病史采集例题及解析(一)
医师实践技能病史采集试题解析
医师实践技能病史采集试题解析(1)简要病史：女性.60岁，突发上腹痛36小时伴寒战、高热、巩膜黄染12小时。
要求：按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。
答题卡：病史采集问诊内容：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。
①黄疸起病缓急，持续时间，有无加重和缓解及其他特点。
②腹痛及寒战、高热特点。
③有无消化道症状、大小便颜色变化等伴随症状。
④发病诱因。
⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。
(2)诊疗经过①是否到医院就诊，做过哪些检查。
②做过哪些治疗，效果如何。
2.相关病史1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史。
肝胆、胃肠病史及流行病接触史等。
医师实践技能病例分析试题解析(1)病例分析病史摘要：患者，女性，49岁。
因咳嗽、咳痰1年，咯血2个月^院。
患者1年前受凉后开始咳嗽，咳少量白痰.经抗感染治疗后.咳痰减少.仍咳嗽，无发热。
2个月前开始痰中带血，色鲜红，无胸痛及盗汗。
在外院抗感染治疗效果不佳。
既往无特殊病史。
无吸烟史。
查体体温36.1℃.脉搏68/min.呼吸18/min.血压1l0/70mmHg.神清.体格胖，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常.颈软，气管居中。
双肺呼吸音清、无干湿性啰音。
心率68/min，律齐，无杂音。
腹软，无压痛，肝脾未及。
脊柱四肢正常、双下肢无水肿。
生理反射存在-病理反射未引出。
辅助检查：血常规示白细胞6.8×109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221×l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm×4cm类圆形占位性病变。
要求：根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。
答题卡：病例分析1.初步诊断原发性支气管肺癌。
2..诊断依据(1)主诉与病史：年龄40岁以上(49岁)。
(2)症状：咳嗽(少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳)、痰中带血。
临床执业（助理）医师考试技能病史采集病例分析题与解析
临床执业（助理）医师考试技能病史采集病例分析题与解析病史采集1、简要病史：男性，66岁。
咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有⽆受凉、劳累（1分）。
②咳嗽：性质、⾳⾊、程度，发⽣的时间和规律，加重和缓解因素。
有⽆咳痰，痰的性状和量（2分）。
③发热：程度和规律，有⽆畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5分）。
④胸痛：具体部位、性质、程度，有⽆放射，加重和缓解因素（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。
⑤伴随症状：有⽆⼼悸，有⽆头晕、头痛、意识障碍，有⽆咳嗽、咯⾎，有⽆腹痛及其它部位疼痛，有⽆肢体感觉及运动障碍，有⽆盗汗、乏⼒，有⽆咯⾎、呼吸困难（1分）。
（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：⾎常规、胸部X线⽚（或CT）（1分）。
②治疗情况：是否⽤过抗菌药物，疗效如何（1分）。
（3）⼀般情况发病以来饮⾷、睡眠、⼤⼩便情况及近期体重变化情况（1分）。
2.其他相关病史（3分）①有⽆药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有⽆慢性呼吸系统疾病病史，有⽆⾼⾎压、⼼脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。
⼯作性质及环境，有⽆烟酒嗜好（2.5分）。
3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。
2、简要病史：⼥性，59岁。
间断咳嗽、咳痰、痰中带⾎3年，咯⾎2天急诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有⽆受凉、劳累（1分）。
②咯⾎（痰中带⾎）：痰中带⾎的性状和量，本次咯⾎的急缓、性状、颜⾊和量（1分）。
③咳嗽：性质；⾳⾊、程度，发⽣的时间和规律，加重或缓解因素（1.5分）。
病史采集病例分析
.临床类病史采集试题 15分（一）现病史： 5分）1、根据主诉及相关鉴别询问：（①发病诱因：有几个症状写几行；如：发热、咯血：②症状特点：症状；）发热：（1XX 症状；（2）咯血：XX ③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；；加重缓解因素部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、；XX（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无伴随症状：头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；如：发热-----有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；头痛------有无、诊疗经过：2XXX ①是否到医院就诊，做过哪些检查：②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病：详解： XX病史；一、有无①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；④该病是遗传病、肿瘤二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；..临床类病历分析试题答题纸----22分---15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括；②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现；C、主要体征；D、主要实验室检查；E、既往病史；三、鉴别诊断：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查：五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质隆隆样二尖瓣狭窄开舒张期吹风样尖二瓣关闭关收缩期不全喷射样开收缩期狭脉主动瓣窄叹气样关关瓣动主脉舒张期闭不全..COPD）：慢性组赛性肺疾病（题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：、不要单独写英文；1 、诊断注意是否为急性加重期；2 X侧自发性气胸；3、易合并X型呼吸衰竭或支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项： 1、是否急性发作期； 2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张： CT可见肺部薄壁囊腔；题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；注意事项：----右下肺肺炎；有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变肺炎：可线可见斑片状阴影，CT题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X 见渗出性病变；注意事项： 1、哪一侧哪个部位肺炎； 2、宁大勿小肺结核：）增快；X题眼：低热盗汗、线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER注意事项：哪一侧肺结核；副诊断；要注意是否有糖尿病、SLE肺癌：线X题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；肺部肿块影；注意事项： 1、哪个肺的肺癌； 2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：；Po2＜60I型呼吸衰竭：50；PCO2＜60，＞PO2II型呼吸衰竭：注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；..