糖尿病肾病常用降糖、降脂及降压药物用药选择
降压药的作用特点临床选择用法用量注意事项总结
3.常用药物（1）噻嗪类利尿剂：4.注意事项痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。
对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物。
噻嗪类利尿剂可引起低血钾，在开始用药2～4周后检测血液电解质。
若患者无低血钾表现，此后每年复查1～2次即可。
联合应用利尿剂与ACEI、ARB治疗可降低低血钾发生率。
利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此，应尽量避免这两种药物联合使用。
严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米、托拉塞米等襻利尿剂。
螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。
二、钙通道阻滞剂（CCB）1.作用机制主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。
包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。
2.临床选择3.常用药物（1）二氢吡啶类CCB：4.注意事项常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。
二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。
CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性高血压患者。
短、中效CCB在扩血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，故应尽量使用长效制剂。
非二氢吡啶类CCB （维拉帕米与地尔硫䓬）均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。
三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）1.作用机制ARB通过有效拮抗AngⅡ与AT1受体结合引起的各种有害作用，增加了AngⅡ和AT2受体结合所产生的有益效应，同时也使AngⅡ转化为Ang1-7，发挥心血管保护作用。
2.临床选择4.注意事项ARB可致畸，禁用于妊娠高血压患者。
ARB扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功能减退，导致肾小球滤过率（GFR）下降。
降糖、降脂、护肾，3种治疗糖尿病肾病的中成药，您一定要知道
降糖、降脂、护肾，3种治疗糖尿病肾病的中成药，您一定要知道津力达颗粒组方为人参、黄精、苍术（麸炒）、苦参、麦冬、地黄、制何首乌、山茱萸、茯苓、佩兰、黄连、知母、淫羊藿（炙）、丹参、葛根、荔枝核、地骨皮，方中人参益气生津、补脾益肺，黄精健脾润肺益肾，益气养阴，共为君药。
以地黄、麦冬、地骨皮、知母滋阴清热，葛根生津止渴，山茱萸补肾填精，培补先天之阴；苍术健脾燥湿，苦参、黄连清热燥湿，防止湿邪碍脾，热盛伤阴，合为臣药。
佐以荔枝核理气散结，丹参活血化瘀，淫羊藿温补肾阳。
全方益气养阴，健脾运津。
用于因素体阴虚，肺胃燥热，耗气伤阴所致的口渴多饮、消谷易饥、尿多、形体渐瘦、倦怠乏力、自汗盗汗、五心烦热、便秘。
现代药理学研究证实，津力达颗粒品具有降低血糖，改善胰岛素抵抗作用，可促进2型糖尿病患者以及葡萄糖调节受损患者空腹和餐后胰岛素的释放，增高胰岛B细胞功能指数，降低胰岛素抵抗指数，同时可降低2型糖尿病患者肿瘤坏死因子-α、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白。
津力达颗粒具有降血脂作用，可降低甘油三酯，并减轻肝组织脂肪变性程度。
津力达颗粒具有保护糖尿病海马组织作用，可减轻海马神经元超微结构损伤，改善学习记忆功能。
津力达颗粒具有保护肝脏作用，可降低血清转氨酶水平。
津力达颗粒具有保护糖尿病肾病损伤作用，可降低糖尿病患者的肾质量/体质量、血糖和24小时尿蛋白。
尚可用于糖尿病肾病的辅助治疗。
渴络欣胶囊组方为黄芪、女贞子、水蛭、大黄、太子参、枸杞，方中黄芪益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、利水消肿，太子参补益脾肺，益气生津，二者相伍益气养阴，共为君药。
女贞子补肝肾阴，乌须明目，枸杞子滋补肝肾，益精明目。
二者为伍，功擅滋养肝肾，共为臣药。
大黄攻积滞，清湿热，泻火、凉血、祛瘀，水蛭破血通经，逐瘀消症。
全方益气养阴，活血化瘀。
