心脑血管事件病例报告卡及相关表格
心脑血管登记报告卡、登记册
脑卒中、冠心病登记报告卡门诊号□□□□□□住院号□□□□□□卡片编号□□□□□□□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ICD-10编码□□□.□姓名______________ 性别（□男□女）婚姻（□未婚□已婚□离异□丧偶）出生日期______年______月_____日实足年龄_________具体工种_____________民族_________家庭电话_______________工作单位_________________________________________________常住户口地址_______县（市、区）________街道（乡）目前居住地址_______县（市、区）________街道（乡）___________村__________号诊断依据（可多选）：□临床症状□心电图□血管造影□CT □磁共振□神经科医生检查□超声检查危险因素及病史（可多选）：【冠心病和风心病病史仅脑卒中病例填写】心脑血管疾病家族史（□有□无）冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症饮酒（□1-4天/周□≥5天/周□不饮酒）吸烟（□≥20支/天□10-19支/天□1-10支/天□不吸烟）发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日是否首次发病□是□否确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详报卡单位_________________ 报卡医师__________报卡日期______年_____月____日死亡日期______年_____月____日死亡原因________________死因编码：□□□.□备注：本卡片用于新发脑卒中和冠心病病例的填写，如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
急性心肌梗死、脑卒中发病以28天为期，发病28天后，又有急性发作则按又一新病例报告；“卡片编号为8位，前2位为年份（2位），第3-4位为该县乡镇编码（此编码由各项目点自行确定），第5-8位为该乡镇内发病病人编码（0001－9999）。
脑卒中、心梗、冠心病登记表格(空)
年季度脑卒中（冠心病、心肌梗死）患者登记表
填报单位：乡村报告人：填报时间：年月日
注：该表由村卫生室（社区卫生服务站）填写，每季度8日前报乡卫生院（社区卫生服务中心）存档。
附件4
年季度脑卒中（冠心病、心肌梗死）患者死亡登记表
填报单位：乡村报告人：填报时间：年月日
注：该表由村卫生室（社区卫生服务站）填写，每季度8日前报乡卫生院（社区卫生服务中心）存档。
年月脑卒中（冠心病、心肌梗死）患者统计报表
填报单位：报告人：填报时间：年月日
备注：1、该表由村卫生室（社区卫生服务站）填写，按照慢性病月报表上报时间，逐级上报。
2、累计存活患者数=累计登记患者数-累计死亡患者数。
3、慢性病月报表中的脑卒中、冠心病、心肌梗死患者数分别为该月三种疾病累计存活患者数。
心脑血管事件报告卡
*编号：
*报卡单位地址：
省
市
区（县 ）
门/急诊号：□□□□□□ 住院号：□□□□□□
*姓名：
*证件类型：
*证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
*性别：□男 □女
*出生日期：□□□□年□□月□□日
*民族：
职业：
婚姻状况:
*本人电话：
工作单位：
*联系人：
*联系人电话：
*户籍地址： 省
□心电图 □CT/CTA/SPECT □手术
□血管造影 □MRI □尸检或病理
□超声心动图 □腰穿
□补发 （□死亡补发 □医保系统补发 □其它）
出院记录：
*诊断单位：
*诊断单位级别：□一级 □二级
□三级
*转归：□存活 □死亡（填写死亡相关信息。如是心脏性猝死，不需写）
死亡时间：□□□□年□□月□□日
市 区（县）
街道（乡）居委会（村） 号 Nhomakorabea*现住地址： 省
市 区（县）
街道（乡）
居委会（村） 号
*在本辖区连续居住 6 个月以上：□是 □否
*发病日期：□□□□年□□月□□日 *首次发病：□是 □否
*ICD-10：
*诊断日期：□□□□年□□月□□日
*诊断： □急性心肌梗死
□心绞痛（治疗措施：□PTCA □支架植入 □CABG）
根本死因:
*报告单位：
死亡原因编码 ICD-10： *报告科室：
