脑卒中的早期识别和处理
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• Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke • 美国近20年卒中的发病率、死亡率逐年下降
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. ©2006, American Heart Association.
急诊 医生
CT
排除 出血
卒中 小组
MR检查
不符合
常规治疗
NIHSS 发病时间 符合溶栓 无溶栓禁忌症
符合临床及 MRI入选标准
考虑
IV溶栓
IA溶栓
目标
70min
10min 10min 40min
IA
IV
Door
Data
Decision
Door---IV thrombolysis 60min
Drug
Door---IA thrombolysis (PTA) 90min
卒中单元的特点
•卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这 个系统中并不包含新的治疗方法。 •针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。
•在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式， 多学科的密切合作。
•病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育， 它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。
脑卒中的早期识别和处理
德阳市人民医院 神经内科 易 兴 阳
以色列总理沙龙
日本首相小渊惠三
脑出血后血肿扩大
How Common is Stroke?
• Stroke is the 3rd leading cause of death in the US
• In the US, 700,000 strokes occur each year
到医院的前几个小时...
急诊首诊医生应该想什么?
即刻的诊断与评估:rapid • 是否是卒中?(EG) • 缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病? • 缺血--需要紧急溶栓治疗? • 缺血--血管分布区? • 出血—血肿扩大?再出血? • 出血—部位? • 是否存在急性的内科或神经科的并发症? • 可能的病因和病理生理? • 严重性?危及生命? • 预后初步判断
脑卒中急性期血压处理
• 药物选择:
– 美国:硝普钠/拉贝洛尔 – 欧洲:乌拉地尔 – 中国:3种 – 避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血压下 降过快,脑缺血
急性卒中需立即降压的指征
• • • • • 急性心肌梗死 急性肾功能衰竭 主动脉夹层动脉瘤 溶栓者血压的处理应较积极 高血压脑病
• 急性肺水肿
• 由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒 中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。
降压前需要做的事你做了吗?
• • • • • • • • • 保持环境安静 膀胱排空 疼痛控制 休息良好 处理焦虑 恶心呕吐 镇静 处理增高的颅内压 紧急情况下应使用非肠道给药
卒中后低血压处理
• 急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要
– 维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。
• 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。
急性脑血管病的一般处理
• 其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）
– 躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后 再考虑使用镇静剂及抗精神病药。 – 推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二 氮卓类最好。
– 必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重 的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。 – 止吐剂治疗呕吐。
起病时间判定(缺血/出血)
• 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间 • 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开 始算 • 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时 间应从新症状出来时开始算
• 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病 的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时
东方- FISS(唯一一项亚裔人群研究),306 CVD/那屈肝素 0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依赖.
– – 亚洲人群与欧美人群差异. 东方人颅内狭窄相对多,东西方抗凝治疗不同.对亚洲人群可以减 少早期死亡和致残.
其他治疗
3-7天
--血管痉挛治疗： 3周
尽 早 动 脉 瘤 栓 塞 术
脑 血 管 病 的 社 会 系 统 工 程
增强公众意识
迅速转运至医院
急诊室快速评估
评价、诊断、治疗
门诊治疗 二期预防 门诊康复
卒中单元
家庭参与
家庭
继续照顾
社区
中国
• 每12秒有一人发生卒中 • 每21秒有一人死于卒中 2008年调查：卒中已成为中国第一位的死因
7D间环环相扣 是患者生存链
院前急性脑卒中救治体系（7Ds）
Call 120 fast!
