部位、性质等。
肝脏:大小、质地、边缘钝或锐、压痛。
表面光滑与否,有无结节。
肝浊音界。
如有肝肿大,应图示。
胆囊:可否触及、大小、形态、压痛。
脾脏:可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。
脾浊音界。
如有脾肿大,应图示。
肾脏:大小、硬度、叩击痛、移动度。
膀胱:可否触及、上界,输尿管压痛点。
(9)直肠肛门直肠:根据需要进行检查。
肛门:有无红肿、痔疮、裂口、瘘管、脱肛。
(10)外生殖器男性:阴茎、阴囊有无肿胀、硬结、溃疡及形态改变。
女性:根据需要由妇科医生负责检查。
(11)脊柱有无畸形、强直、叩压痛,运动度是否受限,两侧肌肉有无紧张、压痛。
(12)四肢肌力、肌张力,有无外伤、骨折、肌萎缩。
关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度,有无畸形(强直),下肢有无水肿、静脉曲张。
指(趾)甲(荣枯、色泽、形状等)。
(13)神经系统感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。
运动:肌肉有无紧张及萎缩,有无瘫痪(部位和程度,系弛缓性或痉挛性),有无不正常的动作,共济运动及步态如何。
浅反射:腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射。
病理反射:在一般情况下检查弹指反射(Hoffmann征)、跖伸拇反射(Babinski征,脑膜刺激征(Kernig征)(14)经路与输穴循经络检查有无异常,腧穴有无压痛,耳穴有无反应,络脉(粗细、色泽)。
(二)住院记录住院记录姓名:出生地:性别:职业:年龄:民族:婚况:入院日期:年月日时病史陈述者:记录日期:年月日时发病节气:可靠程度:主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出,高度概括,简明扼要。
现病史:与住院病历要求相同。
重点描述主要症状及其持续时间、入院前经过的检查和治疗(要写明主要检查结果、治疗方法、药物及用法、时间与效果)既往史:重点记录重要的过去病史过敏史:记录致敏药物、食物等名称及其表现。
其他情况:个人史、婚育史和家族史等(凡与此次发病有关的内容不应遗漏)体格检查:按照住院病历体格检查基本要求,扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
专科检查:根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查:采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
如果尚未进行任何检查,则写目前尚无检查资料。
诊断依据:汇集“四诊”资料,运用中医临床诊断思维方法,分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据;从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。