肿瘤内科病历书写的重点要求
肿瘤内科住院病历书写规范
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条）
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起 不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。
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住院病历书写内容及要求
住院病历 ：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意 书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死 亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检 查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（去除了护理记 录。） 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录 、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重） 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
三级查房的要求： ������ 入院48小时内有主治医师的查房记录 ������ 每周有2 次主治医师的查房记录 ������ 每周有1 次主任医师的查房记录 ������ 所有病程记录都有主治或以上医师签名
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打印病历内容及要求
打印病历内容及要求1．打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS 文档等)。
2．打印病历应当按照卫生部(病历书写规范》的内容录人并及时打印，由相应医务人员手写签名。
3．医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
4．打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的病历不得修改。
入院记录示例(一)内科入院记录示例入院记录姓名:林xx 出生地:济南市长清区性别:男职业:退休工人年龄:68岁入院口期: 2010 -03 -02，14:00民族:汉族记录日期: 2010 -03 -02，16:20婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史:患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～ 3次，每次发作持续7～10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
1999年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10～20m1，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml,急性加重时痰量可增至100m1左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能完全自理。
半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。
等级医院评审有关制度、病历书写重点要求
病程记录
（40）麻醉医师应进行术前访视、风险评估；应有麻醉方案记录；对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，应进行麻醉前讨论。
（41）术前麻醉评估由授权的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案，记录在病历中。
（42）麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（麻醉记录应当另页书写。）
（30）输血指征符合率≥90%，有输血前指征和输血效果的评估，包括自体输血。
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病程记录
（31）患者入院不足24小时出院（死亡）的，须按要求书写24小时内出入院（死亡）记录。
（32）自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程记录中反映。
（33）出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录。
（23）危重病例须有副主任以上职称医师查房记录，【告病危后需连续3天，第1天主任（副）医师查房要求反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）医师查房可无需反映以上“两点”。】
（24）使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）须写明指征。
（48）根据国家、军队手术分级管理制度(一至四级)，确定医师实施手术的范围与级别。手术通知单中术者与手术分级名单要一致。
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病程记录
（49）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
肿瘤内科工作制度
肿瘤内科工作制度肿瘤内科工作制度肿瘤三科工作制度一、实行科主任负责制，由科主任组织领导实施科室各项工作。
二、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定时清点。
三、加强对全科医务人员思想政治教育，医德医风教育，牢固树立以病人为中心和全心全意为人民服务的思想，努力提高思想道德素质。
四、严格实行三级查房制度，特别是危重疑难病人和新入院病人，层层把好医疗质量关。
病房医师实行24小时值班负责制。
非正常上班时间由值班医师负责急诊患者的接诊和处理。
科主任每周大查房一次，负责检查各级医师的病历书写、治疗方案、合理用药及决定患者的出院、转院、转科及疑难病例的诊断和处理等。
主治医师每日查房一次，随时修改住院医师的各种医疗文件，处理日常业务问题。
住院医师每日上、下午查房2次，并对危重抢救患者负责到底。
一线医师处理有困难时，立即向二线值班医师请示。
值班医师每晚查房一次，患者病情临时变化，必须及时处理。
五、严格遵守医院各项规章制度，不迟到、不早退。
认真落实疑难病例讨论、死亡病例讨论和危重病人报告制度；切实抓好与病人谈话制度，加强医患沟通，以达到互相理解、互相信任。
六、科室应重视职工素质培养，认真组织政治及业务学习，除非医院有安排，一般每周一次（星期三下午）。
内容为时事政治及本专业新技术、新进展或临床常见病、多发病的相关知识。
七、科室每日召开晨会，值班医师护士进行交班，科主任或护士长传达上级指示和有关会议精神、讲评工作。
