危重症患者的血糖精细化管理
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1
ICU精细化血糖管理
根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精 细化血糖管理，主要表现为以下几方面：
人员配置
血糖控制目标
数据管理 胰岛素治疗方案
ICU
精细化
血糖管理
血糖监测频率
血糖监测技术 血糖监测设备
2
血糖控制目标
• ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.810mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实 现且无显著低血糖
54%
50%
死亡率（%）
40%
30%
20%
10%
0% <5.5
5.6-6.6
6.7-7.7 7.8-9.9
≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
1
血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线
ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者 相比，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的 ICU患者死亡率均更高
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009
8
OR 值
高血糖延长ICU患者住院时间
• ICU患者住院时间随血糖升高而延长
当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.96.1mmol/L）的 3.09倍 不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）
1
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关
• 与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（ <4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加
• 死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高
2
血糖监测技术
患者
病情相对较轻，无需进行 有创血管内监测
血样
毛细血管血
监测方式
血糖仪
病情危重，需要实施有创 血管内监测
首选动脉血 次留取静脉血样
中心实验室 或血气分析仪
• 建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿 和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉 的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖
4
应激性高血糖的概念
有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡 率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001）
血糖水平（mmol/L） 预计死亡率（%）
发生高不血同血糖糖范的围I死C亡U风患险 者中，非糖尿不病同糖患尿者病类死型死亡亡率风险显著
高于糖尿病患者14 （P<0.01）
>16.7
2.85
12
10
11.1-16.7
2.13
8
8.1-11.1
1.82
6
6.2-8.1
1.31
4
2
糖尿病 非糖尿病
3.3 6.1
8.9 11.7 14.4 17.2 20.0 平均血糖（mmol/L）
对2002~2005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿 病类型及LOS（住院时间）关系的分析
不同血糖水平的感染率（%）
P<0.05
P<0.05
P<0.05
对2009年1月-2012 年1月国内某医院 ICU的308例患者进 行研究，将患者根 据不同血糖水平进 行分组，分析血糖 水平与感染风险之 间的关系
血糖水平（mmol/L)
李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响. 中外医疗 2014,33(1): 81-82
疾病因素
脂毒性、下丘脑垂体-肾上腺（ HPA）过度兴奋 、细胞因子
患者因素
高龄、胰岛素抵 抗
应激性高血糖
Dungan KM, et al. Lancet 2009, 373(9677):1798-1807 赵学英, 等. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志 2008,43(1):62-64
P<0.001
P<0.001
*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独 立影像因素，故未纳入发生低血糖（<3.3mmol/L）的患者
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
1
血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大
• 中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖 控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食 时任意时点血糖：8-12mmol/L
ADA
不推荐 <6.1mmol/
L
可接受 6.1-7.8mmol/L
不推荐
<8mmol/L
推荐 7.8-10mmol/L
不同血糖范围死亡率（%）
Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究， 分析低血糖与死亡率之间的关系
Egi M, et al. Mayo Clin Proc 2010,85(3):217-224
1
低血糖导致ICU患者住院时间延长
与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长 ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖<2.8mmol/L
1
小结
高血糖增加了危重症患者的死亡风险 高血糖使患者的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具
对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注
ICU需建立标准化血糖管理方案
每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案
——《成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南》
匹兹堡大学医学中心 6.1-7.8 、7.8-10mmol/L
http://inpatient.aace.com/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf http://appsor.providence.org/portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx
ICU的死亡率（%） 平均血糖（mmol/L）
对2000-2005年间澳大利亚21家医 院的66184例ICU患者、共132368 个血糖数据进行分析，将患者按 平均血糖值分为4组，研究ICU患 者的血糖水平与死亡率的关系
Bagshaw SM, et al. Crit Care Med 2009, 37(2):463-470
危重症患者的血糖精细化管理
重症医学科：王官欣
主要内容
ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
2
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
3
ICU高血糖常见患者类型
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂等
比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：
血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高
在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当 血糖≥3.3mmol/L不且同血＜糖5范.5围m时m的o死l/亡L率时，患者死亡率高达 54%，60% 而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%
的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍
不同血糖水平的住院时间（天）
对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医 院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（<3.9mmol/L)与住院时间关系的研究
Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2011,1:49
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009