卒中 发作 公众早期 识别症状 120/EMS Dispatch EMS-现场 •院前卒中筛检表 •确定发病时间 •ABC 监测/Glu •快速通知医院
IV溶栓
初级 卒中中心
EMS 根据卒中中心 认证分诊
血管内 急诊治疗 高级 卒中中心
Patient Detection
Dispatch
EMS到达
EMS Dilivery
症状发生5min内
5min内
20min
如果需要溶栓，30min到达卒中中心
急性脑卒中救治体系
分诊
患者到院
O2,IV通道 监测体征 Lab Exam
临床决策
48小时
急性脑血管病的一般处理
• 维持水及电解质平衡：以防血液浓缩、红细胞比
容升高及血液动力学特性改变。
– 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病
人每增加1度，增加300ml液量）。 – 每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平 ;如果给予
胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。
急性缺血性卒中中国专家共识
对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该尽早使用阿司匹林，剂量是150-300mg/d 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林
抗凝治疗
卒中单元的人员组成
医生
责任护士
心理治疗师
PT师
OT师
语言治疗师
卒中单元
诊断和治疗的标准化
康复治疗
有效
多学科的密切合作和多元医疗的整合
营造较好的治疗环境和氛围
心理支持
健康教育
尽可能将卒中患者收入卒中单元
溶栓治疗
• 应用可溶解血栓的 药物
• 可缩短血管再开通
时间，使缺血半暗
带恢复血供，改善、
恢复神经系统功能。
相对禁忌症
• • • • • • • • • • •
意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖<2.7mmol/L 或>22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭
脑卒中急性期血压处理
• • • • 目前对急性期血压控制范围,无一致意见 慎重,适度原则 缺乏大规模,多中心研究 但出血性卒中和缺血性卒中急性期降压可 能有所不同
强化降压组早期血肿扩大 的发生率明显低于对照组
脑卒中急性期血压处理
• 不用扩张脑血管药物:
– 缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失, 血管麻痹. – 扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹 状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步 减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内 盗血 – 降压不用扩张脑血管药（硝酸甘油）,可以用乌 拉地尔(不扩张脑血管)
ECASS3
？？？？
将卒中患者尽早收入能够进行溶栓治疗的医院
选择那种溶栓药物？
• UK
• SK
wk.baidu.com• rt-PA
哪些病人适合溶栓治疗？
绝对禁忌症
TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前 CT 检查发现有出血 、占位效应、水肿、肿瘤、 AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病 （ PT>15sec ， INR>1.4 ， PTT>40sec ， 血 小 板 <100×109/L） 正在使用抗凝剂（华法令,INR>1.5）或卒中发作前48小时 内应用肝素者(APTT延长）
找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或 心律失常后心输出量降低；
• 在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗
包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢
快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用
缩血管药物如多巴胺；
卒中患者进食前均应作饮水试验检查
卒中单元
什么是卒中单元?
• 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、 提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治 疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健 康教育。
• 脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得
短期及长 期的益处。但
– 进展性卒中 – 心源性 – 口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的
发生。
• TIA
– 首次发作、发作时间长或短期内频繁发作者 – 心源性：
抗凝治疗
西方-缺血卒中急性期抗凝治疗对改善神经预后,预防复发益 处不明显.不推荐常规抗凝改善预后和预防复发
卒中的严重性和预后
• 卒中的严重性与预后有很大关系； • 在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病 患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分的患者该 比例只有4-16%； • NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险： NIHSS>20分的患者颅内出血的机会是17%，而 NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。
怎样发现卒中病人？
怎样发现卒中病人？
一侧面瘫
怎样发现卒中病人？
一侧或双侧 上肢下肢的麻木、 无力、瘫痪。
EMS 反应
EMS 反应: 准备转运
应该做到: • 卒中症状发生文件(时间, 进展, 先驱因素) • 立即转运的固定 • 通知卒中单元/ER的接诊小组 • 家属或目击者随同
急诊室处理
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. ©2006, American Heart Association.
急诊 医生
CT
排除 出血
卒中 小组
MR检查
不符合
常规治疗
NIHSS 发病时间 符合溶栓 无溶栓禁忌症
符合临床及 MRI入选标准
考虑
IV溶栓
IA溶栓
目标
70min
10min 10min 40min
IA
IV
Door
Data
Decision
Door---IV thrombolysis 60min
Drug
Door---IA thrombolysis (PTA) 90min
卒中单元的特点
•卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这 个系统中并不包含新的治疗方法。 •针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。
•在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式， 多学科的密切合作。
•病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育， 它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。
脑卒中的早期识别和处理
德阳市人民医院 神经内科 易 兴 阳
以色列总理沙龙
日本首相小渊惠三
脑出血后血肿扩大
How Common is Stroke?
• Stroke is the 3rd leading cause of death in the US
• In the US, 700,000 strokes occur each year
到医院的前几个小时...
急诊首诊医生应该想什么?
即刻的诊断与评估:rapid • 是否是卒中?(EG) • 缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病? • 缺血--需要紧急溶栓治疗? • 缺血--血管分布区? • 出血—血肿扩大?再出血? • 出血—部位? • 是否存在急性的内科或神经科的并发症? • 可能的病因和病理生理? • 严重性?危及生命? • 预后初步判断
脑卒中急性期血压处理
• 药物选择:
– 美国:硝普钠/拉贝洛尔 – 欧洲:乌拉地尔 – 中国:3种 – 避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血压下 降过快,脑缺血
急性卒中需立即降压的指征
• • • • • 急性心肌梗死 急性肾功能衰竭 主动脉夹层动脉瘤 溶栓者血压的处理应较积极 高血压脑病
• 急性肺水肿
• 由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒 中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。
降压前需要做的事你做了吗?
• • • • • • • • • 保持环境安静 膀胱排空 疼痛控制 休息良好 处理焦虑 恶心呕吐 镇静 处理增高的颅内压 紧急情况下应使用非肠道给药
卒中后低血压处理
• 急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要
– 维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。
• 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。
急性脑血管病的一般处理
• 其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）
– 躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后 再考虑使用镇静剂及抗精神病药。 – 推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二 氮卓类最好。
– 必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重 的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。 – 止吐剂治疗呕吐。
起病时间判定(缺血/出血)
• 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间 • 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开 始算 • 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时 间应从新症状出来时开始算
• 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病 的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时
东方- FISS(唯一一项亚裔人群研究),306 CVD/那屈肝素 0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依赖.