八、每月召集一次科务会，由科主任主持，主要总结当月工作提出下月工作计划、表彰先进、促进工作。
九、遵守医院会议制度，不得无故缺席，遇特殊情况须事先请假。
十、制定科室相关规章制度，奖罚分明，凡属违规违章发生医疗纠纷或差错事故，给科室造成经济损失者，按医院相关文件处理。
扩展阅读：肿瘤科工作制度肿瘤科工作制度目录一、基本医疗服务保障制度二、肿瘤科医疗安全管理制度三、肿瘤科查房制度四、肿瘤科医疗会诊制度五、肿瘤多学科联合会诊制度六、肿瘤科知情同意制度一基本医疗服务保障制度1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
肿瘤内科化学治疗规范病历质控标准
随访记录
包括定期复查、病情变化、调 整治疗方案等，应保持连续性
。
病历准确性标准
01
02
03
诊断信息准确
确保病理诊断和临床分期 等信息准确无误，与实际 病情相符。
治疗过程记录准确
化疗方案、药物剂量、给 药途径等记录应与实际治 疗过程一致，无误差。
随访记录准确
定期复查结果、病情变化 等信息应准确记录，及时 更新。
手术记录应当包括手术名 称、手术过程、手术后处 理等内容。
02
肿瘤内科化学治疗病历质控 标准
病历完整性标准
01
02
03
04
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系 方式等，确保信息完整无误。
诊断信息
包括病理诊断、临床分期、治 疗方案等，应详细记录并准确
描述。
治疗过程记录
包括化疗方案、药物剂量、给 药途径、不良反应等，应全面
定期开展病历质控培训
定期组织病历质控培训，提高医 务人员对病历书写规范和质控标
准的认识。
培训内容应包括病历书写的基本 要求、常见问题及改进措施等， 以帮助医务人员提高病历书写质
量。
培训形式可采用讲座、案例分析、 互动讨论等多种方式，以增强培
训效果。
建立病历质控反馈机制
建立病历质控反馈机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时反馈给相关医 务人员。
病历书写应当使用规定的表格， 表格填写应当准确、完整、清 晰。
病历书写的具体内容要求
首页应当包括患者基本信 息、主诉、现病史、既往 史、体格检查、辅助检查 等内容。
病程记录应当包括病情变 化、治疗方案、治疗效果、 不良反应等内容。
医嘱应当包括治疗建议、 用药方案、护理措施等内 容。
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员.（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。
一、肿瘤科病历书写要求
一、肿瘤科病历书写要求（一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。
对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。
询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。
（二）体格检查1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
（三）检验与特殊检查除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。
（高瀚）二、肿瘤科病历举例入院记录张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。
因左乳房无痛性肿块5月余，于1991年6月26日入院，当日记录。
患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。
此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。
曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。
自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。
无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。
平素体健，否认传染病、结核病史。
按期接种疫苗，否认药物过敏史。
无外伤及手术史。
各系统回顾无异常。
生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
在有色金属合金厂工作30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。
否认肝火、结核、麻风等病接触史。
月经史15（4～5）50/(28～30)，18岁结婚。
生一女，顺产。
父母均已病故。
丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。
新版《病历书写规范》要点介绍
专业工作的实际情况认定后书写病历。
5 、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经 上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可 不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。 6 、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后 及时书写。 7 、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最 迟应于患者入院后24小时内完成。
【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历， 入院时一律写“初步诊断”。 【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次 检查患者 …… 【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师） （增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除：住院 医师自己修正诊断…… 增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一 致。 住院病历表格样式中：专科情况要求在剧中位置另立专行。
增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。
急诊初诊和复诊：必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状 态、诊断和抢救措施。
急诊观察室患者应书写观察病历。
第二节
