员工健康档案表
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ 用品有限公司职业健康监护档案建档日期：年月建档人：审核人：职务：职务：表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3. 职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位名称正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/ 疑似职业病名称处置情况备注编号：姓名：单位名称：职工职业健康监护档、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（初中（）小学（）文盲（））高中或中专（）是否吸烟：是（）每天 1 包以上（）每天半包至 1 包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月 ~ 年月年月 ~ 年月年月 ~ 年月年月 ~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表关心您的健康， 从而为您提供适合身体状况的工作岗位， 公 。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异 在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
健康基本情况、目前患有何种慢性疾病：病史征询您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？尊敬的各位员工：姓名 出年日期 岗位身高填表日期：年月日性别 体重1、 、目前身体状况征询：? 是口否口 您听力较差吗 ? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗2、 您是否经常有耳鸣现象 ? 是 口 否 口 7 、您是否有常年腹泻的现象 ? 是 口 否口3、 有时您会流鼻血吗 ? 是 口 否 口 8 、您常觉得消化不良吗 ? 是口 否口4、 您经常流鼻水或打喷嚏吗 ? 是 口 否 口 9 、您是否常感到关节肿痛 ? 是口 否口5、 您经常咳嗽吗 ?是 口否 口10 、你经常失眠吗 ?是口否口确诊时间确诊医院疾病名称年月四、目前有无长期服药史 （连续服药 3 个月以上 ）否口 是口 服用何种药物为了充分了解您的健康状况， 司将为您建立完善的《健康档案》 常状况，请及时通知人力资源部，、个人生活史：（如有请在“ □” 吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □内打√，如否打×）饮 酒：是否□您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、 肿瘤癌症 ） 或其它疾病五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □三个月一次 □ 基本不参加 □1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□ 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、 牙龈出血、口臭现象？否您是否有冠心病、中风病史？否□是□ 患病年数装卸任务承包协议甲方： 法定代表人：地址：联系电话：为保证甲方物流畅通、正常生产，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律的规 定，经双方友好协商，在自愿的前提下，达成协议如下： 、承包项目由乙方负责甲方 全部装、卸工作。
职工健康监护档案(样表)
员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。
员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。
员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。
员工职业健康监护档案模板
员工职业健康监护档案模板档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案单位：
姓名：
性别：
建档时间：
—1—目录
1．劳动者个人息卡
2．工作场所职业病危害因素检测结果
3．历次职业健康检查结果及处理情况
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
—2—
劳动者个人息卡
档案号：
姓名
籍贯
文化程度
参加工作时间
身份证号
性别
婚姻
嗜好
职业史及职业病危害接触史
起止时间
年月日至
年月日
年月日至
年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
疾病称号职业病名称诊断时间年月日
年代日
年月日
年月日
诊断工夫年月日
年代日
年代日
工作单位既往病史诊断医院职业病诊断
诊断医院诊断级别备注
治疗结果备注
工种