*报告医师：
*报告日期：□□□□年□□月□□
日审核医师：
审核日期：□□□□年□□月□□日
□脑卒中（□ 蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑梗死 □难分类的卒中）
□心脏性猝死：□ 临床诊断 □ 推断： □有目击者情况下发病 1h 内死亡且排除可能非心脏原因死亡 □无目击者情况下 24h 内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡
心脑血管事件报告卡及登记薄模板
工作单位：___________________ *联系人：_____________ *联系电话（手机或座机）：_______________现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号职业： _______________*民族：____________基本信息门诊号□□□□□□住院号□□□□□□ 4. 前交通动脉的蛛网膜下出血 5. 后交通动脉的蛛网膜下出血 6. 基底动脉的蛛网膜下出血7. 椎动脉的蛛网膜下出血 8. 其他颅内动脉的蛛网膜下出血 9. 颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指10.其他蛛网膜下出血 11. 蛛网膜下出血，未特指 12. 脑内出血13. 大脑半球的脑内出血，皮质下 14. 大脑半球的脑内出血，皮质的 15. 大脑半球的脑内出血，未特指户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡））_____居委会（村）_____号*疾病诊断（单选）：序号□脑卒中：1.蛛网膜下出血 2. 颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血 3. 大脑中动脉的蛛网膜下出血疾病信息 28. 由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死29. 由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死30. 由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死31. 由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死32. 由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死33. 由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性34. 其他脑梗死 35. 脑梗死，未特指 36. 中风，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中）16. 脑干的脑内出血 17. 小脑的脑内出血 18. 脑内出血，脑室内19. 脑内出血，多处局部 20. 其他脑内出血 21. 脑内出血，未特指22. 其他非创伤性颅内出血 23. 硬膜下出血（急性）（非创伤性） 24. 非创伤性硬膜外出血25. 颅内出血（非创伤性），未特指26. 脑梗死27. 由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死*诊断依据（可多选） *最高诊断依据（单选）：______________□临床症状：急性心梗：37. 急性心肌梗死 38. 前壁急性透壁心肌梗死 39. 下壁急性透壁心肌梗死40. 其他部位的急性透壁心肌梗死41. 未特指部位的急性透壁心肌梗死42. 急性心内膜下心肌梗死43. 急性心肌梗死，未特指44. 随后性心肌梗死45. 前壁的随后性心肌梗死46. 下壁的随后性心肌梗死 47. 其他部位的随后性心肌梗死 48. 未特指部位的随后性心肌梗死*性别：男□女□*死亡日期：□□□□年□□月□□日 *死亡原因：（仅当转归为4时填写） 具体死亡原因：最高确诊单位：□1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他9）不详□心电图 □血管造影 □CT □磁共振 □体格检查 □超声检查 □实验室检查□死亡补发*确诊时间：□□□□年□□月□□日转归：□ 1）治愈 2）好转 3）未愈 4）死亡 5）其他心源性猝死：49. 被描述为心脏性猝死是否首次发病：是□否□*身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*姓名：____________心脑血管事件报告卡（备注：“*”为必填项）*报卡单位：______________*报卡医师：______________*报告日期：□□□□年□□月□□日*填卡日期：□□□□年□□月□□日*ICD 编码：□□□□*出生日期：□□□□年□□月□□日。