住录时间。（P5） 【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。 【现 病 史】9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次 疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一 段予以记录。（增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活 情况等。 【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男 性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称 （Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Hoffmann征）脑膜刺激征： 颈强直、Kernig征、Brudzinski征等； 专科情况： “应当根据专科需要记录专科特殊情况。”
《病历书写规范》
病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。
目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。
为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。
受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。
第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。
第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。
并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。
主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。
病历书写基本规范
病历书写基本规范篇一：病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
医院病历文书规范
04
电子病历规范
电子病历的基本要求
01
02
03
内容完整性
电子病历应包含患者的基 本信息、病史、诊断、治 疗方案、医嘱等必要内容 ，确保信息的完整性。
格式标准化
电子病历应采用统一的格 式和标准，以便于信息的 共享、传输和统计分析。
数据准确性
电子病历中的数据应准确 无误，避免出现错别字、 错误的日期等错误信息。
03
病历质量监控规范
病历质量评估标准
完整性
病历记录应完整，包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗措施、医嘱等。
及时性
病历记录应及时，确保信息的时效性，为患 者的治疗提供及时有效的支持。
准确性
病历记录的信息应准确无误，包括患者症状 描述、检查结果、诊断结论等。
规范性
病历书写应符合规范，使用医学术语，避免 歧义和误解。
述、诊断结论等。
及时性
病历书写应及时，确保 记录的时效性，特别是 抢救记录和死亡记录。
完整性
病历内容应完整，不遗 漏任何与患者诊疗相关
的信息。
病历书写的内容与格式
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等 。
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
现病史
患者患病后的病情发展、治疗经过 和效果。
病历书写的内容与格式
如发现遗漏或错误，应及时补充和完 善，确保病历信息的完整性和准确性 。
修改流程
修改病历时应保留原记录，注明修改 内容、原因和修改人，并在修改处签 名。
病历文书的法律责任与纠纷处理
法律责任
医生在书写和保管病历过程中应遵守相关法律法规，如有违 法行为可能面临法律责任。
纠纷处理
如因病历问题引发医疗纠纷，医院应积极配合调查，提供相 关证据材料，并依法承担相应的法律责任。同时，医院应加 强病历管理，提高医生书写病历的规范性和准确性，以减少 医疗纠纷的发生。
肿瘤内科查体及病历书写的重点要求
病历信息不完整：部分医生在书写病历时， 未能详细记录患者的病史、查体结果和诊 疗过程，导致病历信息不完整。
解决方案1
建立标准病历模板：医院应建立标准病历 模板，要求医生按照模板填写，确保病历 信息的完整性。
问题2
病历书写不规范：部分医生的病历书写存 在语法错面检查患者的身体 状况，包括皮肤、淋巴结、心
肺、腹部等各个部位。
细致性
查体时应细致观察患者的症状 和体征，注意细节，以便发现
异常情况。
规范性
查体时应按照规范的操作流程 进行，确保检查结果准确可靠
。
动态性
查体时应关注患者的病情变化 ，及时发现异常情况并采取相
应措施。
查体的步骤和注意事项
准备
加强肿瘤内科与其他相关学 科的合作与交流，共同推动 肿瘤内科查体及病历书写的 发展。
谢谢观看
加强触诊技能培训：医生应定期接受触诊 技能培训，提高对肿瘤的早期发现能力。
问题2
解决方案2
沟通不足：查体过程中，医生与患者沟通 不足，导致患者对查体过程和结果理解不 足。
加强医患沟通：医生在查体前应向患者详 细解释查体的目的、过程和注意事项，查 体后及时告知患者查体结果。
病历书写中的常见问题及解决方案
个性化
随着精准医学的兴起，肿瘤内科查体及病历书写更加注重 个性化，根据患者的具体情况和需求制定个体化的诊疗方 案。
标准化
为提高肿瘤内科查体及病历书写的质量和可读性，标准化 和规范化成为发展趋势，如制定统一的病历书写规范和临 床实践指南。
智能化
人工智能技术在病历分析、诊断辅助等方面展现出巨大潜 力，未来有望实现智能化辅助查体和病历书写。
病历的时效性。
病历的审查和修改
肿瘤内科查体及病历书写的重点要求
压痛及反跳痛
压痛(tenderness) 胆囊点压痛标志胆囊的病变 McBurney点压痛标志阑尾的病变 反跳痛(rebound tenderness) 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象
肝 脏 触 诊
单手触诊法 双手触诊法
肝脏触诊应详细描述
大小 质地 表面状态和边缘 压痛 搏动 肝区摩擦感 肝震颤
腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。
呼 吸 运 动
（三）、腹壁静脉曲张
腹壁静脉曲张
检查静脉血流方向方法：指压法
01
门静脉阻塞静脉血流方向分布：脐上向上， 脐下向下。
02
下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上。
03
上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下。
肋脊角叩痛
07
膀胱叩诊
（一）、腹部叩诊音 the sound of percussion in the abdomen 正常情况下 鼓音：大部分区域 浊音：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，两侧腹部近腰肌处。 病理性浊音或实音：脏器肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水。 病理性鼓音：胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔
（五）、脊肋角叩痛
方法： 意义（肾炎、肾盂肾 炎、肾结石、肾结核 和肾周围炎）
Assessing the punch tenderness over the renal angles.
