拒绝住院(检查)告知书

拒绝或放弃治疗告知书

.......人民医院拒绝或放弃医学治疗告知书姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃医学治疗告知书

医护人员签名签名日期年月日分
1.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛若，甚至可能导致不良后果。
3.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4.拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5.拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定代理人、授权（委托）人意见：
我（或是患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
拒绝或放弃医学治疗告知书
门诊号：
住院号：
科室：
患者姓名：
性பைடு நூலகம்：
年龄：
床号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定代理人、授权（委托）人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者的家属或患者的法定代理人、授权委托人认真斟酌后决定。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者拒绝或放弃医学治疗(或抢救)告知书

上海中大肿瘤医院
患者拒绝或放弃医学治疗（或抢救）告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医学治疗（或抢救）措施，具体如下：
但是患者或代理人现拒绝或者放弃我院医护人员建议的以上医疗措施，特此告知可能出现的后果，请患者或患者代理人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗（或抢救），导致中断我院原有治疗计划，有可能导致病
情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治
愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝或放弃医学治疗（或抢救）有可能导致原有的治疗失去应有的作用；
3、拒绝或放弃医学治疗（或抢救）有可能增加患者其他不可预料的风险及不良
后果。

医师签名：时间：年月日时分
患者或患者的代理人意见：
我（或是患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我（或是患者的代理人）拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗（或抢救）所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗（或抢救）所产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或代理人签名：与患者关系：
时间：年月日时分。

拒绝治疗知情书

高都镇中心卫生院拒绝或放弃医学治疗告知书住院号：科室：患者姓名：性别：年龄：床号：尊敬的患者、患者家属或者患者的法定代理人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定代理人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至或全部功能丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定代理人、授权（委托）人意见：我（或是患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：患者受权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝申请书(共4篇)

拒绝申请书〔共4篇〕第1篇：拒绝检查申请书马兰卫生院门诊号＿＿＿科室＿＿＿拒绝治疗或检查申请书住院号＿＿＿我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒绝＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗或检查。

医护人员已反复向我〔或亲属〕交待病情。

根据目前病情，患者应进行治疗或检查。

我〔或亲属〕目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。

同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人承当，与院方无关。

患者本人签名：＿＿＿＿＿＿或代理人签名：＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿或单位负责人签名：＿＿＿＿职务：＿＿＿＿工作单位：＿＿＿医师签名：＿＿＿＿＿＿＿年月日时分第2篇：拒绝购置社保申请书拒绝购置社保申请书本人于年月日开始在从事工作。

本人拒绝公司代扣代缴社保费用，拒绝购置劳动社会保险〔养老、工伤、医疗、失业〕。

本人强烈要求公司将应给本人购置劳动社会保险的资金，全部按月直接发放至本人月工资中。

对于拒绝购置社会保险的一切后果均由本人承当，与用人单位无关。

申请人：申请日期：年月日第3篇：放弃缴纳社保申请书(拒绝办理)专题放弃缴纳社保申请书安徽老乡鸡餐饮：本人，身份证号码，因办理社会保险需扣除个人相应局部工资，且保险无法异地续接，故本人不同意在公司缴纳社会保险。

本人要求公司将应为本人依法缴纳的社会保险费用在发放工资时发放给本人，即视为公司已履行了为本人依法缴纳社会保险的义务。

本人保证不再向公司提供任何与社保有关的请求。

本人承诺不以公司未为本人缴纳社会保险为由，提起仲裁、诉讼或向相关部门投诉。

由此产生的一切后果，由本人自行承当，与公司无关。

特此申请！申请人〔签字〕：年月日附：1、申请人身份证复印件2、申请人联系电话：第4篇：拒绝零食拒绝零食真是讨厌死了,学校门口的零食点就像一个很不和谐的音符在校门口不停的跳动.由此引发的问题令校长,老师和家长们头疼至极.尽管校长和老师们三令五申要求学生不许吃零食,这样会养成乱花钱的坏习惯,还有零食有的不太健康,会影响身体生长发育.但是孩子们听得很少,老师的话就像刮风一样,一阵风过去了,吃零食的现象又卷土重来.根据这种现象,我们班搞了一次>的班会活动, 话题一：你吃零食了吗？该不该吃零食呢？许多孩子都说喜欢吃零食。

(完整)拒绝转院知情告知书

富顺新区医院拒绝转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。

特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

门诊病人拒绝检查、住院告知书

绵阳经济技术开发区松垭人民医院
门诊病人拒绝检查、住院告知书
患者姓名性别年龄门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者在我院科门/急诊就诊，初步诊断
需。

医生已向患者详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带来的风险及不良后果。

本人及家属不同意进一步检查、住院诊治，一切后果自负，并签字为凭。

患者签名：
签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签名：
患者授权委托人签名：与患者关系
签名日期年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性以及拒绝完善相关辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知。