9
OR 值
高血糖增加ICU患者感染风险
随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险增高
血糖>10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍
采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄 处为佳
消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部 血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再 采血
1
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
血糖波动增加ICU患者死亡风险
ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高
对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT 监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血 糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系
不同医院可设置不同血糖控制目标
不同医院的ICU可根据自身情况，设置不同的血糖控制目标，如：
耶鲁-纽黑文医院 6.7-8.9mmol/L
梅奥诊所 6.1-8.3mmol/L
Joslin糖尿病中心 7.8-10mmol/L
美国波特兰 St Vincent医院 3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L
ห้องสมุดไป่ตู้
问题发生的次数（次）
累积比例（%）
危重症患者的高血糖发生因素
• 最常见：对住院患者血糖控制的重视不足 • 其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖
Giangola J, et al. Endocr Pract 2008, 14(7):813–819
6
高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高
ICU患者死亡率随血糖升高而增加
推荐 8-12mmol/L
不推荐 >10mmol/L
不推荐 >12mmol/
L
中华医学会内分泌学会
ADA. Diabetes Care 2014, 37(S1):S14-S80 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195
2
http://inpatient.aace.com/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdf Pattan V, et al. J Diabetes Sci Technol 2011, 5(6):1420-1426 www.joslin.org/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf
ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括
• 有效的胰岛素治疗方案 • 合理的人力资源配置 • 精准的监测技术 • 强大的数据平台
——《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》
Ichai C, et al. Crit Care 2010,14(5):R166 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012,40(12):3251-3276
• 不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持 续监测血糖
Finfer S, et al. Crit Care 2013,17(3):229 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012, 40(12):3251-3276
2
正确使用血糖仪
科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到 33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001–3009
7
高血糖延长ICU患者住院时间
• ICU患者住院时间随血糖升高而延长
当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.96.1mmol/L）的 3.09倍 不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）
ICU精细化血糖管理
根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精 细化血糖管理，主要表现为以下几方面：
人员配置
血糖控制目标
数据管理 胰岛素治疗方案
ICU
精细化
血糖管理
血糖监测频率
血糖监测技术 血糖监测设备
2
血糖控制目标
• ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.810mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实 现且无显著低血糖
54%
50%
死亡率（%）
40%
30%
20%
10%
0% <5.5
5.6-6.6
6.7-7.7 7.8-9.9
≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
1
血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线
ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者 相比，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的 ICU患者死亡率均更高
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009
8
OR 值
高血糖延长ICU患者住院时间
• ICU患者住院时间随血糖升高而延长
当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.96.1mmol/L）的 3.09倍 不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）
1
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关
• 与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（ <4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加
• 死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高
2
血糖监测技术
患者
病情相对较轻，无需进行 有创血管内监测
血样
毛细血管血
监测方式
血糖仪
病情危重，需要实施有创 血管内监测
首选动脉血 次留取静脉血样
中心实验室 或血气分析仪
• 建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿 和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉 的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖
4
应激性高血糖的概念
有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡 率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001）
血糖水平（mmol/L） 预计死亡率（%）
发生高不血同血糖糖范的围I死C亡U风患险 者中，非糖尿不病同糖患尿者病类死型死亡亡率风险显著
高于糖尿病患者14 （P<0.01）
>16.7
2.85
12
10
11.1-16.7
2.13
8
8.1-11.1
1.82
6
6.2-8.1
1.31
4
2
糖尿病 非糖尿病
3.3 6.1
8.9 11.7 14.4 17.2 20.0 平均血糖（mmol/L）
对2002~2005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿 病类型及LOS（住院时间）关系的分析
不同血糖水平的感染率（%）
P<0.05
P<0.05
P<0.05
对2009年1月-2012 年1月国内某医院 ICU的308例患者进 行研究，将患者根 据不同血糖水平进 行分组，分析血糖 水平与感染风险之 间的关系
血糖水平（mmol/L)
李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响. 中外医疗 2014,33(1): 81-82
疾病因素
脂毒性、下丘脑垂体-肾上腺（ HPA）过度兴奋 、细胞因子
患者因素
高龄、胰岛素抵 抗
应激性高血糖
Dungan KM, et al. Lancet 2009, 373(9677):1798-1807 赵学英, 等. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志 2008,43(1):62-64