（六）.肾 脏 叩 诊
膀胱叩诊percussion of bladder
Percuss for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus.
腹 部 内 容
腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况 （皮疹、瘢痕、疝等）
肿瘤内科工作新规制度
肿瘤内科工作新规制度肿瘤科工作制度1.在院长和业务副院长领导下科主任负责本科医疗和管理工作。
全体工作人员必需遵守医院各项规章制度推行岗位职责。
2.实施三级医师负责制。
主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐层负责。
3.坚持三级医师查房制度。
上级医师应于查房后3日内审签查房统计严把质量关。
4.认真按规范要求书写病历每个月进行病例讨论不少于2次。
5.本科医师轮番参与病房和门诊工作。
6.对进修、实习人员从严要求指定专员带教。
7.科内人员开展新技术、新项目和科研项目须先在科内作开题汇报和讨论制订相关计划科主任审签后报医务处科教科审批后方可进行。
8.每个月召开科内各病室主任业务学习、科务会、病员座谈会及质控会各一次总结研究医护质量及科内工作。
9.医师实施对病员病情通知义务通知关键点要统计于病程录内必需时病员或家眷签字认可。
输血、特殊检验、特殊诊疗等应按要求在实施前和病员或家眷签署同意书。
肿瘤科岗位职责肿瘤科主任职责1.在院长和分管院长领导下负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
科主任是本科诊疗质量连续改善和病人安全管理第一责任人。
2.定时讨论本科在落实实施医院下达医疗质量和医疗安全相关指标过程中存在问题提出改善意见和方法并有书面反馈统计。
3.依据医院功效任务制订本科工作计划组织实施常常督促检验按期总结汇报。
4.领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者诊治工作和院内外会诊工作。
应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动规范诊疗行为符合临床路径管理条件病例要纳入临床路径管理。
5.定时查房共同研究处理重危疑难病例诊疗诊疗上问题。
参与门诊、会诊、出诊决定科内病员转科转院和组织临床病例讨论。
6.组织全科人员学习、利用中国外医学优异经验开展新技术、新疗法进行科研工作立即总结经验。
7.确保医院各项规章制度和技术操作常规在本科落实、实施。
可制订含有本科特点、符合本学科发展规律规章制度经院长同意后实施。
严防并立即处理医疗差错。
病历书写规范
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
病历书写的基本要求
内容要真实：
格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医 学术语，通用的外文缩写和无正式译名的 症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑书写，不得 用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
我院病历常见问题（一）
1：现病史过于简单。 如：胡X：男 24岁 诊断“痔疮” 患者 一周前无明显诱因出现肛周肿物脱出， 约豌豆大小伴出血，无发热腹痛等不适， 未处理，今日急来我院，门诊以“痔疮” 收入院。
（二）
2：主诉与体检不符。 如：刘X：男 13岁 主诉 咳嗽左耳疼痛 伴脓性分泌物十天。 体检 外耳道分 泌物（无）。
肿瘤内科入院记录书写内容要求