注意事项： 1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项： 1、注意哪的肋骨骨折（哪一根） 2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；、是否合并失血性休克；3 心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；-------慢性左心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性全心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性注意事项：、心衰副诊断必须加心功能分级；1 心律失常：题眼：波，三不（）----心房颤动；P波消失代替为f阵发性QRS波-----突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的室上性心动过速； -----III 度房室传导阻滞；心室率＜40次治疗原则： 1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持、药物复律治疗2 、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；3 、预防栓塞；4 、高血压治疗；6 、健康教育、预防复发；7注意事项：度房室传导阻1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III 滞；、必须注意有无高血压的副诊断；2 冠状动脉硬化性心脏病：题眼：-----急性心肌梗死；ST突发胸痛、段弓背向上抬高心绞痛；-----发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低注意事项：、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；1 2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；..分级、分层；注意事项：；1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；2 、注意新功能分级；3 心脏瓣膜疾病：题眼：舒张期杂音收缩期杂音关闭不全狭窄三尖二尖A 狭窄关闭不全A 主肺注意事项：、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；1 2、注意心功能分级； 3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；-----结核性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大注意事项： 1、请注意心包积液的副诊断； 2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：急性糜烂性出血性胃炎；服用非甾体抗炎药出现黑便---------慢性萎缩性胃炎；黏膜红白相间，以白为主注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：；----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡十二指肠溃疡；饥饿痛---上腹痛、疼痛数年是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；注意：消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；1 、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；2;胃癌-----胃癌；中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项：1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；..----、水（腹水）、成（侧支循环形成）记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大） -----代偿期失代偿期；初夜至黄小姐多 X期；最佳诊断：X肝肝硬化 3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌：-----原发性肝癌；乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：-----胆囊炎；墨菲征阳性 -----胆囊结石；无墨菲征、----腹痛、寒战、高热、黄疸①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）；②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）急性梗阻性化脓性胆管炎；腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----9/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；白细胞＞20×10腹痛、寒战、高热、黄疸+;注意事项 1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断； 2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项： 1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑----- 3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；细菌性痢疾；15个-----腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞注意事项：----重度；中度；4~61、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次---轻度，＞6次结肠、直肠癌：题眼：直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；有无X度贫血的副诊断；注意事项：----肠梗阻；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）-----绞窄性肠梗阻；带血、腹膜刺激征注意事项：的副诊断；血钾异常 1、是否有2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎；..注意事项：如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂；无痛性便后出血-----内痔； -----外痔；有痛性便后出血、典型肿物突触肛门周围疼痛肿胀，有波动感-----肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝；手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝；岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝；40注意事项：、务必诊断哪一侧腹股沟疝；1 2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X 疝；腹部闭合性损伤；左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-----脾破裂；右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂；腰部损伤后出现血尿------肾损伤；注意事项： 1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；2 急性肾小球肾炎；升高=小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O 1~3g=慢慢行肾小球肾炎；+小儿隐匿起病血尿有无均可+蛋白尿注意事项：、24小时尿蛋白质定量对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、超；GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾C3血的抗体（）、B抗肾小球基底膜抗体（急性肾盂肾炎；发热、腰痛尿频、尿急、尿痛+= 