科心脑血管事件上报登记表
科心脑血管事件上报登记表
备注：1、报告对象：（1）脑卒中(I60-I64):包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一般短暂性脑缺血发作(TIA)及外伤性、代谢性、中毒性、肿瘤性(新生物性)或中枢神经系统感染所致神经系统异常表现的疾病；（2）急性心肌梗死(I21-I22)；（3）心绞痛(I20):心绞痛只报告接受过PTCA(经皮冠状动脉腔内血管成形术)和/或支架植入和/或CABG(冠状动脉旁路移植术)的病例；（4）心脏性猝死(I46.1)病例。
2、确诊为新发病例报告1次即可，复发不必再报。
死亡病例同时上报《居民死亡医学证明（推断）书》。
心脑血管事件上报登记簿单位名称：。
心脑血管事件
质量控制
• 过程质量控制 • 资料质量控制
心脑血管事件
过程质量控制
1 ．各地应根据本规范制定本地区登记报告 计划和具体实施方案；
2 ．各级疾病预防控制机构和各报告单位建 立健全登记报告制度、资料管理制度、质 量控制、信息交流和反馈制度；
心脑血管事件
过程质量控制
3．定期组织对辖区内登记报告单位和报告人 员进行技术培训，每年至少开展培训1次；
管疾病事件报告发生率不低于死亡率， 符合上述要求得10分， 90%-99%得8分， 80%-89%得6分，辖区内医疗机构报告覆盖 率小于80%者不得分。
□ 每年度开展监测综合分析，出具分析报告。
报告至少应当涵盖监测背景、目的、方法、 内容、质控与评价、统计方法、监测结果、 主要发现和建议等信息，得10分。
心脑血管事件
信息利用及发布
• 心脑血管疾病发病、死亡报告资料实行辖区内共 享的原则，辖区内各相关医疗单位、疾控中心等 可以信息互通，实行资源共享。
• 心脑血管疾病发病、死亡登记报告信息管理和使 用必须遵守国家有关法律、法规以及当地卫生行 政部门有关规定，不得擅自对外提供个案信息资 料和发布有关数据。其它部门或机构查询发病登 记资料，须经卫生行政部门书面批准，同时注明 使用目的、查询范围、时段和类别。
心脑血管事件
查重
• 县（市、区）疾病预防控制机构每季度对 报告数据进行一次查重工作，确定为重复 报卡者可直接进行修改或删除；如为可疑 重复卡，应通知患者所在地区社区卫生服 务中心或乡镇卫生院进行核实，确认重复 后再行处理。
心脑血管事件
各级职能
1、疾控机构 2、基层医疗卫生机构 3、医院
心脑血管事件
◆ 2. 年度监测综合分析报告工作简介和主要发 现（限1000字）。
心脑血管病事件报告
心脑血管病事件报告
12/23
考评形式 （1）
相关资料查阅：
— 相关文件（开展监测依据）
— 相关工作统计
- 有工作计划、规章制度、总结及质量控制统计等。
- 各种原始资料(汇报卡，数据库，报表)、统计资料 分类管理，符合档案管理要求。 - 有定时例会、有与相关机构协调工作统计、培训记 录等。 - 有质量控制统计。
心脑血管病事件报告
2/23
脑卒中、冠心病死亡率比较（1/10万）
国家 美国 英国 俄罗斯 中国
脑卒中 31.7 51.2
131.0 123.2
冠心病 115.0 135.2 203.2 36.2
心脑血管病事件报告
3/23
脑卒中诊疗定义
脑出血（脑实质内） 蛛网膜下腔出血 脑梗死
血栓形成性梗死 栓塞性梗死 腔隙性脑梗死
急性心肌梗死（I21.304）
冠心病猝死（I46.101）
脑卒中（I60-I66）（ 指：脑出血、脑梗 死、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔 出血）
并用ICD-10 进行编码。
心脑血管病事件报告
16/23
内容和方法（规范）
汇报方法和方式：建立脑卒中和心肌 梗死病例登记汇报网络；采取卡片 和/ 或 网络汇报方式。有条件地域从医院 信息管理系统（HIS）抽取相关信息。
一个患者在某时段可发生多起事件 事件时间概念: 28天（MONICA标准）
心脑血管病事件报告
9/23
示范区考评
搜集辖区内全部医疗机构汇报心脑 血管事件
— 包含全部医疗机构 — 建立监测网络 — 搜集心脑血管事件
每年分析监测数据并撰写监测分析 汇报
心脑血管病事件报告