肿瘤内科入院记录书写内容要求一、主诉手术或化疗后再入院的肿瘤患者主诉中可以使用疾病名称和诊断性术语，或本次入院的主要不适感及时间。
二、现病史1.病史一般记录与一般内科及普通外科相同。
对某些进行性症状，如肿块、疼痛、出血、发热、消瘦、胃纳差、腹泻，需描述持续时间；生长的速度等。
对于患者近期体重明显下降以及下降的幅度均要记载。
2.发生在体表以及表面可触及的肿块的生长速度、局部伴随症状、全身伴随症状如发热、头痛、咯血、黄疸等症状进行较详细的描述。
3.患者手术后详细描述病理结果（原发病灶大小，肿瘤类型，肿瘤的分化程度，肿瘤侵及深度范围，淋巴结、淋巴管、血管、脉管等受累情况，切缘残留以及周围淋巴结的情况。
一些相关肿瘤的分子生物学的检测情况。
4.肿瘤化疗、放疗过程中严重的、特殊的不良反应。
末次化疗、放疗结束时间及放疗剂量，化疗方案。
5.常规评估患者有无疼痛病情，并进行相应的病历记录，在患者入院后8小时内完成。
如果患者有疼痛，诊断中记录疼痛和评分。
首程中记录疼痛原因、部位、性质、评分以及之前是否用过止痛药的具体描述。
三、既往史对原发性肝癌要记载“乙肝”病史，有无输血史等。
一些化疗药物发生的特殊过敏史、阿霉素应有累积剂量。
四、家族史有无恶性肿瘤家族史及遗传病史。
五、个人史有无放射线、有害化学元素（如砷、石棉、沥青等）接触史，大量长期吸烟、嗜酒史。
六、体格检查按不同系统的肿瘤所对应系统的检查要求进行仔细检查，本专业体检应注意以下几点：1.根据患者的一般情况对其行为状况进行评分功能状态评分标准（KPS）或体力状况评分标准（ECOG评分）。
2.对可扪及的体表肿块、全身浅表淋巴结应进行仔细检查，并进行详细描述（肿块或淋巴结部位、大小、数量、质地、活动度、触痛，肿块表面皮肤的改变）。
（1）肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
（2）肿瘤所在部位，对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
肿瘤护理记录怎么写
肿瘤护理记录怎么写肿瘤护理是一项重要而复杂的医疗工作，而良好的护理记录是确保患者获得最佳治疗效果的关键。
本文将介绍如何编写肿瘤护理记录的步骤和注意事项。
1. 患者基本信息在编写肿瘤护理记录时，首先要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保患者的身份信息是准确的，便于后续的护理工作展开。
2. 入院评估入院时进行全面评估是制定有效护理计划的基础。
在肿瘤患者的护理记录中要详细描述患者的病史、症状、体征和实验室检查结果等内容，以便确定患者的护理重点和治疗方案。
3. 护理计划根据入院评估结果，制定详细的护理计划是非常重要的。
护理计划应包括目标、措施和评估标准，确保患者能够获得全面的护理服务。
4. 护理实施在护理记录中详细记录护理人员的实施过程，包括给药、护理操作、患者情况观察等内容。
同时要记录患者的反应和反馈情况，及时调整护理措施。
5. 用药记录肿瘤患者通常需要复杂的药物治疗，因此用药记录非常重要。
要详细记录每种药物的名称、剂量、用法、用药时间等信息，确保患者的用药安全。
6. 饮食护理肿瘤患者通常需要特殊的饮食护理，要记录患者的摄食情况、口服情况、特殊饮食要求等内容，确保患者能够获得充足的营养支持。
7. 心理护理肿瘤患者常常面临巨大的心理压力，要记录患者的心理状态、情绪波动、抑郁倾向等情况，及时进行心理护理干预。
8. 出院评估患者康复出院后，要进行全面评估并记录患者的出院指导、康复建议等信息，确保患者能够顺利康复。
结语肿瘤患者的护理记录是医疗团队重要的沟通工具，良好的护理记录可以提高护理质量，确保患者得到最佳的治疗效果。
希望本文介绍的肿瘤护理记录编写方法能够对护理工作者有所帮助。