肠内营养支持治疗目标.ppt

2008 澳洲指南及 2009 美国指南上推荐全 量的早期 EN， 但其证据较薄弱。 2012 年 AGI 指南及 2013 年加拿大重症患 者营养指南均未对剂量给出明确建议。
Horan TC， Andrus M， Dudeck MA． CDC /NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting［ J］ ． Am J Infect Control， 2008， 36( 5) : 309-332
早期 EN 具有促使肠功能恢复、 维护肠粘 膜屏障功能、 预防肠道菌群易位、 加强免 疫调控、 调整肠道微生态等优点， 因此被 广泛应用于重症患者， 但早期 EN的应用 剂量仍具有争议。
现有的理论与理念正经受挑战:
早期足量喂养有害
However, a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness.
Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27.
Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （OR = 0.34） EEN 降低肺炎发生率 (OR = 0.31）
早期肠内营养的开始时间
早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级） 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓
荟萃分析：创伤后或入住ICU后24小时内 给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率
Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a metaanalysis of randomised controlled trials
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506–517. [PubMed]
肥胖悖论
2012年11月，加拿大艾伯塔大学研究人员 对患肺炎的907名住院的病人进行研究，结 果发现体重正常病人的死亡率约为10%， 而肥胖病人死亡率则约为4% 该研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他们体内较高 的营养储备有关。
来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自 1999-2010年62个ICU共计154 308例患者 的临床资料，预测研究BMI（体重指数）与 死亡风险 BMI<20kg/m² 死亡风险显著增加 BMI42.6kg/m² 时，死亡风险最低
2008版CSPEN指南
危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（A）
APACHE II>10，存在重度营养风险，需要营养支持（A）
早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（A） 在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入ICU后24-72h开始（C） 只要肠道结构功能允许，应首选EN（A） EN不能达到营养需要量的危重患者，应考虑PN或EN+PN（B） 危重症患者急性应激期的热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢 状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d) （D）
Casaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al． Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults． N Engl J Med， 2011 ， 365(6):506-517．
早期足量EN
早期补充足量 EN 并不优于早期肠内滋养营养， 且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究 院 Ｒice 等AＲDS 临床研究组发表的1 000例 ICU 呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养(10 ml /h 48 h 内)，第一周内如此，然后逐渐增加至 目标量。对照组是早期 TEN(25 ml /h， 第 6 小 时增加量，直至热量需要达到目标量)。看似更积 极的EN 支持，但并未给病人带来生存获益， 相 反出现更多的胃肠道相关并发症
PickkersＰ，Keizer ND,et al.Body mass index is associated with hospital mortality in critically ill patients:An observatoinal cohort study.Crit Care Med,2013,41:1878-1883.
成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761
指南对能量供给目标的推荐
ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C 级），恢复期25-30kcal/kg/d （C级）。 ASPEN指南：能量需求可以根据预测公式 计算或按25kcal/kg/d计算；预测公式对个 体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的 准确性更差（E级）。
国产 浙江百力生，广州邦世迪，广州纽健
营养支持模式及理念的变迁
肠外营养阶段：70年代，不得已模式 肠内营养阶段：80年代，理想模式 联合营养阶段：妥协模式
截至2011年6月，22项RCTs研究中，20项 研究结果支持早期肠内营养（EEN）
Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9 Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning--a prospective randomized trial Clin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41. The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74.
2015.12
肠内营养支持治疗目标 ---足量or滋养
山西省人民医院 师东武
肠内营养发展现状
营养代谢的不断认识、研究 肠内营养制剂的迅猛发展
华瑞 纽迪西亚
瑞典中国合资 荷兰
瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先 康全力、能全力、能全素、百普力、 百普素、康全甘 安素、益力佳、佳维体等
雅培
美国
力邦
其它
西安
标准剂量的早期肠内营养可能会造成更 严重的临床结果。
Arabi 等研究显示: 达到目标剂量的早期 EN 会显著增加住院病死率、 ICU 获得性 感染、 机械通气时间、 ICU 及住院时间。
Arabi YM， Haddad SH， Tamim HM， et al． Near-target caloric intake in critically ill medical-surgical patients is associated with adverse outcomes［ J］ ． JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2010， 34 ( 3) : 280-288．
重症患者常合并营养不良
重症患者，尤其合并肝脏疾病的病人营养 不良的发生率较高。 Cheung K，Lee SS，Ｒaman M． Prevalence and mechanisms
of malnutrition inpatients with advanced liver disease， and nutrition management strategies． Clin Gastroenterol Hepatol，2012， 10(2): 117-125．
早期足量PN
早期足量补充 PN 效果并不好， 一个随机多中心 的临床研究报道了 4 640 例 ICU 的危重症病人， 第一周内行 EEN 支持， 所需热量不足部分由 PN 来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持 学会的指南。而对照组病人也行 EEN 支持，1周 后再对所需热量不足部分进行 PN 补充。与预期 相反，对照组病人的结果更好。