乳腺癌诊疗常规

乳腺癌规范化诊治流程1概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。

目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

2诊断80%（2（3韧带后与皮肤粘连，出现’’酒窝征’’。

若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现’’橘皮样改变’’。

乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成’’皮肤卫星结节’’。

（4）乳头、乳晕异常。

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。

肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。

乳头湿疹样癌，即乳头Paget病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。

（5）腋窝淋巴结肿大。

隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。

医院收治的乳腺癌病人1/3 以上有腋窝淋巴结转移。

初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。

随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。

晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

2.12.2常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。

常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。

为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。

适应证：（1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。

（2）筛查发现的异常改变。

（3）良性病变的短期随诊。

（4）乳房修复重建术后。

（5（6乳（1（2（3（4）引导介入操作。

诊断报告基本规范略。

2.2.3乳腺核磁共振成像（MRI）检查 MRI 不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。

可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。

初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。

同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。

2.3组织病理学诊断组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。

进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。

2.3.1 临床病理分期 (AJCC，第七版)′s病T1 肿瘤最大径≤2cmT1mi肿瘤的最大径≤0.1cmT1a 肿瘤的最大径＞0.1cm，且≤0.5cmT1b 肿瘤的最大径>0.5cm，≤1.0cmT1c 肿瘤的最大径>1.0cm，≤2.0cmT2 肿瘤的最大径>2 0cm，≤5.0cmT3 肿瘤的最大径>5.0cmT4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或结节）pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移pN0（i-）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性pN0（i+）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mm pN0（mol-）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性pN0（mol+）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性N1 可活动的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结pN1微转移；或转移至1-3个腋淋巴结；和/或临床无发现，通过前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移pN1mi 微转移（瘤灶大于0.2mm和/或多于200个细胞，但小于或等于2.0mm）N2b 临床发现的同侧内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2b临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据N3 同侧锁骨下淋巴结（Ⅲ组）转移，伴或不伴Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移，伴临床发现的Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移pN3 10个及以上的腋淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移伴一个或以上的腋淋巴结转移；或3个以上的腋淋巴结转移，伴临床无发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a 转移至同侧锁骨下淋巴结个腋淋cM（i+）无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通过分子检测或镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现小于或等于0.2mm的病灶M1经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和/或组织学证实的大于0.2mm的病灶2.3.2 临床病理分期0期 Tis N0 M0 I A期 T1* N0 M0 I B期 T0 N1mi M0 T1 * N1mi M0T3 N2 M0 ⅢB期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0StageⅢC AnyT N3 M0StageⅣ AnyT AnyN M13鉴别诊断乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继（或）44.1治疗原则乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和病人的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善病人的生活质量。

I期：做根治性手术，国内现多作改良根治术，术后上肢功能恢复较好，亦可作保留乳房的保守手术及术后根治性放疗。

原发肿瘤直径≥1cm者均作辅助化疗，肿瘤高分化的除外。

激素受体（+）或绝经后病人术后口服三苯氧胺（TAM）5年。

Ⅱ期：术后4-6周（当伤口基本愈合时，高危病人也可于4周内）先作辅助化疗，其后再根据病情选作放疗。

激素受体（+）或绝经后病人给内分泌药物治疗。

Ⅲ期：先作术前化疗(新辅助化疗)．再作改良根治性手术或作乳腺单纯切除加腋窝淋巴结清扫术，术后作辅助化疗和放疗（半年内），激素受体（+）者并给内分泌药物治疗，需要时也可作卵巢去势术。

（1（2浸润性乳腺癌的治疗（1）保乳手术加放射治疗。

（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性病人须进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。

4.2手术治疗4.2.1手术治疗原则乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。

乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。

腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了（1（2的美容效果者。

年轻不作为保乳手术的禁忌，≤35岁的病人有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向病人充分交待可能存在的风险。

保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。

妊娠期需放射治疗。

病变广泛，无法完整切除。

最终切缘阳性。

相对禁忌证包括肿瘤直径>5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。

4.2.3腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。

其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。

通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。

前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。

对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的病人，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。

若前哨淋巴结（2（I（1可能出现的手术并发症。

（2）术式选择：乳房修复与重建手术需综合考虑病人的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。

局部肿瘤切除的病人，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。

单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻病人，可直接于胸大肌下放置假体。

根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房，如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。

术前如能预计病人需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。

若病人不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损<4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。

（3）术后护理：为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。

假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。

自体组织重（44.3可选4.3.2乳腺癌改良根治术后放射治疗对术后全身治疗包括化疗或（和）内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗:（1）原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

（2）腋窝淋巴结转移≥4 枚。

（3）T1、T2、淋巴结转移1~3 枚，包含某一项高危复发因素（年龄≤40 岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例>20%，HER-2/neu 过表达等）的病人，可以考虑术后放射治疗。

4.3.3乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。

参考新辅助化疗前的初始分期。

放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。

对于有辅助化疗指征的病人，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8 周内开始放射治疗。

辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。

放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVE F）>50%，同时避免内乳4.4（1症状；③雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阴性；④存在有症状的内脏转移。

（2）化疗药物与方案:①多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；②应根据病人特点、治疗目的，制定个体化方案；③序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的病人，注重考虑病人的耐受性和生活质量；④联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的病人；⑤既往使用过的化疗药物应避免再次使用。

病人首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的病人一般首选含紫杉类药物的治疗方案。

而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。

4.4.1可手术治疗的乳腺癌辅助化疗[病（1（2E 表阿霉素、F 氟脲嘧啶）。

②蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如 TAC（T 多西他赛）。

③蒽环类与紫杉类序贯方案，如 AC-T/P（P 紫杉醇）或FEC-T。

④老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的病人可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C 环磷酰胺、M 氨甲喋呤、F 氟脲嘧啶）或TC（T 多西他赛、C 环磷酰胺）。

⑤不同化疗方案的周期数不同，一般为4~8 周期。

若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。

70 岁以上病人需个体化考虑辅助化疗。

⑥辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行。