P<0.001
P<0.001
*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独 立影像因素，故未纳入发生低血糖（<3.3mmol/L）的患者
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
1
血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大
• 中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖 控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食 时任意时点血糖：8-12mmol/L
ADA
不推荐 <6.1mmol/
L
可接受 6.1-7.8mmol/L
不推荐
<8mmol/L
推荐 7.8-10mmol/L
不同血糖范围死亡率（%）
Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究， 分析低血糖与死亡率之间的关系
Egi M, et al. Mayo Clin Proc 2010,85(3):217-224
1
低血糖导致ICU患者住院时间延长
与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长 ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖<2.8mmol/L
1
小结
高血糖增加了危重症患者的死亡风险 高血糖使患者的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具
对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注
ICU需建立标准化血糖管理方案
每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案
——《成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南》
匹兹堡大学医学中心 6.1-7.8 、7.8-10mmol/L
http://inpatient.aace.com/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf http://appsor.providence.org/portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx
ICU的死亡率（%） 平均血糖（mmol/L）
对2000-2005年间澳大利亚21家医 院的66184例ICU患者、共132368 个血糖数据进行分析，将患者按 平均血糖值分为4组，研究ICU患 者的血糖水平与死亡率的关系
Bagshaw SM, et al. Crit Care Med 2009, 37(2):463-470
危重症患者的血糖精细化管理
重症医学科：王官欣
主要内容
ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
2
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
3
ICU高血糖常见患者类型
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂等
比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：
血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高
在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当 血糖≥3.3mmol/L不且同血＜糖5范.5围m时m的o死l/亡L率时，患者死亡率高达 54%，60% 而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%
的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍
不同血糖水平的住院时间（天）
对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医 院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（<3.9mmol/L)与住院时间关系的研究
Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2011,1:49
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009
9
OR 值
高血糖增加ICU患者感染风险
随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险增高
血糖>10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍
采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄 处为佳
消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部 血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再 采血
1
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
血糖波动增加ICU患者死亡风险
ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高
对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT 监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血 糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系
不同医院可设置不同血糖控制目标
不同医院的ICU可根据自身情况，设置不同的血糖控制目标，如：
耶鲁-纽黑文医院 6.7-8.9mmol/L
梅奥诊所 6.1-8.3mmol/L
Joslin糖尿病中心 7.8-10mmol/L
美国波特兰 St Vincent医院 3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L
ห้องสมุดไป่ตู้
问题发生的次数（次）
累积比例（%）
危重症患者的高血糖发生因素
• 最常见：对住院患者血糖控制的重视不足 • 其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖
Giangola J, et al. Endocr Pract 2008, 14(7):813–819
6
高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高
ICU患者死亡率随血糖升高而增加
推荐 8-12mmol/L
不推荐 >10mmol/L
不推荐 >12mmol/
L
中华医学会内分泌学会
ADA. Diabetes Care 2014, 37(S1):S14-S80 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195
2
http://inpatient.aace.com/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdf Pattan V, et al. J Diabetes Sci Technol 2011, 5(6):1420-1426 www.joslin.org/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf
ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括
• 有效的胰岛素治疗方案 • 合理的人力资源配置 • 精准的监测技术 • 强大的数据平台
——《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》
Ichai C, et al. Crit Care 2010,14(5):R166 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012,40(12):3251-3276
• 不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持 续监测血糖
Finfer S, et al. Crit Care 2013,17(3):229 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012, 40(12):3251-3276
2
正确使用血糖仪
科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到 33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001–3009
7
高血糖延长ICU患者住院时间
• ICU患者住院时间随血糖升高而延长
当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.96.1mmol/L）的 3.09倍 不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）