用于气阴两虚兼夹血瘀证，症见咽干口燥、倦怠乏力，多食易饥，气短懒言，五心烦热，肢体疼痛，尿混或浑浊。
现代药理学研究证实，渴络欣胶囊具有降血糖作用，能降低糖尿病所致的高血糖，减少尿微量白蛋白排泄率，降低血尿素氮、肌酐，减轻糖尿病肾脏的高滤过、高灌注状态，抑制肾损害进程，保护肾功能。
糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药
糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，通常是根据尿蛋白升高和(或)估算肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。
简而言之，糖尿病人出现了慢性肾脏病症状（比如说蛋白尿、血肌酐升高等）、同时排除了其他原因的慢性肾脏病，就诊断为糖尿病肾脏疾病。
糖尿病患者常常伴有高血压。
一方面，高血压使患者心血管疾病的风险增加；另一方面，高血压也导致及加重糖尿病患者的肾损伤和肾功能恶化。
据统计，在糖尿病患者中，收缩压超过140 mmHg者，肾功能下降速度为每年13.5％，而收缩压<140 mmHg者，肾功能下降速度为每年1％。
许多研究已经证实，严格的控制血压能显著减少2型糖尿病患者糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发生与发展。
一、2型糖尿病患者何时开始启动降压药治疗？选择什么降压药？出现下列情况之一，应开始启动降压治疗：糖尿病伴有高血压，或者糖尿病患者出现微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）≥30 mg/g。
1、首选ACEI或ARB①对糖尿病伴高血压，并出现显性蛋白尿（UACR>300mg/g）或eGFR<60ml/min的患者，强烈推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或血管紧张素受体阻断剂（ARB，沙坦类）药物治疗，二者不仅可以减少心血管事件的发生，而且能够延缓肾病进展，包括终末期肾病（尿毒症）的发生。
②对伴高血压且微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件风险，但对减少终末期肾病风险的证据不足。
③对不伴高血压但微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但没有证据显示对肾脏终点事件（比如终末期肾病)获益。
④对不伴高血压、无蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物。
常用糖尿病中成药的分类使用及作用探析
常用糖尿病中成药的分类使用及作用探析糖尿病是一种代谢性疾病，对身体健康有严重的影响。
中成药是针对糖尿病治疗的一种方式，经过多年临床实践，被广泛应用。
下面我们来了解一下常用糖尿病中成药的分类使用及作用。
一、血糖调节剂血糖调节剂是常用的中成药，它可以降低血糖水平，改善胰岛素敏感性。
常见的有：1、降糖片：由苦瓜、金针菇、牡丹皮、茯苓等中药制成，能够降低血糖，同时有益肝脏保护作用。
2、糖适平：主要由枸杞、山楂、苦瓜等多种中药组成，具有降血糖、降血脂的作用，可改善糖尿病患者的症状。
3、降糖灵：由三七、茯苓、苦瓜等多种中药组成，能够改善胰岛素分泌，增加细胞对糖的摄入量，从而降低血糖水平。
二、调和气血剂调和气血剂是一类中成药，可以缓解糖尿病引起的体内气血失调，改善身体的免疫能力，防止糖尿病引起的并发症。
常见的调和气血剂有：1、血府逐瘀颗粒：由桃仁、红花、当归等多种中药制成，主要作用是祛瘀、活血，可改善糖尿病引起的心脑血管疾病。
2、养血安神颗粒：由当归、远志、酸枣仁等多种中药制成，能够养血安神，缓解糖尿病引起的神经系统症状。
3、六味地黄丸：主要由熟地、山药等多种中药组成，对于糖尿病引起的肾病有很好的预防和治疗作用。
三、益气健脾剂益气健脾剂是一类中成药，能够改善病人体质，增强免疫力，提高治疗效果，常用的益气健脾剂有：1、养血当归颗粒：由天麻、菊花、当归等多种中药组成，具有益气养血、调节免疫力的作用。
2、八珍益母丸：主要由人参、熟地、枸杞等多种中药组成，常用于改善糖尿病引起的月经不调、妇科疾病。
四、降脂降压剂降脂降压剂是针对糖尿病患者血脂异常和高血压出现的中成药，有降低血脂、降低血压的作用。
常见的降脂降压剂有：1、藤黄健脾丸：由山楂、黑山藤等中药制成，能够降低血脂、降低血压，减少心血管疾病的发病率。
2、降压片：主要由决明子、菊花、菟丝子等中药组成，常用于控制高血压，同时还能减轻糖尿病的症状。
总之，不同的中成药有不同的作用和副作用，选择合适的药物需要根据医生的指导和自身的情况而定。
糖尿病合并高血压如何选择降压药物