急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛+可有发热= ；：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG注意事项；；输尿管扩张=输尿管结石+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石突发腰痛；=膀胱结石排尿突然中断结石副诊断；注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX 前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难；请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；注意事项：慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；慢性肾炎+注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断；3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠：女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；..鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转； HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；进一步检查：治疗：1、一般支持治疗； 2、积极抗休克，同时手术；、纠正贫血；3 、健康教育；4注意事项： 1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、治疗：1、一般支持治疗； 2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整； 3、中药治疗； 4、健康教育；子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查： MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜；、宫颈活检、盆腔CTB超、治疗： 1、一般支持治疗；、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）23、术后放化疗；4、健康教育、预防复发；子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术；3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌；..CA125阳性；老年女性、盆腔内囊性包块、鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块； B超；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、治疗：、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；1 2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转：青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；、腹腔镜；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT治疗：、一般支持治疗1 、手术治疗；2 、健康教育；3 缺铁性贫血： 32；头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B XX；表面标志物、骨髓干细胞培养、XX 治疗：淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；---霍奇金；R-S细胞非霍奇金；大B细胞----尽可能给予分组、分期；注意事项：、血清超CT、PET B进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜：只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；超；ANA B抗核抗体、腹部进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIgPAC3、）、促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；单纯型甲状腺肿大；T3T4正常；甲状腺肿大、型糖尿病；OGTT＞11.1=I、青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT ＞11.1=II型糖尿病；注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；..脑出血；高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；脑血栓：=晨起突发肢体无力、口角歪斜脑栓塞有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力= 注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断；蛛网膜下腔出血；突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影= =CT双凸状高密度影急性硬膜外血肿；外伤后出现中间清醒期、；注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）骨折：外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；部位骨折；注意：哪一侧X ；----哪一侧桡骨断骨折只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形；X部）关节脱位只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧哪一侧肩关节脱位----；Dugas杜加征阳性哪一次桡骨小头半脱位；小儿被牵拉-----髋关节后脱位；髋部外伤、出现内收内旋畸形-----；髋关节前脱位髋部外伤、外展、外旋-----哪一侧肘关节脱位；尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------系统性红斑狼疮： XX、关节肿痛、蛋白尿；青少年女性、面部鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；抗体、补体测、抗X线、UCG、ANA dsDNA辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、定；类风湿性关节炎：阳性；中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF 鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；线；抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X辅助检查：抗CCP、糖皮质激素；治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）小儿肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎；岁小孩、喘憋+三凹征----1 支气管肺炎；2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎；岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎；2 支原体肺炎；阵发性干咳、刺激性咳嗽-----小儿腹泻：（轮状病毒-----腹泻病：婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现性肠炎）；尽可能给予哪一度脱水的副诊断；注意事项：缺乏性佝偻病；维生素D只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----注意事项：只要出现骨骼改变----活动期（激期）；小儿常见疹子：只要看到热退疹出----幼儿急疹；..