10/23
心脑血管疾病上报格式
是否初访考察初访医生
姓名
序号
报告地区
（县/
现住址
户籍地
址
卡片编
号
卡片类型
（发病或死
门诊号住院号身份证号患者姓名性别
联系电
话出生日
期
实足年龄民族
婚姻状
况
学历职业
职业编
码
工作单
位
是否吸烟
（1或0）
是否饮酒
（1或0）
诊断结
果
第几次
发病
疾病详
细部位
ICD-10编码
诊断单
位原诊断报告
是否有误
原诊断结
果
原诊断日期报告日期报告单位报告医生死亡日期
死亡原因（根本
死因）
死因ICD-10编码临床病史
诊断日期
生化、免
疫眼底检查
冠状动脉
造影
脑血
管造
尸检
（有病
死亡补
发病
其它
脑脊液心电图CT磁共振。
脑血管事件报告卡-修正版
河南省心脑血管事件发病报告卡（报告卡正面）
基本信息
姓名：性别： 男□ 女□ 出生日期： □□年□□月□□日
身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
实足年龄：——岁 民族：—— 已婚□ 同居□ 离婚□ 丧偶□ 不详□
文化程度： 文盲／半文盲□ 小学□ 中学□ 大学及以上□ 不详□
诊断信息
确诊日期： □□年□□月□□日
诊断名称(在□内划“√”) ICD-10编码□□□
冠心病诊断： 急性心肌梗死 □ 心脏性猝死 □
脑卒中诊断： 脑梗死(包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭脑梗死)□
脑出血 □ 蛛网膜下腔出血 □ 卒中(未分型) □
诊断依据(在□内划“√”，可多选)
临床 □ 心电图 □ 生化 □ CT □ MRI(磁共振)□
户籍地址：——市——县／市／区／——乡／镇／街道／——村／社区——村民组／号
现地址：——市——县／市／区——乡／镇／街道——村／社区——村民组／门牌号
联系电话： □□□□□□□□□□□
就诊信息
就诊医院：门诊号住院号
发病日期：□□年□□月□□日 此次为第次发病
首次确诊日期： □□年□□月□□日(仅当发病次数大于1时填写)
5脑梗死 6末分类脑卒中 7其它疾病 9不详
死亡时间：□□年□□月□□日 死亡报告医师：
备注信息
卡片编号：
尸检 □ 脑脊液 □ 血管造影 □ 不详 □
转归：□ 1治愈 2好转 3末愈 4死亡： 5其他
报告信息
报卡日期： □□年□□月□□日 报卡单位：报卡医师：
（仅当转归为4死亡时填写本部分内容)
死亡地点： 医院□ 家中□ 送治途中□ 其他□ 不详□
心脑血管病发病报告卡
现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____
疾病信息
ICD编码：□□□□
疾病诊断：
脑卒中：蛛网膜下腔出血□脑内出血□脑梗死□未分类脑卒中□
冠心病：急性心肌梗死□心源性卒中□
诊断依据（可多选）
临床症状□病史□心电图□血管造影□CT□磁共振□眼底检查□
心脑血管病发病报告卡
报卡类别：发病卡死亡卡剔重卡补漏卡
基本信息
门诊号□□□□□□
住院号□□□□□□
姓名：____________
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别：男□女□
出生日期：□□□□年□□月□□日
民族：____________
职业：_______________
工作单位：______________联系电话：_______________
报卡单位：______________
报卡医师：______________
报告日期：□□□□年□□月□□日
死亡原因：
死因编码：□□□□
体格检查□超声检查□实验室检查□
确诊时间：□□□□年□□月□□日发病时间：□□Байду номын сангаас□年□□月□□日
是否首次发病：是□否□家族史：有□无□
确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他6）不详
转归：□1）治愈2）好转3）未愈4）死亡5）其他
死亡时间：□□□□年□□月□□日（仅当转归为4时填写）
肿瘤登记、心脑血管事件报告表格 (2)
表1 宝鸡市县/区肿瘤登记报告卡表2 宝鸡市县/区心脑血管事件报告卡身份证号码：尽力收集，剔重依据。
工作单位：患病（退休）时所在工作单位。
诊断部位：完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌。
病理学类型：反映肿瘤诊断的可靠性，应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌；分类方法可参照国际分类标准，见国际肿瘤分类（ICD-O）。