糖尿病合并高血压如何选择降压药物一、糖尿病1.定义糖尿病是一组代谢性疾病，以高血糖为特征，就诊科室为内分泌科。
造成此类病情的原因有遗传因素的作用，也有环境因素的作用，但更多的是与不良生活习惯有关。
分类1.高血压分级三、常见降压药物值得注意的是，很多药物的虽然商品名称不同，价格相差悬殊，但是化学名称却是一样的。
化学名称相同的药物降压效果是一样的，买药之时看清楚化学名称，选择相对便宜的药品，并注意每一片药物的剂量。
同时在进行高血压药物更换时，不应立即给予更换，而是在减量服用、机体渐适应后予以更换。
1.普通糖尿病人降压药物选择由于每个个体对降压药的反应程度不同，而且某些降压药物个体差异较大，所以降压药应该在医生指导下，选择同一药剂少量服用，根据病情缓慢增加用药量。
1.血管紧张素转换酶抑制剂这类药品的种类特别多，应用十分广泛。
该药物通过扩张外周血管，使血管内阻力下降，达到降压的目的。
在降压的同时不影响身体其它器官的血流量，也不会影响身体正常代谢。
降压效果显著，且降压时效长。
血管紧张素转换酶抑制剂对糖尿病肾病有治疗作用。
副作用为干咳，如出现副作用，则选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为血管紧张素转换酶抑制剂的的升级版本。
降压效果稳定且持续时间长。
而且没有干咳等副作用，个体差异不大。
是目前所有降压药中最安全的药品，既适用于各年龄阶段的患者，又满足不同血压水平的患者。
对身体其它器官没有不良影响，反而起到保护其他器官的作用。
3.钙拮抗剂钙拮抗剂主要起到抗动脉硬化，减少上压与下压的压差的作用。
钙拮抗剂可以和其他降压药物联合使用，但老年患者可伴随体位性低血压的副作用。
药物剂量过大可能导致心动过速，应根据个体血压情况控制用药量。
如伴有头痛，面色潮红且多尿的症状，初期为药物作用，扩张血管导致，如用药时间延长症状未减轻或者消失则换用另一类降压药。
如有便秘，在用药剂量不变的情况下便秘症状未减轻，可搭配中药缓解便秘情况或换用其他降压药物。
慢性肾脏病合并糖尿病的治疗
㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. [17] A b r aG,K u r e l l aT a m u r a M.T i m i n g o f i n i t i a t i o no fd i a l y s i s:t i m e f o ran e w d i r e c t i o n[J].C u r r O p i n N e p h r o lH y p e r t e n s, 2012,21(3):329-333.[18] N e s r a l l a h G E,M u s t a f a R A,C l a r k W F,e t a l.C a n a d i a nS o c i e t y o f N e p h r o l o g y2014c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t i m i n g t h e i n i t i a t i o no f c h r o n i cd i a l y s i s[J].C MA J,2014,186(2):112-117.收稿日期:2016-04-15编辑:王秋红㊃536㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
糖尿病肾病患者降糖药使用体会论文
糖尿病肾病患者降糖药使用的体会【摘要】目的：促进糖尿病肾病患者安全有效地选择降糖药。
方法：对目前临床常用降糖药的排泄途径和肾损害时应用情况进行归纳。
结果：在糖尿病肾病ⅰ～ⅲ期需注意对患者并发症的考虑和服药时间、方法的指导；糖尿病肾病ⅳ期已开始出现肾小球滤过率的下降，可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药；糖尿病肾病ⅴ期针对患者具体情况选择胰岛素，因某些原因不能使用胰岛素者，可根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗。
结论：糖尿病肾病患者选择降糖方案时要考虑每一患者肾损程度及并发症，并对药物剂量、用药间隔等进行个体化调整。
【关键词】糖尿病肾病；降糖药；个体化调整【中图分类号】r246.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0747-03国际糖尿病联盟（idf）2009年10月发布的糖尿病地图（diabetes atlas fourth edition），全球糖尿病患者已达2.85亿，据who预测，到2025年全世界糖尿病患者将达到3亿人[1]，我国约有糖尿病患者4320万人[2]，糖尿病肾病（diabetic nephropathy，dn）是糖尿病的主要并发症，目前15%～25%的ⅰ型糖尿病及30%～40%的ⅱ型糖尿病患者存在dn，dn已成为终末期肾病（end-stage renal disease，esrd）的首要病因。