----麻疹；只要看到热盛疹出----手足口病；只要看到小儿手、足、口、臀XXXX----风疹；只要看到小儿出现水痘；只要看到水疱、有血痂、斑疹-----猩红热；只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----鉴别诊断：其他疹子；、血清学检查、血常规、肝肾功能、进一步检查：病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测 X线；肺部治疗： 1、一般支持治疗、休息；----抗感染；2、对症治疗，抗病毒、退热治疗；猩红热、预防皮肤继发感染；3 、必要时给予隔离治疗；4 健康教育；5+急性黄疸、HAV；-----急性甲型病毒性肝炎+HBSAg；------乙型病毒性肝炎疾病；10~15个-----急性细菌性痢疾不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞＞-----白细胞＜10~15个溃疡性结肠炎；岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢；2~6月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎；12.1.2.3；只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）注意事项：是否有肺孢子菌肺炎的副诊断；；单个毛囊的红肿热痛-----疥；背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈 XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎；拇指（手指）肿痛、；哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎注意事项：请注意是否有波动感，如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断；；只要看到中老年女性，乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌；-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌如果看到乳头湿疹+乳房肿块；-----哪一侧炎性乳癌如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大，乳房表面皮肤红肿热一氧化碳中毒；-----只要看到煤炉、车库内汽车启动，出现昏迷不醒CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能；辅助检查：碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅、其他急性中毒（安:急性脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死）鉴别诊断眠药、农药）、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷；急性有机磷农药中毒：有毒物接触，出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状；如果有条件给予分度，只有M样----轻度，有N样----中度，出现昏迷、神志不清、抽搐----重度；进一步检查：血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质；治疗：1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻；2、使用阿托品；3、使用胆碱酯酶复活剂：解磷定；..4、一般支持治疗，保持呼吸道通常，吸氧，必要时机械通气；.。
病史采集病史采集 历年真题(附答案)
病史采集病史采集历年真题(附答案).第 1 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：男孩，3岁，发现皮肤黄染2天急诊入院。
第 2 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。
第 3 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：男孩，3岁，反复发热1个月，昏睡3天门诊入院。
第 4 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：女性，22岁，停经43天，恶心，呕吐5天入院。
第 5 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：女性，19岁，腰痛伴低热，盗汗半年，门诊就诊。
第 6 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：女性，15岁，寒战，高热伴右膝关节红肿热痛1周。
第 7 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：男性，40岁，腰痛伴右下肢疼痛5天门诊就诊。
第 8 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：男性，45岁，咳嗽、发热3天，咳大量浓痰1天。
第 9 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：男性，35岁，间断咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。
第 10 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 > 简要病史：男性，18岁，反复喘息16年，加重3天门诊入院。
第 11 题 (解答题)(每题 5.00 分) 题目分类:未分类 > 未分类 >简要病史：男性，58岁，咳嗽伴咯血1月余门诊入院。
执业医师实践技能病史采集真题
病史采集历年真题精选执业医师题库下载：/ksbd/product_list_94.html一、简答题第 1 题简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性脑出血【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否请急救站看过（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）第 2 题简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：有机磷农药中毒【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径（3分）③有无二便失禁和外伤情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否请急救站看过（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2分）第 3 题简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）②惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）③发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分）④生长发育、喂养状况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分）第 4 题简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺脓肿【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）②咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）③痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）④发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）病史采集2第 5 题简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺结核【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）第 6 题简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：甲状腺机能亢进症【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）④二便、睡眠变化（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）第 7 题简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：内痔出血【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①便血情况（量、次数、性质）（3分）②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状（2分）③有无大便习惯改变（2分）④食欲、小便、睡眠和体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①内科诊疗情况（1分）②肛肠治疗效果（1分）（二）相关病史（3分）1.