诊断根据：反映肿瘤诊断的可靠程度；病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。
根据是否有显微镜检查分为两类：无显微镜检查1.临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断2.临床检查：X线、超声波检查等3.手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查4.特殊的生化和免疫学检查显微镜检查5.细胞学或血片：白血病血片检查，脱落细胞学检查6.病理（继发）7.病理（原发）：包括骨髓涂片与病理切片8.尸体解剖9.不祥0.死亡补发病（仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例）表3 陈仓区单位肿瘤登记册说明：本表用于恶性肿瘤病例登记报告单位，包括有肿瘤诊断能力医疗机构以及提供肿瘤病例线索的基层医疗机构，以便核对及随访病人。
性别：1.男性 2.女性 9.不详婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详分级：1.I级高分化 2.II级中分化 3.III级低分化 4.IV级未分化，间变 5.T 细胞 6.B 细胞 7.无标记淋巴细胞 8.NK 自然杀伤细胞 9.细胞类型未确定行为学编码：0.良性 1.不肯定良性或恶性 2.原位癌 3.恶性诊断依据：0.仅有死亡证明书 1.临床 2.X线、CT、超声波、内窥镜等 3.手术、尸检(无病理) 4.生化、免疫、肿瘤标记物 5.细胞学、血片 6.病理(继发) 7.病理(原发)8.尸检(有病理) 9.不详生存状况：1.存活 2.死亡 3.移居 4.失访 9.不详表4 陈仓区单位心脑血管事件登记册婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详诊断分型：脑卒中：1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑栓塞 4.脑血栓形成冠心病：5.急性心肌梗死 6.心脏性猝死诊断依据（可多选）：1.临床症状 2.心电图 3.血管造影 4.CT 5.磁共振 6.体格检查 7.超声检查 8.实验室检查确诊单位：1.省级医院 2.市级医院 3.县级医院 4.乡镇级医院 5.其他 9.不详是否首次发病：1.是 2.否随访时间、随访结果：为乡镇防保人员随访后填写。
脑卒中 病例报告表 (2)
脑卒中病例报告表病例报告表：脑卒中
1. 基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
- 就诊医院：
- 就诊科室：
2. 就诊主诉：
- 患者主要症状和体征：
3. 病史：
- 既往病史： - 家族史：
- 饮食习惯： - 吸烟史：
- 饮酒史：
- 药物过敏史：
4. 体格检查：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸率：
- 体温：
5. 辅助检查：
- 头部CT扫描结果：
- 脑电图结果：
- 血液检查（包括血糖、血脂、凝血功能等）： - 心电图结果：
- 超声心动图结果：
6. 诊断：
- 疾病诊断：
- 分型（如大面积梗死、小面积梗死等）：
- 病因分析：
7. 治疗方案：
- 药物治疗：
- 生活方式干预：
- 康复训练：
- 手术治疗（如果适用）：
8. 随访：
- 随访时间：
- 随访内容：
9. 预后评估：
- 预后评分：
- 预后分级：
注意事项：
- 在填写病例报告表时，请确保患者的个人信息隐私安全。
- 根据具体状况适当调整病例报告表的内容，以满足临床需求。
1----4月份肿瘤登记、心脑血管事件报告表格 (2)
表3 陈仓区拓石中心卫生院单位肿瘤登记册
说明：本表用于恶性肿瘤病例登记报告单位，包括有肿瘤诊断能力医疗机构以及提供肿瘤病例线索的基层医疗机构，以便核对及随访病人。
性别：1.男性 2.女性 9.不详婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详
分级：1.I级高分化 2.II级中分化 3.III级低分化 4.IV级未分化，间变 5.T 细胞 6.B 细胞 7.无标记淋巴细胞 8.NK 自然杀伤细胞 9.细胞类型未确定
行为学编码：0.良性 1.不肯定良性或恶性 2.原位癌 3.恶性