对糖尿病肾病的治疗，目前主要采取对症治疗和联合用药[3-6]。
严格的血糖控制能有效延缓糖尿病肾病的发生、发展，另一方面，合并肾功能损害的糖尿病患者，如果降糖药物使用不当又会增加低血糖风险、加重肾脏负担。
因此，安全有效地选择降糖药物至关重要，故将糖尿病肾病患者降糖药用药体会和大家分享。
首先了解糖尿病肾病的分期情况，见表1：在糖尿病肾病ⅰ～ⅲ期：由于ⅰ～ⅲ期患者肾小球滤过率无明显变化，因此在选择降糖方案时无需特殊注意，可参照指南合理选用口服降糖药或胰岛素治疗，但需注意对患者并发症的考虑和服药时间、方法的指导。
肾内科-糖尿病肾病路径
糖尿病肾病（CKD3-4期）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为糖尿病肾病（ICD码E14.203+）二、诊断依据：根据《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社2009年1月第3版）1.临床特征：糖尿病病史较长，蛋白尿、水肿、肾功能差，伴或不伴消化道症状，气促，糖尿病足等2.眼底提示糖尿病视网膜病变3.血肌酐值升高，Ccr 15-59ml/(min.1.73m2)4.排除原发性肾小球肾炎三、选择治疗方案的依据：根据《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社2009年1月第3版）1.控制血糖；空腹3.9-7.2mmol/l、非空腹血糖〈10.0mmol/l，HbA1C尽量控制在7.0%以下。
2.控制血压：目标：125/75mmHg以下，并发神经病变或大血管病变者控制在130/80mmHg以下，推荐首选应用ACEI类及ARB类药，若血肌酐值>265umol/l,则慎用此类药。
3.药物治疗：利尿剂，降脂药，中药制剂等。
4.饮食指导：限制蛋白摄入0.6g-0.8/(kg.d),结合a-酮酸治疗。
四、临床路径标准住院日：10~15天五、进入路径标准：1、进入路径标准：第一诊断必须符合糖尿病肾病，慢性肾脏病3-4期（ICD10：）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、入院后所必须的检查项目：1.血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化常规、免疫三项+乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）、HbA1C，血脂7项、尿红细胞位相、尿肾功能、尿渗透压、24h尿蛋白、尿酸、肌酐定量。
2.心电图3.胸部正侧位片4腹部B超（肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、前列腺B超）5.眼科检查、糖尿病足筛查可选检查ANA、ds-DNA、ENA、ANCA、ESR、血清蛋白电泳、免疫功能、CRP、肾活检（合并肾炎性血尿，24小时蛋白尿>5.g,征得患者同意并无肾穿禁忌者）。
糖尿病用药指南
糖尿病用药指南1000字糖尿病是一种严重的慢性代谢性疾病，患者需要长期使用药物进行控制和管理。
在选择和使用药物时，应该根据患者的年龄、身体状况、糖尿病类型、并发症、并发症风险等因素综合考虑。
以下是糖尿病用药指南，供参考。
1. 口服降糖药物口服降糖药物是糖尿病治疗的主要方式。
常用的口服降糖药物包括：磺脲类降糖药、双胍类降糖药、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂、胰岛素敏感剂。
1.1 磺脲类降糖药磺脲类降糖药主要作用于胰岛素的分泌，使胰岛素分泌增加，从而降低血糖。
常用的磺脲类降糖药包括氯磺丙脲、格列苯脲、格列齐特等。
磺脲类降糖药的副作用主要有低血糖、胃肠道不适等。
使用时应注意用药剂量和时机，避免低血糖的发生。
1.2 双胍类降糖药双胍类降糖药以甲双胍为代表，主要作用于抑制肝糖原的合成和糖异生，增加胰岛素对组织的敏感性，促进糖的利用和下降血脂。
双胍类药物不会引起低血糖，副作用主要有胃肠道不适、乳酸性酸中毒等。
1.3 α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂主要作用于肠道，抑制碳水化合物的消化和吸收，从而减缓血糖的上升。
常用的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、沙格列汀等。
副作用主要是胃肠道不适，使用时应注意饮食，减少碳水化合物的摄入。
