2016医疗质量考核细则

随机抽考5名医师，每人抽考1项常规操作。有1项操作不合格扣2分。
二、质量安全 （210分）
随机抽查2014年住院病历100份（含死亡病历）、50份门诊病历、200 份门急诊处方（其中急诊处方50份）。暗访抽查运行住院病历，发现 2-2.严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病 1例不符合要求扣5分。 历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分 门诊病历合格率每下降0.5%，扣5分；有1份乙级病历扣10分，1份丙 级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无 级病历扣20分。入库病历不能现场提供每少1份扣10分；未做到合理 不合格住院病历。处方合格率100%。（60分） 使用抗菌药物的，发现1例扣5分；未执行手术分级管理规范的，发现 1例扣5分；处方有1份不合格，扣2分；其他违规行为酌情扣分。
1、医院感染管理组织健全：有医院感染管理委员会，委员 查看医院感染管理委员会组成，一处不符扣1分（换人更新不及 会由相关科室主要负责人组成，主任委员由医院院长或者 时扣1分）。 主管医疗工作的副院长担任。（2分） 2、配有专（兼）职人员负责院内感染管理工作，设施配 套，措施到位，监管严格。（2分）
九、医院感染管 理（30分）
二、基础医疗工 作 （20分）
4、急诊制度健全，急救设施设备、急救物品完好率100%，院内 制度、设备、药品每缺一种扣2分，扣完为止。处理急诊、突发事件 急会诊、抢救10分钟内到达，院行政值班处理院内突发事件10 不及时扣2分。 分钟内到达。（4分） 1、诊疗常规操作考核合格率100%（1分） 随机抽考有1项操作不合格不得分。
七、中医工作 （30分)
2、中医药人员占全院医药人员的比例为20％以上，中医药人员 1项达不到要求扣2分，扣完为止。 至少达到中专以上水平。（5分） 3、中药饮片＞300种，中成药＞60种，中医门、急诊服务量占 中药饮片、中成药数量不够扣5分，服务量小于20%扣15分，20%-35% 总门、急诊服务总量的30%以上，中医处方量占总处方量35％以 扣10分，无中药饮片收入扣15分。 上。（15分） 4、中医病历、处方、门诊登记书写符合要求。（5分） 住院病历、门诊病历、处方、门诊登记1种不符合要求扣2分，扣完为 止。
九、医院感染管 理（30分）
8、手卫生：手卫生设施符合标准，使用规范。（3分）
检查对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处 9、员工职业安全：医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴 理制度的是否落实，没有利器损伤等职业暴露报告及处理制度 露处理制度。（2分） 的扣1分；
1、组织健全，分工明确，材料齐全。（1分） 查阅资料，未成立组织不得分，未及时变更扣0.5分，无创建工作方 案、计划扣0.5分。 做不到不得分
2、严格执行卫生部《处方管理办法》，门诊处方合格率100%。 随机抽查100张门诊处方并结合年度处方质量评比，合格率每降低5% （5分） 扣1分，扣完为止。 3、门诊病历使用及书写合格率≧90%,门诊日志记录规范、完 整，与门诊处方一致。（5分） 1、有医疗事故防范处理预案，医疗纠纷及时上报。（1分） 未使用门诊病历扣5分，书写合格率每降低5%扣1分。门诊日志一例不 符合要求扣1分，扣完为止。 查阅资料，做不到不得分。 有1起有一定责任的医疗纠纷投诉扣1分，有1起4级医疗事故扣2分(院 方负次要责任以上的，下同)，1起3级医疗事故扣5分，1起2级医疗事 故扣7分，1起1级医疗事故扣9分。有1起重大责任纠纷或影响恶劣的 医疗纠纷不得分。各类扣分累加后扣完为止。 有医务人员进修学习计划得1分，医、护、药、技每安排1人次进修学 习得1分，最高得5分，未安排不得分。 在岗医务人员本科以上学历在读每人次得1分，专科学历在读每人次 得0.5分，最高得5分，无不得分。 院内培训有计划、通知、签到、照片、试卷每次得1分，最高得5分， 资料不真实不得分。 医务人员参加学术交流并取得学分证书每次得1分，无不得分。 针对医护药技不同岗位开展三基考试，资料不真实不得分，市卫生局 三基抽考1人次不及格扣1分，扣完为止。 未独立设置中医小区不得分，中医科、中药房、煎药室、理疗室、康 复室每少1个扣1分，扣完为止。