诊断依据：0.仅有死亡证明书 1.临床 2.X线、CT、超声波、内窥镜等 3.手术、尸检(无病理) 4.生化、免疫、肿瘤标记物 5.细胞学、血片 6.病理(继发) 7.病理(原发)
8.尸检(有病理) 9.不详
生存状况：1.存活 2.死亡 3.移居 4.失访 9.不详
表4 陈仓区拓石中心卫生院单位心脑血管事件登记册
婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详
诊断分型：脑卒中：1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑栓塞 4.脑血栓形成冠心病：5.急性心肌梗死 6.心脏性猝死诊断依据（可多选）：1.临床症状 2.心电图 3.血管造影 4.CT 5.磁共振 6.体格检查 7.超声检查 8.实验室检查确诊单位：1.省级医院 2.市级医院 3.县级医院 4.乡镇级医院 5.其他 9.不详是否首次发病：1.是 2.否随访时间、随访结果：为乡镇防保人员随访后填写。
随访结果为1.生存 2.死亡 3.户口迁出 4.失访 5.其他
表5 陈仓区单位肿瘤登记死亡数据库
表6 陈仓区拓石中心卫生院单位人口数据库。
(2014年)三门峡市心脑血管疾病报告卡 (1)
商业、服务业人员
１６０９
橡胶和塑料制品生产人员
１１０２
国家机关及其工作机构负责人
１４０１
购销人员
１６１０
纺织、针织、印染人员
１１０３
民主党派和社会团体及其工作机构负责人
１４０２
仓储人员
１６１１
裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员
１１０４
事业单位负责人
１４０３
餐饮服务人员
１６１２
粮食、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员
4．如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报
5．卡片编码由系统自动生成，然后人工抄写到卡片上。
6．门诊号和住院号：如同时有门诊号和住院号时两栏都要填写。
7．报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。
8．“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减两岁，已过生日者虚岁减1岁；未满2岁者为０岁。
化工产品生产人员
１８ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ０
不便分类的其他从业人员
１３００
办事人员和有关人员
１６０４
机械制造加工人员
１９００
婴幼儿、学龄前儿童
１３０１
行政办公人员
１６０５
机电产品装配人员
２０００
学生
１３０２
安全保卫和消防人员
１６０６
机械设备修理人员
２１００
家务
１３０３
邮政和电信业务人员
１６０７
电力设备安装、运行、检修及供电人员
冠心病诊断：急性心肌梗死□心脏性猝死□
脑卒中诊断：脑梗死（包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭脑梗死）□
脑出血□蛛网膜下腔出血□卒中（未分型）□
中国居民心脑血管事件报告卡
中国居民心脑血管事件报告卡心脑血管疾病报告卡心脑血管事件报告卡篇一:中国居民心脑血管事件报告卡附件11居民心脑血管事件报告卡最新版篇二:中国居民心脑血管事件报告卡附件1中国居民心脑血管事件报告卡中国居民急性心脑血管事件报告卡(新版)篇三:中国居民心脑血管事件报告卡附件6-1中国居民急性心脑血管事件报告卡- 1 -2心脑血管事件报告卡篇四:中国居民心脑血管事件报告卡心脑血管事件报告卡{中国居民心脑血管事件报告卡}.{中国居民心脑血管事件报告卡}.青海省居民心脑血管事件报告卡最新版篇五:中国居民心脑血管事件报告卡心脑血管事件报告卡篇六:中国居民心脑血管事件报告卡XX镇心脑血管事件报告卡篇七:中国居民心脑血管事件报告卡XX镇心脑血管事件报告卡心脑血管事件报告制度篇八:中国居民心脑血管事件报告卡心脑血管事件报告制度一、医院门诊、急诊的首诊医生发现脑卒中、心肌梗死、心源性猝死病例应在明确诊断后7天内填写《中国居民心脑血管事件报告卡》并交由本单位传染病管理科医生汇总整理。
二、医疗机构传染病管理科医生每天收集本院内《中国居民心脑血管事件报告卡》，7天内完成对卡片的审核、整理、汇总，并进行网络报告。
三、医疗机构填报人应注意，凡户籍地为XXX范围内的心脑血管事件，均须报告。
四、卡片填写须字迹清晰，易于辨认，项目齐全，更正诊断病例诊断依据须准确可靠。