1.4 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂主要作用于胰腺，刺激胰岛素的释放，从而降低血糖。
常用的胰岛素促分泌剂有格列喹酮、格令泰等。
副作用主要有低血糖、体重增加等，使用时应注意剂量和时机，避免低血糖的发生。
1.5 胰岛素敏感剂胰岛素敏感剂主要作用于改善组织对胰岛素的敏感性，促进糖代谢。
常用的胰岛素敏感剂有吡格列酮、罗格列酮等。
副作用主要有低血糖、体重增加等，使用时应注意剂量和时机，避免低血糖的发生。
2. 胰岛素治疗对于2型糖尿病患者，特别是血糖控制不佳、胰岛素分泌受损、胰岛素敏感受损等情况，需要使用胰岛素治疗。
胰岛素治疗主要通过补充患者体内胰岛素的缺乏，控制血糖。
一般来说，胰岛素治疗应该根据患者的生活习惯、进食量、体重、身体状况等情况制定方案，确保胰岛素的用量和时机合适，避免低血糖的发生。
糖尿病肾病血糖控制标准
糖尿病肾病血糖控制标准糖尿病是一种慢性疾病，会影响身体多个系统的功能，其中包括肾脏。
糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和寿命。
因此，对于糖尿病肾病患者来说，血糖控制至关重要。
本文将介绍糖尿病肾病血糖控制的标准和方法。
一、血糖控制的目标糖尿病肾病的血糖控制目标与一般糖尿病患者有所不同。
根据国际糖尿病联盟（IDF）的最新指南，糖尿病肾病患者的血糖控制目标应该是：空腹血糖在5.5-7.0 mmol/L之间，餐后2小时血糖在7.8-10.0 mmol/L之间。
这个目标相对较宽松，是为了避免低血糖的风险，同时也考虑到糖尿病肾病患者的肾功能可能已经受损，无法有效清除血液中的葡萄糖。
二、药物治疗1. 口服药物口服药物是糖尿病肾病患者常用的治疗方法之一。
糖尿病肾病患者可以选择二甲双胍、磺脲类药物、α-糖苷酶抑制剂等药物。
其中，二甲双胍是一种常用的口服降糖药物，不仅可以降低血糖，还可以改善胰岛素抵抗，减少肥胖等糖尿病的风险因素。
磺脲类药物则可以刺激胰岛素分泌，从而降低血糖。
α-糖苷酶抑制剂则可以抑制肠道中α-糖苷酶的活性，从而减缓碳水化合物的消化和吸收，降低血糖。
2. 胰岛素治疗对于糖尿病肾病患者来说，胰岛素治疗也是一种有效的选择。
胰岛素可以直接注射到皮下组织中，从而促进葡萄糖的进入细胞，降低血糖。
胰岛素治疗的优点是可以快速控制血糖，缺点是需要注射，有一定的风险和不便。
三、饮食控制对于糖尿病肾病患者来说，饮食控制也是非常重要的。
糖尿病肾病患者应该限制碳水化合物的摄入，避免过量的糖分和淀粉类食物。
同时，应该增加蛋白质的摄入，保证足够的营养和能量供应。
糖尿病肾病患者还应该减少钠的摄入，避免引起水肿和高血压等并发症。
四、运动运动是糖尿病肾病患者控制血糖的另一种有效方法。
运动可以促进肌肉对葡萄糖的摄取和利用，降低血糖。
糖尿病肾病患者可以选择适度的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等。
运动的时间和强度应该根据个体情况和医生的建议来确定。
复方丹参滴丸治疗早期糖尿病肾病的临床应用及机理探讨
复方丹参滴丸治疗早期糖尿病肾病的临床应用及机理探讨发表时间：2016-04-14T10:51:43.590Z 来源：《航空军医》2016年第1期供稿作者：邓远平[导读] 富顺县中医院随着我国人们生活水平的不断提高，糖尿病肾病的发病率亦呈现上升的趋势。
邓远平富顺县中医院四川省自贡市 643200【摘要】糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的并发症之一，随病程延长会出现蛋白尿、高血压、肾小球率过滤低、水肿等症状，进而发展为终末期肾病，其致残率和死亡率极高，医疗费用高，治疗主要是以降糖、降压、降脂、降蛋白联合用药为主，治疗缺乏针对性的有效措施。
复方丹参滴丸在治疗早期糖尿病肾病方面显示出良好的临床效果，本文对中复方丹参滴丸治疗糖尿病肾病的临床应用及作用机理进行探讨，期望对复方丹参滴丸治疗糖尿病肾病的前景进行探讨。
【关键词】复方丹参滴丸；糖尿病肾病；临床应用；机理探讨1、对糖尿病肾病的认识随着我国人们生活水平的不断提高，糖尿病肾病的发病率亦呈现上升的趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二大原因，仅次于各种肾小球肾炎。
糖尿病肾病作为糖尿病病人最重要的合并症之一，随病程延长会继发蛋白尿、高血压、肾小球率过滤低、水肿等症状，进而发展为肾功能不全、尿毒症，是糖尿病死亡的主要原因之一。
由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时采取有效措施进行防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大[1]。
糖尿病肾病的原发病为糖尿病，属于中医学的“消渴症”范畴。