– – 亚洲人群与欧美人群差异. 东方人颅内狭窄相对多,东西方抗凝治疗不同.对亚洲人群可以减 少早期死亡和致残.
其他治疗
3-7天
--血管痉挛治疗： 3周
尽 早 动 脉 瘤 栓 塞 术
脑 血 管 病 的 社 会 系 统 工 程
增强公众意识
迅速转运至医院
急诊室快速评估
评价、诊断、治疗
门诊治疗 二期预防 门诊康复
卒中单元
家庭参与
家庭
继续照顾
社区
中国
• 每12秒有一人发生卒中 • 每21秒有一人死于卒中 2008年调查：卒中已成为中国第一位的死因
7D间环环相扣 是患者生存链
院前急性脑卒中救治体系（7Ds）
Call 120 fast!
卒中 发作 公众早期 识别症状 120/EMS Dispatch EMS-现场 •院前卒中筛检表 •确定发病时间 •ABC 监测/Glu •快速通知医院
IV溶栓
初级 卒中中心
EMS 根据卒中中心 认证分诊
血管内 急诊治疗 高级 卒中中心
Patient Detection
Dispatch
EMS到达
EMS Dilivery
症状发生5min内
5min内
20min
如果需要溶栓，30min到达卒中中心
急性脑卒中救治体系
分诊
患者到院
O2,IV通道 监测体征 Lab Exam
临床决策
48小时
急性脑血管病的一般处理
• 维持水及电解质平衡：以防血液浓缩、红细胞比
容升高及血液动力学特性改变。
– 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病
人每增加1度，增加300ml液量）。 – 每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平 ;如果给予
胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。
急性缺血性卒中中国专家共识
对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该尽早使用阿司匹林，剂量是150-300mg/d 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林
抗凝治疗
卒中单元的人员组成
医生
责任护士
心理治疗师
PT师
OT师
语言治疗师
卒中单元
诊断和治疗的标准化
康复治疗
有效
多学科的密切合作和多元医疗的整合
营造较好的治疗环境和氛围
心理支持
健康教育
尽可能将卒中患者收入卒中单元
溶栓治疗
• 应用可溶解血栓的 药物
• 可缩短血管再开通
时间，使缺血半暗
带恢复血供，改善、
恢复神经系统功能。
相对禁忌症
• • • • • • • • • • •
意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖<2.7mmol/L 或>22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭
脑卒中急性期血压处理
• • • • 目前对急性期血压控制范围,无一致意见 慎重,适度原则 缺乏大规模,多中心研究 但出血性卒中和缺血性卒中急性期降压可 能有所不同
强化降压组早期血肿扩大 的发生率明显低于对照组
脑卒中急性期血压处理
• 不用扩张脑血管药物:
– 缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失, 血管麻痹. – 扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹 状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步 减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内 盗血 – 降压不用扩张脑血管药（硝酸甘油）,可以用乌 拉地尔(不扩张脑血管)
ECASS3
？？？？
将卒中患者尽早收入能够进行溶栓治疗的医院
选择那种溶栓药物？
• UK
• SK
wk.baidu.com• rt-PA
哪些病人适合溶栓治疗？
绝对禁忌症
TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前 CT 检查发现有出血 、占位效应、水肿、肿瘤、 AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病 （ PT>15sec ， INR>1.4 ， PTT>40sec ， 血 小 板 <100×109/L） 正在使用抗凝剂（华法令,INR>1.5）或卒中发作前48小时 内应用肝素者(APTT延长）
找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或 心律失常后心输出量降低；
• 在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗
包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢
快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用
缩血管药物如多巴胺；
卒中患者进食前均应作饮水试验检查
卒中单元
什么是卒中单元?
• 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、 提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治 疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健 康教育。
• 脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得
短期及长 期的益处。但
– 进展性卒中 – 心源性 – 口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的
发生。
• TIA
– 首次发作、发作时间长或短期内频繁发作者 – 心源性：
抗凝治疗
西方-缺血卒中急性期抗凝治疗对改善神经预后,预防复发益 处不明显.不推荐常规抗凝改善预后和预防复发
卒中的严重性和预后
• 卒中的严重性与预后有很大关系； • 在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病 患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分的患者该 比例只有4-16%； • NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险： NIHSS>20分的患者颅内出血的机会是17%，而 NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。
怎样发现卒中病人？
怎样发现卒中病人？
一侧面瘫
怎样发现卒中病人？
一侧或双侧 上肢下肢的麻木、 无力、瘫痪。
EMS 反应
EMS 反应: 准备转运
应该做到: • 卒中症状发生文件(时间, 进展, 先驱因素) • 立即转运的固定 • 通知卒中单元/ER的接诊小组 • 家属或目击者随同
急诊室处理