对发现有误的病例信息应及时进行核对、随访、更正。
六、对原始纸质资料使用统一档案盒进行分类归档，盒面标志完整易辨，并明确有专人负责保管。
七、因各种原因导致无法在规定的时间范围内上报的病例，在年终进行统一补报；在年报上报截止日后所发现的漏报病例也应做好相关记录。
八、医疗机构应定期配合XXX疾控中心相关人员通过各种途径进行病例的漏报补报工作。
心脑血管事件报告制度篇九:中国居民心脑血管事件报告卡心脑血管事件报告制度{中国居民心脑血管事件报告卡}.{中国居民心脑血管事件报告卡}.一、医院门诊、急诊、住院部的首诊医生发现户籍属我市管理的脑卒中、心肌梗死、心源性猝死病例应在明确诊断后5天内填写《中国居民心脑血管事件报告卡》并交由本单位疾控科汇总整理。
心脑血管事件报告卡
□其他部位的随后性心肌梗死(I22.8)□未特指部位的随后性心肌梗死(I22.9)
*心绞痛ICD-10:
□心绞痛(I20)□心绞痛(不稳定性心绞痛)(I20.0)□心绞痛(心绞痛伴有确证的痉挛)(I20.1)□心
口2-2无目击者情况下24h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡
*诊断依据：□临床症状体征□肌钙蛋白□心电图口血管造影口超声心动图
口CT/CTA/SPECT
□MRI□腰穿□手术口尸检或病理□补发
诊断依据补充说明(对上述依据进行的详情补充):
其他生化指标：
出院记录(小结):
*诊断单位：
*诊断单位级别：□一级□二级□三级
脑梗死ICD-10:□脑梗死(I63)□由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.0)□由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死(I63.1)□由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死(I63.2)□由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.3)□由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死(I63.4)□由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死(I63.5)□由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性(I63.6)
心脑血管事件报告卡
编号(系统生成):
*姓名：
门/急诊号：
住院号：
*证件类型：□身份证 □护照口港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往内地通行证口外国人永久居留身份证口港澳台居民居住证口中国人民解放军军官证口中国人民武装警察部队警官证口中国人民解放军士兵证口中国人民武装警察部队士兵证□其他
*身份证号：
*性别：□男□女
*出生日期：年月日
*民族：□56民族族□外国血统中国籍人士其他不详
心脑血管疾病报告奖惩记录表
心脑血管疾病报告奖惩记录表
摘要：
一、报告奖惩制度目的
二、报告奖惩制度适用范围
三、奖励措施
四、惩罚措施
五、报告要求和流程
六、奖惩制度实施与监督
正文：
心脑血管疾病报告奖惩记录表，旨在提高心脑血管疾病防控意识，鼓励及时报告病例，促进病例信息真实、完整、准确。
本制度适用于各级医疗机构医护人员及疾病预防控制机构工作人员。
报告奖惩制度设有奖励措施和惩罚措施。
奖励措施包括表彰先进、颁发荣誉证书及奖金，优秀报告者给予晋升机会，先进事迹在行业内宣传推广。
惩罚措施主要包括对于瞒报、迟报、误报病例的行为，给予通报批评；影响恶劣的，给予警告、记过、降级、撤职等处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
报告要求和流程方面，发现疑似病例后24小时内上报，各级医疗机构及时审核、反馈。
疾病预防控制机构进行数据分析、风险评估，相关部门按照预案采取防控措施。
为确保奖惩制度实施与监督，各级卫生行政部门负责组织实施，设立专门监督机构，接受公众举报。
定期公布奖惩情况，接受社会监督。
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随访医生签名
冠心病患者随访记录表
个人档案
姓名
性别
□男□女
出生日期
身份证号
联系电话
现居住地
随访日期
随访方式
□门诊 □家庭 □电话
冠心病类型