接触职业病
危害因素
防护措施
照片
—3—工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：。
员工健康档案
编号：
姓名
性别
出生年月
部 门
年龄
联系电话
现住址
健康状况
家庭成员信息
关系
姓名
联系电话
工作单位
健康状况
家庭成员1月10日至今活动情况
情况反馈
备注
有无疫区人员接触史
有无与淄博市以外人员接触史
有无淄博市外活动史
有无淄博市内确诊或疑似新冠病毒感染者居住区域活动史
无淄博市内确诊或疑似新冠病毒感染者活动轨迹区域活动史
有无与确诊或疑似新冠病毒感染者接触史
居住社区、所在工作单位有无确诊或疑似新冠病毒感染者
本人及家庭成员有无发热、乏力、咳嗽、咽痛等症状
是否按规定自1月25日起进行了居家隔离
是
员工本人签字确认：
检验科工作人员身体状况档案表
检验科工作人员身体状况档案表
个人信息
- 姓名： [填写员工姓名]
- 性别： [填写员工性别]
- 联系 [填写员工联系电话]
- 出生日期： [填写员工出生日期]
- 入职日期： [填写入职日期]
职位信息
- 职位名称： [填写员工职位名称]
- 工作部门： [填写员工所属工作部门]
- 直接上级： [填写员工直接上级姓名]
- 工作描述： [填写员工工作描述]
健康状况
- 身高： [填写员工身高]
- 体重： [填写员工体重]
- 视力： [填写员工视力情况]
- 听力： [填写员工听力情况]
- 心脏状况： [填写员工心脏状况]
- 血压： [填写员工血压情况]
- 呼吸系统： [填写员工呼吸系统状况]
- 消化系统： [填写员工消化系统状况]
- 泌尿系统： [填写员工泌尿系统状况]
- 神经系统： [填写员工神经系统状况]
- 其他健康问题： [填写员工其他健康问题]
健康评估
- 健康评估结果： [填写根据员工健康状况进行的评估结果]
- 建议和备注： [填写对员工健康状况的建议和备注]
员工声明
本人声明以上填写内容真实有效，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应责任。
签名：______________ 日期：______________。
企业职工健康档案(Excel通用版)
返回 方式
动车车次、航班 /自驾车牌号
个人 健康 状态
审 核 情 况
北 病人
1
2
3 13
14
15 企业填报人：
联系电话： 审核人：
联系电话：
派出所
注：填报的信息一定要准确详细，不得瞒报，否则在疫情防控期间引起后果将负法律责任。
&&&&&公司职工健康档案登记表
疫情期间第一批拟返企员工数：
第二批拟返企员工数：
企业总员工数：
填表时间：2020年 月 日
假期 是否
序 号
姓 名
性 别
身 份 证 号 码
家 是否省
庭 住
外/湖 北省人
联系方式
址员
期间 是否 到访 或经 过湖
接触
过疫 区人 员或
返即 时间
发热
员工上班后住所 （xx街道xx村或 xx居委会xx号
员工健康登记表
员工健康登记表
目的
本登记表用于记录员工身体状况，以确保员工健康安全，杜绝传染疾病在公司内传播。
填写要求
1. 员工需如实填写个人健康信息，包括最近14天内的活动轨迹和接触史。
2. 员工需填写最近14天内是否出现以下症状：发热、咳嗽、乏力、喉咙痛、呼吸困难等。
3. 若员工填写“是”或“否”，进行必要的详细说明。
填表须知
- 如填表时无任何症状，请勾选“否”，如有相关症状，请选择“是”并说明。
- 填表信息将严格保密，但公司有权采取员工健康监测措施。
- 填表时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。
员工健康登记表
隐私声明
本表将被严格保密，只有公司相关部门有权利查看。
填写时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。
如填写信息不真实，公司有权采取相应的措施。
员工个人健康档案表模板
其他健康问题/备注
(填写其他与健康相关的问题或疾病史、备注等)
可以根据实际需要添加其他项目和内容，例如运动习惯、饮食习惯、心理健康状况等。在表格中已包含员工的个人信息（如姓名、性别、年龄等）、身体状况（如身高、体重、血压、血糖、血脂等）以及健康史（如视力、听力、吸烟史、饮酒史、家族病史、既往病史、过敏史等）。您可以在此基础上根据需要进行修改和扩展。
8
血脂
(填写员工血脂值，单位：mmol/L)
9
视力
(填写员工视力情况，左眼/右眼)
10
听力
(填写员工听力情况，左耳/右耳)
11
吸烟史
(填写员工吸烟情况，是/否)
12
饮酒史
(填写员工饮酒情况，是/否)
13
家族病史
(填写员工家族病史情况)
14
既往病史
(填写员工既往病史情况)
15
过敏史
(填写员工过敏史情况)
员工个人健康档案表模板
以下是一个简单的员工个人健康档案表模板。您可以根据需要进行修改和扩展。
序号
项目
内容
1
姓名
(填写员工姓名)
2
性别
(填写员工性别)
3
年龄
(填写员工出生年份)
4
身高
(填写员工身高，单位：厘米)
5
体重
(填写员工体重，单位：千克)
6
血压
(填写员工血压值，单位：mmHg)
7
血糖
(填写员工血糖值，单位：mmol/L)