有无肛肠病史（2分）2.有无药物过敏史（1分）第 8 题简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：高血压病【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）②伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）③诱因（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无高血压病史及家族史（1分）2.有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）3.吸烟和饮酒史、职业（0.5分）4.有无药物过敏史（0.5分）第 9 题简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）第 10 题简要病史：男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：结肠癌【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①血便性质与量、次数（2分）②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2分）③是否伴有大便习惯改变（2分）④是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况（2分）2.诊疗经过（2分）①内科、传染科诊疗情况（0.5分）②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（1.5分）（二）相关病史（3分）1.有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1分）2.有无肝胆疾病史（1分）3.有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1分）第 11 题简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管扩张（右中下叶病变）【解题思路()：职考软件下载-历年真题-考前密押-在线做题!】：一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咯血的特征、量、次数、颜色（2分）②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。
临床助理医师-实践技能-病史采集(一)-7.呼吸困难
临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-7.呼吸困难［问答题］1简要病史：女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时。
本例患者最可能是急性心肌梗死。
病史采集要点：（总分1（江南博哥）5分）正确答案：详见解析参考解析：1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素。
（2分）②呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。
（2分）③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。
（2分）④饮食、睡眠和二便情况。
（2分）诊疗经过（2分）①是否到医院看过，做过哪些检查。
（1分）②治疗情况如何。
（1分）（2）其他有关病史（3分）①药物过敏史。
（1分）②与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。
（2分）2.问诊技巧（2分）（1）条理性强、能抓住重点。
（1分）（2）能够围绕病情询问。
（1分）［问答题］2.简要病史：女性，23岁。
胸痛7天，呼吸困难3天，胸部X线片示〃左侧中等量胸腔积液〃。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：详见解析参考解析：1现病史⑴根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。
②发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。
③胸痛：具体部位、性质、程度、起病急缓、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸及体位的关系）。
④呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位的关系）。
⑤伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。
（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查。
②治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。
（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。
1-150部分病史采集及病例分析(持续完善中)
请各位同学以自己的想法为主，考试时修改有错误的，不完整的请自行查缺补漏！不可完全轻信本版本！！切记！！001号题1根据主诉及相关病史询问；（1)发病诱因；有无劳累，受凉，剧烈运动，及外伤史等（2）主要症状；神志不清发作的时间，程度，性质，类型，有无抽搐及小便失禁等神志不清与出汗的关系（3）有无发热，寒战，有无恶心呕吐，有无心悸胸闷等（4）一般情况；发病以来饮食睡眠大小便体重的变化。
2诊疗经过（1）是否到医院就诊做过哪些检查如；血糖血压，血尿常规，血气分析，脑电图等（2）是否用过药，治疗效果如何。
其他有关病史（1）是否有药物，食物过敏史，外伤史，月经是，及生育史（2)与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，如肝肾病史，精神病史等前列腺增生及急性尿潴留鉴别诊断；前列腺炎，前列腺癌，膀胱结石，肾结石进一步检查；B超，血尿常规，直肠指诊，PPD试验治疗原则；一般支持治疗，对症治疗导尿，手术切除，康复教育预防复发等第二站内容：体格检查，扁桃体检查，乳房触诊，腹部移动性浊音的检查，操作是腹腔穿剌，考官提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。
女性乳头内陷提示什么？乳腺癌操作：阑尾炎手术区消毒铺巾，提问：碘伏消毒的有点？答：剌激性小，不用脱碘。
第三站内容：早搏，湿罗音，尺骨骨折，肠梗阻，右心室肥厚，窦速，医德：医生不对002号题病史采集：1有无受凉，不洁饮食，，及外伤史2腰痛的性质，程度，有无放性射痛，疼痛加重，缓解的情况发热的类型程度以及发热盗汗与腰痛的关系3有无恶心呕吐，咳嗽咳痰，呼吸困难，腹胀腹泻等4发病以来饮食睡眠大小便体重的变化是否到医院就诊，做过哪些检查如PPD试验，血沉，B超，造影治疗用药情况效果如何是否有无药物食物过敏史，手术外伤史，月经史与该病有关的其他病史如，肾结石，腰肌劳损，肺结核，糖尿病等病例分析：诊断慢性喘息性支气管炎急性发作伴感染肺气肿2度呼吸衰竭鉴别诊断；支气管扩张，支气管肺癌，支气管哮喘，肺心病进一步检查；血气分析，肝肾功能检查，谈培养+加药敏，电解质治疗原则；一般支持治疗及休息。
规范化培训(病史采集病例分析)
病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种）
（三十三）贫血: 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、 溶血性贫血。