长期临床研究表明，糖尿病肾病多因消渴日久及肾，导致肾亏阴阳两伤，淤血阻络。
中医认为，肾亏阴阳两虚是糖尿病肾病之本，肾络瘀阻贯穿于糖尿病肾病的始终，“肾虚”、“阻络”与糖尿病肾病有着密切的联系。
西医认为糖尿病肾病的病因和发病机制尚不明确，系多因素共同影响，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病，主要包括遗传因素、高血压、肾脏血流动力学异常、高血糖导致的代谢异常、血管活性物质代谢异常等因素，治疗主要采取控制血糖、血压、饮食疗法、器官移植、终末期肾脏病的替代治疗等手段。
合并高脂血症的糖尿病患者怎样选用降脂药
合并高脂血症的糖尿病患者怎样选用降脂药随着我国社会经济的快速发展，人们的生活水平与饮食习惯都发生了较大的改变，随之而来的各种疾病也影响着人们的健康。
目前我国的糖尿病、心血管病、高血脂等疾病发病率均呈现出上升状态。
糖尿病是机体胰岛素分泌绝对或相对不足，患者血液含糖量过高导致的疾病，该病对患者机体小静脉和毛细血管会造成不可逆的损伤，进而出现其他并发症，例如神经系统病变、视网膜病变、肾脏病变等，严重时还会导致患者出现失明或肾脏功能衰竭,其中合并高脂血症的糖尿病在临床属于常见的慢性疾病，对身体危害较大。
在糖尿病的治疗中，控制血糖的同时控制血脂对患者有积极意义。
一、什么是糖尿病合并高血脂症糖尿病是指患者体内胰岛素绝对或相对分泌不足，导致患者机体脂肪、蛋白质、电解质等一系列代谢紊乱综合疾病。
患者多出现血糖过高、多食、多尿、多饮、体重下降等症状，若糖尿病不进行及时控制还会引起机体其他靶器官受到损害。
当机体胰岛素分泌不足时会导致脂质代谢异常，机体缺少胰岛素会导致体内脂蛋白无法分解。
长此以往患者血液中的脂质类物质会在血管壁内膜下沉着，导致血管损伤出现动脉粥样硬化，出现高血脂症。
高血脂与高血压、高血糖、高血黏被称为“四高”，当过多的血脂堆积在血管壁上时会形成很多小斑块，当这些“斑块”数量逐渐增加就会慢慢堵塞血管，减缓血液流动速度，对机体有不良影响。
二、糖尿病合并高脂血症危害高血糖合并高血脂会导致动脉血管粥样硬化症状加速进展。
患糖尿病后对肾脏、大脑、心脏等靶器官有较大损害。
糖尿病会导致患者出现心力衰竭等不良后果，当高糖化血红蛋白不断在心肌沉积时会导致心肌增生结缔组织，这对心脏的收缩能力与顺应能力均有影响。
伴随高血脂使心肌血管管壁出现狭窄或阻塞，患者会出现心肌缺血、心脏增重进而影响心脏功能。
糖尿病对脑肾也有严重的损害，其中糖尿病肾病已经成为了导致糖尿病患者死亡的原因之一。
糖尿病合并高血脂不断发展导致机体微细血管病变的基础加重了动脉粥样硬化的程度，导致相关器官进一步供血不足，加快了身体器官各功能的衰竭。
肾内科临床常用药物
☆代谢综合征：
高血压治疗药物 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB类 这是一类最新的降压药,是在血管紧张素转 换酶抑制剂的基础上开发成功的.不会引起咽 痒干咳的不良反应.被认为是不良反应最少的 一类降压药,作为"沙坦"系列,最早应用的是氯 沙坦,以后不断开发的有缬沙坦〔代文、厄贝 沙坦〔安博维、替米沙坦〔美卡素等. ◆ ACEI类、ARB类药物可扩张肾小球的出球 小动脉及入球小动脉,减轻肾小球囊内压,进而
肾内科常见疾病治疗药物
XX省医学科学院 XX省人 民医院
★ 2型糖尿病、糖尿病肾病：
相关定义：
1、糖尿病是指一组以慢性血糖水平增高为 特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌不足和/ 或作用缺陷所引起.
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代 谢紊乱可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、 心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、 功能减退及衰竭.
单独使用本类药物不会引起低血糖,但可引起胃肠系统 的不适感而减少食欲,故可降低体重.本类药物尤其适XX胖的 2型糖尿病患者.应于餐中服用,苯乙双胍可引起乳酸性酸中
☆代谢综合征：
高脂血症：包括CHOL〔胆固醇、TRIG〔甘油 三酯.
1、高胆固醇血症 治疗药物：羟甲基戊二酰 辅酶A〔HMG-CoA抑制剂[他汀类],包括立普妥 〔阿托伐他汀、来适可〔氟伐他汀、舒降之 〔辛伐他汀等.用于高胆固醇血症或以胆固醇 升高为主的混合性高脂血症.
☆消化系统：
慢性胃炎、胃溃疡 抑酸药〔抑制胃酸分泌：
H2受体拮抗剂：高舒达〔法莫替汀、雷尼 替丁等.
质子泵抑制剂：洛赛克〔奥美拉唑、耐信 〔埃索美拉唑、波利特〔雷贝拉唑、兰悉多 〔兰索拉唑等. 抗酸药〔中和胃酸 胃舒平〔氢氧化铝、达喜〔铝碳酸镁等.