医护人员签名：签名日期年月日时分。

拒绝转院告知书

我自愿承担拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗所带来的风险和不良后果，我拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者/授权委托人或法定监护人签名与患者关系
太昊路社区卫生服务中心
拒绝转院告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者仍反复出现腹胀、腹直肌紧张、酸疼等不适，排气、排便不畅，给予对症治疗后院医疗设备及技术等条件限制，内科保守治疗或效果不佳，建议家属转上级医院进一步检查治疗。但是患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
5、其他：
医护人员陈述：
我已经将患者转上级医院进一步检查治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（患者或是患者的法定监护人、授权委托人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我（患者）的转上级医院进一步检查治疗的建议。医护人员已经向我解释了接受转上级医院进一步检查治疗对我（患者）的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗。
3、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能导致对所患疾病无法准确地判断病情、制定治疗方案、评估预后以及采取预防措施。
4、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能因包括前三款在内的因素导致原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，并导致患者死亡；可能导致原有的花费失去应有的作用；可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃治疗告知书

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名：郭永志
性别男
年龄63岁
病历号0007287
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的病情，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
1.拒绝手术治疗2.强烈拒绝在住院期间任何辅助检查（除血常规外）
3、拒绝或放弃医学治疗，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
患者签名签名日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
特此告知可能出现的后果，请患者、家属、法定监护人或授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝治疗同意书

医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗（非经济原因）。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
莒南县人民医院
急诊科放弃（拒绝）治疗告知书
患者姓名：
性别：
年龄;
住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以1下医疗措施：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有 Nhomakorabea医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

拒绝治疗告知书

邻水县中医医院
拒绝治疗告知书
患者姓名性别年龄科室住院号
诊断：
一、医师告知事项
患者（或家属）拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：。

因拒绝该医疗措施有可能对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4.有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内容的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的；
6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7.其他：
医师签名：年月日时分
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了次医疗措施在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担自动出院或转院的所带来风险和后果。

本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或家属签名：年月日时分
与患者关系：
见证人签名：年月日时分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

拒绝转院告知书模板

3、消化道大出血；
4、脑出血，脑梗塞，脑疝；
5、休克（失血性、感染中毒性、过敏性）；
6、弥漫性血管内凝血（DIC）；
7、多器官功能衰竭；
8、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施，已如实向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
医护人员签字：签名日期：
患者家属或患者的法定人监护人、授权委托人意见:
医护人员已经向我告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和后果由本人承担。
会理成功医院
拒绝转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者法定监护人、授权委托人：
您好，您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，慢性呼吸衰竭；
2、严重心律失常，心功能衰竭，心源性休克、心肌梗死，急性冠脉综合征；
患者亲属签名:与患者关系:签名日期:

拒绝妇科治疗前HCG检查告知书

彭水扶元中医医院拒绝妇科治疗前HCG检查告知书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，减少因妇科特殊检查及药物治疗（含中医药）等副作用。

医生认为患者应当接受妇科治疗前HCG检查。

但是现在患方拒绝该项医学检查。

医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。

1、拒绝医学检查，导致诊断遗漏和治疗副作用等，致流产、致畸等，影响患者身体健康等。

2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。

3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。

4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。

5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医师陈述：我已经将患者接受该项医学检查的重要性和必要性以及拒绝医学检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于拒绝医学检查的相关问题。

医师签名：_________日期：年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我的上述医学检查。

医生已经向我解释了接受医学检查对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝医学检查。

我自愿承担拒绝医学检查所带来的风险和不良后果，由此产生的一切不良后果均与医院及医护人员无关。

患者签名：家属或法定监护人、授权委托人签名：与患者关系:日期：年月日时分。

拒绝住院(检查)告知书

长岛县人民医院门诊病人拒绝住院（检查）告知书尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人:患者初步诊断为____________________________________ ，根据病人目前情况需住院观察或治疗（或门诊行______________________ 检查），医生已向患者及家属详细解释了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后果。

本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证。

患者或授权委托人签名：_______________________ 电话： _________________________ 医师签名：___________________ 日期：______________________ 年月日长岛县人民医院门诊病人拒绝住院（检查）告知书姓名：_______________ 性别：_______________ 年龄：______________ 岁尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者初步诊断为____________________________________ ，根据病人目前情况需住院观察或治疗（或门诊行______________________ 检查），医生已向患者及家属详细解释了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后果。

本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证只供学习与交流资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流患者或授权委托人签名：________________________ 医师签名：___________________ 日期:只供学习与交流电话：____________________ _______ 年 ______ 月______ 日。

拒绝转院知情告知书

我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授பைடு நூலகம்亲属签名与患者关系签名日期年月日
1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。
拒绝转院知情告知书
富顺新区医院
拒绝转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
目前诊断：发热待诊额部外伤待诊
根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：