（三十四）特发性血小板减少性紫癜 （三十五）白血病 （三十六）甲状腺疾病: 甲状腺功能亢进症、甲状
腺肿瘤。 （三十七）糖尿病 （三十八）系统性红斑狼疮 （三十九）类风湿关节炎 （四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位 （四十一）一氧化碳中毒 （四十二）有机磷中毒
一、研究背景：
（二）漳州市医院老年医学科：
干部病房科是一个老年病全科性质的学科，可收 治的病种涉及内科各系统，主要有：心脑血管病、内 分泌疾病、呼吸系统疾病等。对老年病、疑难、危重 病人的诊断和抢救有着丰富的临床经验，抢救成功率 高。同时，我科做为福建省全科医学科住院医师规范 化培训基地，担负全科医师的培训工作。
一、研究背景：
（一）老年医学：
疾病特点 ④易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压
改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 ⑤易引起水电解紊乱：老年人脑呈萎缩，口渴中
枢敏感性降低，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 ⑥易发生全身衰竭。 ⑦易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠
积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松， 褥疮等。
则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。
咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺 结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查 （包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和
简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗 休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定 等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些 预防复发、健康教育等项目。要有主次。
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
病史采集病例分析
病史采集病例分析病史采集、病例分析临床类病史采集试题15分（一）现病史：1、根据泌尿系统及有关辨别查问：（5分后）①发作诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：xx症状；（2）咯血：xx症状；③伴随症状：答题技巧：发作诱因：能引发该病的原因；例如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、着凉、淋雨、病毒感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：存有无不洁饮食（饮食不当）、有没有着凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有没有精神因素；症状特点：存有哪个症状，根据以下挑选嵌入；两个以上症状特点须要将顺序被打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无xx；如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛------有没有咳嗽、有没有恶心、有没有咳嗽、有没有晕眩、有没有呕吐、等；2、用药经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：xxx②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发作以来或近期饮食、呼吸、二便及体重变化情况；（二）其他有关病史：1、有没有药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有没有xx病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；③有没有烟酒爱好（成人必须写下，不分后男女）；④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：例如操劳过度：有没有支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有没有心脏病史、传染病碰触史；自学、工作环境如何；血淋淋的----有没有肝肾疾病史（血淋淋必须提）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；临床类病历分析试题答题纸----22分后---15min一、初步确诊：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中存有英：中文写下在英文的前面，例如：慢性阻塞性肺疾病（copd）；不能英文可以不写下；4、特别注意常用副确诊：高血压、贫血、心脏病分级；二、确诊及确诊依据：①必须原文抄录归纳；②如何抄录：a、简要病史：年龄+主诉-----xx人xx时候xx病；b、主要核心临床表现；c、主要体征；d、主要实验室检查；e、既往病史；三、辨别确诊：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：hrct2、帮助确诊检查：ct、x线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、化疗辨别用的检查：五、化疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳化疗（根治）：例如肿瘤---手术；心梗----溶栓、干预；3、对症化疗：例如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写下化疗药物名称，叫做不许别写下；5、康复化疗，身心健康教育、避免发作；瓣膜二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全出现时期舒张期收缩期收缩期舒张期开关瓣膜开关开关杂音性质隆隆样吹风样喷射样叹气样慢性组赛性肺疾病（copd）：题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写下英文；2、诊断注意是否为急性加重期；3、极易分拆x型呼吸衰竭或x两端自发性气胸；支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、与否急性发作期；2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼：中年人、长期呕吐、胸痛，与体位变化有关，可知甑青指；ct可知肺部薄壁囊腔；注意事项：有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如ct右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；肺炎：题眼：咳嗽、呕吐，肺部有实变体征；存有语抖进一步增强、叩诊浊音；x线可知斑片状阴影，ct可知渗出性炎症；注意事项：1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：呕血头晕、x线整体表现、呕吐、胸痛、操劳过度、血沉（ser）减慢；注意事项：哪一侧肺结核；必须特别注意与否存有糖尿病、sle副确诊；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；x线肺部肿块影；注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：i型呼吸衰竭：po2＜60；ii型呼吸衰竭：po2＜60，pco2＞50；注意事项：通常用作慢性阻塞性肺疾病的副确诊；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；注意事项：1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果发生反常体温、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项：1