知识回顾 Knowledge Review
糖尿病肾病护理
糖尿病肾病护理【摘要】糖尿病肾病护理在糖尿病患者中至关重要。
通过正确的护理，可以延缓疾病进展，改善患者的生活质量。
糖尿病肾病护理的目标包括控制血糖水平、监测肾功能、维持健康的生活方式等。
方法包括监测血糖、血压、肾功能指标，定期就医等。
饮食上建议限制高糖高脂食物，增加蔬果摄入，控制膳食中的盐分等。
药物治疗方面，常用降糖药物、降压药物等。
糖尿病肾病护理需要综合措施，包括生活方式管理、药物治疗等多方面的合作，以达到控制疾病发展，提高生活质量的目的。
通过科学的护理方法，糖尿病肾病患者可以更好地控制病情，延长寿命。
【关键词】糖尿病肾病护理、重要性、目标、方法、饮食建议、药物治疗、总结。
1. 引言1.1 什么是糖尿病肾病护理糖尿病肾病护理是指针对糖尿病患者发展出的肾脏并发症进行的预防、治疗和管理措施。
糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，长期高血糖会损害肾脏小血管和肾小球，导致肾功能逐渐下降，甚至最终发展为尿毒症。
糖尿病肾病护理至关重要，可以延缓疾病的进展，提高患者的生活质量，减少并发症的发生。
糖尿病肾病护理主要包括控制血糖、控制血压、限制蛋白质摄入、管理血脂异常、避免其他肾脏损害因素等方面。
及时接受医生的指导，积极配合治疗，保持良好的生活习惯和饮食习惯，可以有效降低疾病进展的风险。
糖尿病肾病护理涉及多方面的内容，需要患者和家庭成员共同努力，确保疾病得到有效控制，提高生活质量，延缓疾病的发展。
通过科学合理的护理措施，可以有效减少糖尿病肾病带来的严重后果，让患者拥有更健康的未来。
2. 正文2.1 糖尿病肾病护理的重要性糖尿病肾病护理的重要性在于对患者的整体健康和生存质量有着至关重要的作用。
糖尿病肾病是糖尿病患者常见并发症之一，严重危害患者的健康。
糖尿病肾病的护理能够及早发现并控制病情，减缓肾功能的恶化，降低患者的并发症风险，提高生活质量。
糖尿病肾病护理的重要性还体现在可以帮助患者建立良好的生活习惯和健康管理方式。
抗糖病药控制糖病的西药及正确用药方法
抗糖病药控制糖病的西药及正确用药方法糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者需要长期持续地控制血糖水平。
除了生活方式改变，药物治疗在糖尿病管理中也起到非常重要的作用。
本文将重点介绍几种常用的抗糖尿病药物及其正确用药方法。
一、二甲双胍二甲双胍是一种首选的口服抗糖尿病药物，适用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖糖尿病患者。
它通过抑制肝葡萄糖生成和胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，有效降低血糖水平。
在使用二甲双胍时，应遵循以下用药原则：1. 定时用药：每天2至3次，饭后立即服用。
建议咨询医生或药师，确保药物的正确用法。
2. 剂量调整：二甲双胍的起始剂量一般为500毫克，逐渐增加至1500毫克或更高。
剂量应根据患者的身体状况和血糖水平来调整。
3. 饮食控制：二甲双胍使用期间，应继续坚持规律饮食，避免暴饮暴食，减少碳水化合物的摄入，以帮助药物的有效发挥。
4. 注意副作用：二甲双胍的常见副作用包括恶心、腹泻、胃部不适等。
如果出现严重副作用或不良反应，应及时告知医生。
二、磺脲类药物磺脲类药物包括格列苯脲和格列美脲等，通过刺激胰岛素释放来降低血糖。
以下是正确用药方法：1. 定时用药：格列苯脲和格列美脲通常在早餐之前使用，并按医生的指导定时用药，保持药物的稳定血药浓度。
2. 注意剂量调整：初始剂量一般为30毫克，具体剂量根据患者的临床情况和血糖水平来调整。
3. 血糖监测：在使用磺脲类药物期间，患者应定期检测空腹血糖和餐后血糖，以评估药物疗效和调整剂量。
4. 注意低血糖风险：磺脲类药物使用时可能引起低血糖，患者应及时了解低血糖的症状并采取相应的措施。
三、胰岛素对于严重糖尿病患者或口服药物效果不佳的患者，胰岛素是一种必需的治疗药物。
以下是胰岛素的正确用药方法：1. 注射方式：胰岛素一般通过皮下注射给药，应遵循医生的指导和建议。
注意注射部位的轮换，以防止局部脂肪萎缩。
2. 注射时间和剂量：胰岛素的注射时间和剂量应根据每个人的具体情况来确定。
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DKD用药选择
降糖药
6）DPP4抑制剂：维格列汀（GFR>60） 沙格列汀（肾70-80%，GFR>60） 西格列汀（肾79%，原型排泄， GFR>50） 利拉利汀（肾5%，全程） 3、GLP1类似物：艾塞那肽（主要肾，GFR>60） 利拉鲁肽（GFR>50） 4、胰岛素：肾病全程均可使用
DKD用药选择
伊贝沙坦（GFR>60） 替米沙坦（GFR>30） 缬沙坦（GFR>15） 氯沙坦（全程） 奥美沙坦（全程）
3）CCB（全程）
DKD用药选择
调脂药
目标：LDL-C＜2.6 mmol/L
HDL-C＞1.25mmol/L TG＜1.7mmol/L