八、护理管理 （30分）
4、病房整洁，床单元配套规范，有病员食堂或病员加工灶 一项不符扣1分。 。（3分） 5、护理服务规范，满意度≥85%。（2分） 着装规范，满意度达标。一处不符扣1分。 6、护理质量达标（基础护理、危重病人护理、护理文件、 基础护理、危重病人护理、护理文件、技术操作。每降低1%扣2 三基理论、技术操作。）。（10分） 分。 7、治疗室、手术室、供应室管理符合要求。（4分） 8、开展业务学习（每月一次），有学习纪录。（2分） 查看流程、布局、消毒隔离、无菌物品管理；液体现配现用。 一处不符扣1分。 查看记录，现场提问，每次有内容、主讲人、参加人员。一处 不符扣1分
3.核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手 术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规 范，内涵质量较高。（10分）
查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核医务人员（考核1来自百度文库 人以上）；核心制度有1人不知晓扣1分，1项制度执行不到位扣2分。
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项目
考核内容
4.严格执行《医师定期考核管理办法》，有“三基三严”训练 计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 （5分） 5-1.急诊绿色通道畅通；制度健全；抢救设施设备配套、完 好；急救物品完好率达100%。（5分）
2、按照进一步加强乡镇卫生院基本医疗服务能力建设要求开展 经徐州市卫生局批准开展的二三级手术年度10例以上得5分，超过20 诊疗服务，开展二级手术和部分三级手术。（15分） 例得10分，超过30例得15分。小于10例不得分。 三、医疗规范及 制度执行（20 分） 3、协议制度、危重疑难病例讨论率、重大手术讨论、死亡病例 讨论率达100%，三查七对、交接班制度 、抗感染药物管理、三 1项做不到扣1分。 级查房制度执行良好。（3分） 4、有独立的病案室，有完善的病案借阅、复印、复制管理制 度，执行良好，各种资料保管良好。（1分） 做不到不得分。
考核细则及评分标准
查阅资料，现场考核。未开展不得分。有1项不符合要求扣1分。 查阅资料。无制度不得分，无考核措施不得分。未正常开展质控工作 扣1分。 查阅资料。无院、科两级质量监控组织各扣2分。资料不全每项扣1分 。 查阅资料,无规章不得分,有1项不符合要求扣1分。
一、医院管理 （20分）
查阅资料，抽查2014年住院病历，质量指标有1项未达标,扣2分。
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6、医疗废物管理：制度、分类收集（包装物规范）、暂存 现场查看，一处缺项扣1分、不符扣1分。 、登记、无害化处理等符合要求。（3分） 7、口腔科、内镜室、供应室、产房、手术室等高危科室管 查看流程布局、消毒隔离。一处不符扣1分；供应室不达标扣2 理符合要求。（5分） 分；有浸泡器械扣2分。 抽查病区、手术室、产科、口腔科、检验科采血室、输液室等 部门的洗手设施；一处不符扣0.5分。
五、医疗安全防 范（10分）
2、不发生医疗事故及重大医疗责任纠纷。（9分）
1、组织医务人员进修赴上级医院进修学习。（5分） 2、开展在岗医务人员学历教育。（5分） 六、继续教育 （25分） 3、开展院内培训。（5分） 4、鼓励医务人员参加学术交流。（5分） 5、开展“三基”考试。（5分） 1、有中医小区，中医药科室齐全。（5分）
5、建立平安创建长效工作机制，医院参加医疗责任险，健全完 未执行不良事件报告制度、无应急处置预案不得分。 善报错纠错机制与体系。（1分）
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医疗质量管理工作考核细则（二级医院）
项目 考核内容