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、与否分拆哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、与否分拆失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流叛阳性-------慢性全系列心心肌梗塞；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：p波消失替代为f波，三不（）----心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的qrs波-----阵发性室上性心动过速；心室率为＜40次-----iii度房室传导阻滞；化疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若发生心力衰竭或循环障碍，应急电复律；4、防治栓塞；6、高血压化疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写下小确诊；例如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：iii度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：题眼：突发性胸痛、st段弓背向上压低-----急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图st段压低-----心绞痛；注意事项：1、确诊心绞痛、心肌梗塞之前，必须先得出冠状动脉硬化性心脏病的大确诊；2、急性心肌梗死，必须特别注意写下至哪个壁；宁大勿大；心绞痛需注意载明稳定型或不稳定性，宁大勿大；3、冠心病必须写下心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二细长三细长关闭不全窄小主a肺a狭窄关闭不全注意事项：1、必须先写下风湿性心脏瓣膜病的大确诊，在写下大确诊；2、特别注意心功能分级；3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看见心前区疼痛、存有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；看见呕血、头晕、心界向两侧不断扩大-----结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断；2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：发闷、反酸、胸骨后灼热美感、碳酸药减轻；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、排便哽噎美感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后苦----胃溃疡；饥饿苦---十二指肠溃疡；特别注意：与否存有病变、穿孔、病灶的副确诊；消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可以在消化道穿孔下确诊胃穿孔或十二指肠穿孔；2、必须加之弥漫性腹膜炎的确诊；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：存有腹水、存有转氨酶增高、门脉高压、白蛋白上升；注意事项：1、何种肝炎导致----x肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；。
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(1)
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(1)简要病史：女性，40岁。
间断腹泻伴左下腹痛3年，再发1周门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
答案即为试题的得分点。
答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。
漏掉得分点时，产生扣分;命中得分点时，则得到对应分数。
由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。
一、现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、服用药物、精神因素。
②腹泻：发作时大便次数、量、性状(需询问有无脓血或黏液便)，有无特殊气味，有无里急后重。
发作频度及持续时间，加重或缓解因素。
③腹痛：程度、性质、规律(与进食及排便的关系)，有无放射。
发作频度及持续时间，加重或缓解因素。
④伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀，有无发热、盗汗、心悸、乏力。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
②治疗情况：是否用过抗菌药物，止泻药物治疗，疗效如何。
(3)一般情况?发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
二、其他相关病史(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤、糖尿病及精神神经系统疾病病史。
月经与婚育史。
有无肿瘤家族史。
2、答案即为试题的得分点。
答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。
漏掉得分点时，产生扣分;命中得分点时，则得到对应分数。
由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。
病史采集试题、答案及评分标准
病史采集试题、答案及评分标准评分标准：统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，后面就不重复了。
（一）条理性差、不能抓住重点（扣分）（二）没有围绕病情询问（扣分）（三）问诊语言不恰当（扣分）（四）暗示性问诊（扣分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
病史采集试题及答案
病史采集试题及答案本文将为您提供一些常见的病史采集试题及其答案，以帮助您更好地了解病史采集的内容和方式。
病史采集是医学中非常重要的一项工作，通过了解病人的病史情况，医生可以更好地判断病情并制定相应的治疗方案。
因此，病史采集的准确性和完整性对于诊断和治疗具有极大的影响。
下面是一些常见的病史采集试题及其答案，供您参考。
试题一：请简要介绍一下您的个人基本情况。
答案：我是一位男性/女性，出生于XXXX年X月X日。
目前居住在XXX地，职业是XXX。
无婚姻情况/已婚，有X个子女。
试题二：您患病的主要症状是什么？症状出现的时间是什么时候？答案：我患病的主要症状是XXX。
这些症状开始出现于XXXX年X月X 日。
试题三：症状的具体表现是什么？是否伴有其他不适感？答案：我的症状主要表现为XXX（如咳嗽、发热、头痛等）。
此外，我还感到X（如乏力、食欲不振等）。
试题四：您是否有过类似疾病的病史？是否曾接受过类似的治疗？答案：是的，我曾经患有过XXX，并在XXXX时间接受过相应的治疗。
治疗的效果是XXX。
试题五：您是否有其他与当前病情有关的身体不适症状？答案：除了当前的症状之外，我还感到X（如呼吸急促、胸痛等）。
试题六：您是否患有其他长期疾病或慢性病？答案：是的，我还患有XXX（如高血压、糖尿病等）。
我目前正在接受相应的治疗，情况稳定/不稳定。
试题七：您是否有过任何手术史？具体是什么时间，并请提供相关细节。
答案：是的，我在XXXX年X月X日接受过XXX手术。
手术的目的是XXX，并在术后恢复良好/出现了一些并发症。
试题八：您是否有任何与过敏反应有关的情况？比如对药物、食物或环境过敏等。
答案：是的，我对XXX（如花粉、青霉素等）过敏。
接触这些物品后，我通常会出现过敏反应（如皮肤瘙痒、呼吸困难等）。
试题九：是否有家族中有相关疾病的人？如果有，请提供相关细节。
答案：是的，我的XXX（父母/兄弟姐妹等）曾经患有XXX（如高血压、心脏病等）。
病史采集和病例真题库一
病史采集和病例真题库一[问答题]1.病史采集（江南博哥）简要病史：男性，45岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
参考解析：初步诊断：可能为急性脑出血。
（总分15分）（一）现病史（10分）<1>、根据主诉及相关鉴别询问。
（8分）①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）。