DM血脂谱特点：TG↑ HDL-C↓ TC、LDL-C正常/轻度↑ apoB-100和apoB-48 ↑ apo-CⅢ ↑ apo-CⅡ/apo-CⅢ、apo-CⅢ/apo-E的比值↑
糖尿病肾病用药选择
糖尿病肾病（DKD）概述
最主要的微血管并发症
引起ESRD的首要原因 特点： GFR<60ml〃min-1〃1.73m-2或ACR>30mg/g>3月
DKD概述
尿白蛋白排泄异常的定义
DKD诊断依据
尿白蛋白：微量白蛋白（早期、主要依据） DR：早于DKD，大部分合并（依据之一）
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年） 》
DKD用药选择
调脂药 1）他汀类：普伐他汀（GFR>60）
辛伐他汀（GFR>30 ，15-30减量） 氟伐他汀（GFR>30 ，15-30减量） 洛伐他汀（GFR>30 ，15-30减量） 瑞舒伐他汀（GFR>30，之后减量） 阿托伐他汀（GFR>15） 2）贝特类：非诺贝特（GFR>30） 苯扎贝特（GFR>30） 吉非罗齐（GFR>60）
DKD用药选择
降糖药
严重肾功不全首选胰岛素 目标：HbA1c<7%，中老年7-9% 谨防低血糖
DKD用药选择
降糖药 1、胰岛素 2、口服降糖药： 1）磺脲类：第一代——甲苯磺丁脲（肾100%，禁用） 第二代——格列本脲（肾50%，GFR>60） 格列齐特（GFR>30） 肾100%，产 物无活性 格列吡嗪（GFR>30） 格列喹酮（肾5%， GFR>30） 第三代——格列美脲（肾60%，GFR>60，之后减量）
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年） 》
DKD用药选择
调脂药
监测：血脂谱正常+无其他心血管风险 每年1次 血脂谱正常+多重心血管风险因素 3个月1次 血脂谱异常+生活方式干预 6～8周 血脂谱异常+调脂药物 每4周1次 达标后 每年1次
心血管风险因素： 1）年龄：男性≥45岁或女性≥55岁 2）吸烟 3）肥胖 4）早发缺血性心血管病家族史
降压药
目标：130/80mmHg或140/90mmHg 首选ARB/ACEI
DKD用药选择
降压药 2）ACEI：卡托普利（GFR>60） 培哚普利（GFR>60） 赖诺普利（GFR>30） 贝那普利（GFR>30） 雷米普利（GFR>30） 福辛普利（GFR>30）
1）ARB：坎地沙坦（GFR>60）
1.肾小球高滤过和肾脏肥大期 无病理组织学损伤。 2.正常白蛋白尿期： GFR↑； 肾脏病理：GBM增厚，系膜区基质增多； 间断UAE↑（>20μg/min）。 3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期” GFR开始下降到正常。 肾脏病理：肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。 UAE持续↑（20～200μg/min）。 4.临床糖尿病肾病期： GFR持续下降。 病理：典型的K-W结节。 持续UAE>200μg/min或>500mg/d 5.终末期肾衰竭 GFR<10ml/min。 UAE↑↑↑
DKD诊断标准
美国肾脏病基金会肾脏 病预后质量倡议（NKFKDOQI）标准 大部分DM患者中，出现 以下任何一条： 1）大量白蛋白尿 2）DR+微量白蛋白尿 3）病程>10年+T1DM+微 量白蛋白尿
中华医学会糖尿病学 分会微血管并发症学 组工作建议
1）大量白蛋白尿 2）DR+任何一期CKD 3）病程>10年+T1DM+ 微量白蛋白尿
DKD用药选择
降糖药
2）双胍类：二甲双胍（直接原型排泄，谨防堆积至乳酸酸中毒，GFR>60） 3）a糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（GFR>30） 伏格列波糖（GFR>30，之后减量） 4）噻唑烷二酮类：吡格列酮（肝脏代谢，GFR>45） 5）非磺脲类促泌剂：瑞格列奈（肾8%，全程） 那格列奈（肾83%，GFR>45）
I
II
III
IV
V
肾脏病理-
GBபைடு நூலகம்增厚
肾小球结节样病变 +小动脉玻璃样变
↑
K-W结节
UAE-
-/↑
↑↑
↑↑↑
DKD的肾功能评价
DKD的防治
生活方式指导：饮食、运动、戒烟酒等 控制血糖： 控制血压：BP140/90mmHg或130/80mmHg 纠正脂代谢紊乱 肾脏替代治疗：GFR<15ml〃min-1〃1.73m-2 其他：中医药
3）烟酸类：阿昔莫司（GFR>60） 4）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布（GFR>15）
DKD用药选择
Thank you！
DKD诊断注意事项
出现以下情况之一应考虑其他原因引起的CKD： 1）无DR 2）GFR较低或迅速下降 3）蛋白尿急剧增多/有肾病综合征 4）ACEI/ARB治疗后2-3月GFR↓>30% 5）尿沉渣活动表现 6）其他系统性疾病的症状或体征 7）顽固性高血压 眼
快
其
固
DKD分期（1987年Mogensen）