□隐匿性或无症状型 □心绞痛□心肌梗死 □缺血性心肌梗死 □猝死
目前症状
□无 □胸痛 □胸闷 □心悸 □肩、背等部位放射痛 □濒死感□心动过速或过缓
□其他
疾病信息
ICD编码：□□□□
疾病诊断：
脑卒中：蛛网膜下腔出血□脑出血□脑梗死□未分类脑卒中□
冠心病：急性心肌梗死□心源性猝死□
诊断依据（可多选）
临床症状：□心电图□血管造影□CT□磁共振□体格检查□超声检查□实验室检查
确诊时间：□□□□年□□月□□日
是否首次发病：是□否□
确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详
XX县心脑血管事件报告登记薄
填报单位_______________________________________________20___年____月
序号
患者姓名
性别
出生日期
地址
联系电话
诊断医院
（非本院诊断时填写）
诊断结果
诊断日期
诊断依据
报告日期
报告人
备注
注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图： 8、脑血管造影：9、CT：10、尸检（有病理）：11、磁共振：12、死亡补发病：13、不详
生活方式
吸烟情况
/支/天
饮酒情况
/两/天
运动频率
/次/周
每次持续时间
/分钟/次
体验结果
身高
cm
腰围
cm
体重
/kg
体质指数
/kg/m2
血压
mmHg/mmHg
心率
次/分钟
空腹血糖
mmol/l
肢体功能恢复情况
□好 □一般 □差
此次随访分类
□控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症
转诊
转诊原因
转诊机构
转诊科别
转归：□1）治愈2）好转3）未愈4）死亡5）其他
死亡时间：□□□□年□□月□□日（仅当转归为4时填写）
报卡单位：___
报卡医师：
报告日期：□□□□年□□月□□日
脑卒中患者随访记录表
个人档案
姓名
性别
□男□女
出生日期
身份证号
本人电话
现居住地
随访日期
随访方式
□门诊 □家庭 □电话
目前症状
□无 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言蹇 □智力障碍 □其他症状
服药依从性
□规律 □间断 □不服药
药物不良反应
□无 □有
用药情况
药物名称
用法用量
每日次，每次mg
药物名称
用法用量
每日次，每次mg
药物名称
用法用量
每日次，每次mg
特殊治疗
□外科手术治疗 □介入治疗 □起搏器 □无
生活方式
吸烟情况
/支/天
饮酒情况
/两/天
运动频率
/次/周
每次持续时间
/分钟/次
体验结果
身高
中国居民心脑血管事件报告卡
基本信息
门诊号□□□□□□
住院号□□□□□□
姓名：
身份证号：
性别：男□女□
出生日期：年 月 日
民族：____
职业：_______________
工作单位：______联系电话：__
户籍地址：_省- 市（县）_-街道（乡）_____居委会（村）_____号
现住地址：_省_市（县）__街道（乡）__居委会（村）____号
XX县心脑血管事件监测报告月报表
填报单位_______________________________________________20___年____月
序号
患者姓名
性别
出生日期
地址
联系电话
诊断医院
（非本院诊断时填写）
诊断结果
诊ห้องสมุดไป่ตู้日期
诊断依据
报告日期
报告人
备注
注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图： 8、脑血管造影：9、CT：10、尸检（有病理）：11、磁共振：12、死亡补发病：13、不详
脑卒中并发症情况
□无 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
服药依从性
□规律 □间断 □不服药
生活能否自理
□完全自理□部分自理□不能自理
用药情况
药物名称
用法用量
每日次，每次mg
药物名称
用法用量
每日次，每次mg
药物名称
用法用量
每日次，每次mg
康复治疗的方式
□无 □按摩 □针灸 □运动训练 □其他
cm
腰围
cm
体重
/kg
体质指数
/kg/m2
血压
mmHg/mmHg
心率
次/分钟
空腹血糖
mmol/l
康复指导
□饮食 □运动 □戒烟 □限酒 □急救
此次随访分类
□控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症
转诊
转诊原因
转诊机构
转诊科别