（4分）②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径。
（3分）③有无二便失禁和外伤情况。
（1分）<2>、诊疗经过（2分）①是否请急救站看过。
（1分）②治疗情况如何。
（1分）（二）相关病史（3分）<1>、有无药物过敏史。
（1分）<2>、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常。
（2分）（三）问诊技巧（2分）<1>、条理性差、不能抓住重点。
（扣0.5分）<2>、没有围绕病情询问。
（扣0.5分）<3>、问诊语言不恰当。
（扣0.5分）<4>、暗示性问诊。
（扣0.5分）[问答题]2.病历分析[病历摘要]男性，57岁，左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。
诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸、口渴、烦躁。
查体：T37.0℃，P110次/分，Bp92/60mmHg。
神清，面色苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。
腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb80g/L，WBC90×109/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
病史采集试题和答案解析
★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况2有无药物过敏史,预防接种史3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1有无药物过敏史,预防接种史2生长发育情况,喂养情况3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.一、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。
病史采集例题及解析
病史采集例题及解析简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：（一）现病史的采集：共10分1.发病诱因：受凉、季节关系等等。
（1分）2.咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。
（2分）3.发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？（2分）4.伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。
（2分）5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。
（1分）6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史。
（1分）本文2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。
（2分）（三）问诊技巧得分：1.能围绕病情询问。
（1分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：（一）现病史的采集：共10分1.发病诱因。
（1分）2.头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。
（3分）3.伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。
（3分）4.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。
（1分）5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史。
（1分）2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。
（2分）（三）问诊技巧得分：1.能围绕病情询问。
（1分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。
第1站 病史采集试题及评分要点-考官用
【编号】001（发热）【简要病史】男性，20岁，发热伴鼻塞2天。
【初步诊断】急性上呼吸道感染【要求】你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请列出应询问该患者现病史及相关病史的内容【评分要点】一、现病史（12分）1. 根据主诉及相关鉴别诊断询问10分⑴体温多少度？是否持续发热？有无寒战？⑵鼻塞的性质和鼻分泌物情况。
⑶发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等其他伴随症状。
⑷饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
2. 诊疗经过2分⑴是否到医院看过？做过哪些检查？⑵用过何种药物及其他治疗，效果如何？二、其它相关病史（2分）1. 有否药物过敏史。
2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史。
三、问诊技巧（1分）有条理性、能抓住重点0.5分；围绕病情询问、无暗示性问诊0.5分【编号】002（头痛）【简要病史】男性，49岁，间歇性头痛3年。
【初步诊断】高血压病【要求】你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请列出应询问该患者现病史及相关病史的内容【评分要点】一、现病史（12分）1. 根据主诉及相关鉴别诊断询问10分⑴头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。
⑵伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。
⑶诱因。
⑷饮食、睡眠、二便及体重改变。
2. 诊疗经过2分⑴是否到医院看过？做过哪些检查？⑵治疗情况如何？二、其它相关病史（2分）1. 有否高血压病史及家族史。
2. 有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。
3. 吸烟和饮酒史、职业。
4. 药物过敏史。
三、问诊技巧（1分）有条理性、能抓住重点0.5分；围绕病情询问、无暗示性问诊0.5分【编号】003（胸痛）【简要病史】男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。
【初步诊断】冠心病心绞痛【要求】你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请列出应询问该患者现病史及相关病史的内容【评分要点】一、现病史（12分）1. 根据主诉及相关病史询问10分⑴左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。
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1.药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
2.咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。（2分）
3.发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？（2分）
4.伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。（2分）
5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
病史采集例题及解析（一）
简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给பைடு நூலகம்已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因：受凉、季节关系等等。（1分）
病史采集例题及解析（二）
病史采集例题及解析（三）
病史采集例题及解析（四）
病史采集例题及解析（五）
病史采集例题及解析（六）
病史采集例题及解析（七）
病史采集例题及解析（八）
病史采集例题及解析（九）
病史采集例题及解析（十）
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