1.院长是医院质量管理委员会主要负责人。每月定期针对存在 问题落实持续改进措施。（5分） 3.有落实科主任负责制的相关制度，有对科主任管理责任考核 的措施。 科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工 作。（5分） 4.有院、科两级质量监控组织。有质量监控计划及措施。建立 完善的质量管理台帐。（5分） 5.严格对人员、大型设备、器官移植、介入技术、人工关节等 高新技术的准入和临床应用管理。（5分） 1.根据等级医院质量指标要求。（不含下文涉及到的质量指 标）。（5分） 2-1.诊疗常规操作考核合格率达100%。（10分）
2、严格技术、设备、仪器、耗材、药品等准入。（1分）
十、平安创建（5 分）
3、制订院内重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措 施，落实安全生产责任制，重点要害部门管理和技术防范到位 。（1分）
一项做不到不得分
4、加强医患沟通，利用各种形式开展院务公开，公示医院科室 无相关材料不得分。因沟通不到位，每发生1例医患纠纷扣1分，上不 、专家、诊疗特色、收费项目及价格，实时发布有关医疗服务 封顶。 信息。（1分）
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1、住院病历书写合格率≧95%，无丙级病历。（40分） 四、医疗质量管 理 （50分)
随机抽查10份归档病历、若干份在架病历，结合年度住院病历评比， 合格率每降低1%扣2分，每1份病历出现2次以上书写缺陷扣1分，有1 份乙级病历扣5分，1份丙级病历扣15分。入库病历不能现场提供每少 1份扣10分。
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1、护理质控组织健全，有质控计划、质控标准及考核措 施，质控有效，有定期检查、考评纪录 。（2分）
查看相关资料。一项做不到扣1分，质控记录与护士长手册。一 处不符扣1分。
2、护理服务设备、设施配套，能满足工作需求。（3分） 用物规范，符合要求。一处不符扣1分。 3、输液室洁净、宽敞、明亮，成人、儿童分室，一人一 椅，输液装置清洁便捷、排列整齐，有空调及饮水设备。 一项不符扣1分。 （4分）
2016年医疗质量管理考核细则（一级医院）
项目 考核内容
1、医院有基本建设及发展规划,实行综合目标责任制并分解落 实，。（1分） 一、医院基础设 施及管理 （10分）
考核细则及评分标准
查阅资料，做不到不得分。
2、医院环境整洁，绿化达标，车辆定点存放。建筑符合要求， 布局合理，标识、指示牌规范。有病员加工灶、水冲式厕所并 一项不符合要求扣2分。 管理良好。（4分） 3、提高综合服务能力，建设具有区域特色的重点专科或特色科 经验收批准，每个重点专科或特色科室得2分，最高得5分，无不得分 室。（5分） 。 1、医技科室设置科学合理，流程简化，建设符合要求。使用规 科室流程建筑不合理每项扣2分，各种检查登记不规范、不整洁每种 范的申请单、报告单，登记齐全。设备有购进、验收、维修、 扣1分，不使用规范的申请单、报告单每种扣2分，设备档案管理不规 保养记录。（3分） 范每种扣1分。 2、检验科开展室内质控，室间质评达规范要求。放射科设备运 检验科未开展室内质控扣2分，1次室间质评不达标扣1分。放射科资 行良好，防护到位，资料保管良好。有健全的药品管理制度并 料不合格扣1分，防护措施不到位扣1分，设备运行不良每种扣1分。 管理到位，麻醉药品管理规范。（8分） 麻醉药品管理不规范扣3分，药房、药库管理不规范各扣2分。 3、积极引进新技术、新方法，开展新项目、新手术（5分） 新项目、新手术每种年度临床应用超过10例得1分，最高得5分。无新 技术、新方法、新项目、新手术不得分。
查看证书、消毒、隔离设施及感控措施的落实情况。一项不符 扣1分，无专（兼）职人员不得分。
培训每季度至少1次。少一次扣1分。 3、培训：对全体工作人员进行医院感染相关知识的全员培 重点人群（护士长、手术室护士、供应室、产房负责人、医疗 训；对重点部门医务人员相关院感识的重点培训。（2分） 组长）培训，少一个部门扣1分。 4、各项相关制度（各科医院感染管理制度、消毒隔离制度 、一次性医疗用品使用管理制度等）健全，且执行良好。 制度上墙或成册，落实到位。一项不符扣1分 。 （3分） 5、医院消毒灭菌质量监测符合要求。消毒液配制、使用符 检查无菌物品质量、监测记录，消毒液使用。紫外线使用及监 合规定要求。（8分） 测。 一处不符扣1分。