外来人员近14天健康调查表-附表3
幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表
否
此处粘贴幼儿健康码
此处粘贴家长行程码
其他
现承诺上述所填报信息均属实。若隐瞒身体异常情况，提供虚假信息造成严重后果，本人愿意承担所有后果。
承诺人（家长签名）：
年 月 日
幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表址
联系电话
开学前14天是否离开台州
若有离台，请写明时间，
出行方式和途径地
返校前14天健康情况监测
月/日
体温
月/日
体温
返校前14天健康监测是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状
是
否
返校前14天是否到疫情中高风险地区或接触确诊、疑似新冠肺炎人员
是
否
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
近14天健康监测记录表
近14天健康监测记录表- 1 - 近 14 天健康监测记录表姓名（本人签名）：性别：＿＿＿年龄：＿工作单位：联系电话：居住地（县、区、市）：体温及症状日期月日月日月日月日月日月日月日体温症状体温体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状早晚日期月日月日月日月日月日月日月日体温体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状早晚注：“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷噫、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疽等或无。
延安市 0 2020 年卫生专业技术资格考试和护士执业资格考试考生承诺书各位考生：你好！为贯彻落实常态化疫情防控工作精神及要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《刑法》等相关法律要求，请您务必如实填写以下内容，若故意隐瞒相关情况，造成后果，你将要承担相应法律贵任。
谢谢你的理解和配合。
1、你 14 天内有无境外或非低风险地区的旅行史、居住史、途径史？是□否□ 2、你 14 天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊患者或疑似患者有接触？是□否□ 3、你 14 天内是否接触过非低风险地区或来自有病例报告地区（包括境外）的发热或有呼吸道症状的患者？是□否□4、你 14 天内身边是否有聚集性发病（如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和／或呼吸道症状的病例）？是□否□ 5、你最近有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状？是□否□ 6、你 14 天内是否由外地（含境外）返陕？如是，是由＿＿＿返陕。
是□否□ 郑重声明：本人对以上信息的真实性承担法律责任！承诺人：性别：电话：身份证号：填写日期：年月日。
2023年游客旅行前14天健康监测记录表
2023年游客旅行前14天健康监测记录表背景
考虑到旅游行业的复苏和全球疫情的不确定性，为了确保游客在旅行前对自身健康状况进行全面监测，本文档提供了2023年游客旅行前14天健康监测记录表。
每位游客在出发前的14天内，需按照规定将自身健康状况详细记录，以便旅行安排的合理调整和风险管理。
1. 游客信息
- 姓名：
- 出发日期：
- 旅行目的地：
- 联系方式：
2. 健康监测记录
3. 补充说明
- 游客需于出发前的14天内每天按要求填写该健康监测记录表。
- 游客应按照实际情况如实填写体温、呼吸状况、运动情况、
感觉状况等项目，并记录其他症状或说明。
- 游客如果出现异常情况（如发烧、咳嗽等）或有任何特殊情况，应及时联系旅行安排人员或当地医疗机构寻求帮助。
- 游客填写的健康监测记录将作为旅行安排和风险管理的参考
依据，如有需要，可能会被提供给当地卫生部门。
4. 注意事项
- 游客应密切关注旅行目的地和所经停的地区的疫情动态和旅行健康指南，并根据其要求做好健康监测和防护措施。
- 游客在旅行前应保持良好的个人卫生惯，勤洗手、避免接触可能存在病原体的场所和物品等。
- 游客在旅行过程中如有不适或需要帮助，请及时告知旅行安排人员或当地有关人员。
以上是2023年游客旅行前14天健康监测记录表的内容，希望游客们能够按照要求认真填写并妥善保管好相关记录，以确保旅行的顺利进行和大家的健康安全。
希望以上内容符合您的要求，如果需要进一步的修改或添加，可以随时告诉我。
14天防疫健康登记表
否□是□
第11天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第12天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第13天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第14天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录
本人承诺：我的湖南居民电子健康卡为绿码，我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向学校或报名点（考点）报告，并立即就医。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。
衡南县师生体温检测登记表
姓名：身份证号：
天数
日期
体温是否低于37.3℃
本人及家人身体健康状况
是否接触
境外返湘人员和中高风险
地区返湘人员
是否中高风险
地区返湘人员
第1天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第2天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第3天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第4天
本人签名：
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第5天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
学校开学前14天健康监测表
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的相应法律责任。
学生签字： 监护人签字： 年 月 日
是否与去过疫情重点地区人员有密切接触
是□
否□
是否被留验站集中隔离观察
是□
否□
假期
旅居情况
（请详细记录每次出行时间、地点、方式）
健康监测情况
监测日期
体温监测
是否有发热、咳嗽、
乏力、胸闷等症状
早上8:00
晚上8:00
是□
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□是□否□Fra bibliotek是□否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
学校开学前14天健康监测表
姓 名
班 级
出行方式
汽车□火车（高铁）□飞机□自驾□ 其他□（须注明）
班次（车次、航班号）
及座位号（含中转信息）
健康史、接触史及旅行史
是否被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例
是□
否□
是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是□
否□
是否与来自疫情重点地区人员有密切接触
是□
否□
个人14天健康登记样表
姓名
年级
班级
家庭住址
父亲姓名
联系方式
母亲姓名
联系方式
本人及家庭共同居住成员相关情况
是否去过疫情重点区域
是否与来自疫区人员有密切接触史
是否与疑似病例或确诊病例有密切接触史
近两周是否有发热、咳嗽等不良症状
学
生
体
温
检
测
记
录
日期
体温情况
备注
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
月日
早体温
晚体温
开学当日
早体温
晚体温
1、此表所有内容要求如实填写，体温填写自开学前14天至开学当日。
2、此表自行打印，返校时上交。
外来人员近14天健康调查表-附表3
2. 车辆及司乘人员信息
公司名称
车牌号码
车辆类型
司乘人员证件号码(身份证/护照/台胞证)
司乘人员姓名
联系电话
3. 外來人员户籍信息： 最新疫情管制城市包括：湖北省、河南省、浙江省、山东省、安徽省、天津、山西運城三縣（新絳/芮城/河津）、平遥等国家卫生
健康委员会公布之疫情管控地)，来至上述地区之人员不得入厂（以最新政府实时信息为准）。
省
市
是否疫情管制城市
4. 外來人员2020/1/1以后行程记 录
是否有返户籍城市
是否接触过冠状病毒患者
□是 □否
是否去过疫情管制城市
是否有接触疫情管制城市人员
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
5. 外來人员近14天内健康状况 是否有发热
是否有咳嗽
是否其他身体不适 （若有请说明）
家人或同住人员是否 身体不适
7. 紧急联系人 姓名
紧急联系人1（公司同事）
电话
姓名
紧急联系人2（家人）
电话
8. 申请人确认
重要提示
本人承诺上述健康信息调查表填写内容真实无误，不存在虚报瞒报情 形，愿对此负一切法律责任！
9. 该车入廠申请单位确认 通行证申请单位
健康状况达标
次集团
群
处
□是 □否
司乘本人签字 审核人签字
日期 联系电话
□是 □否
□是 □否
6. 外來人员最近14天到过城市信 息
最近14天到过的城市(请具体列明）
时段
城市名称
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
疫情健康调查表格
疫情健康调查表格个人信息- 姓名：- 联系- 住址：- 身份证号码：健康状况调查1. 过去14天是否有与确诊患者接触？- [ ] 是- [ ] 否2. 过去14天是否有到过疫情高风险区域？- [ ] 是- [ ] 否3. 过去14天是否有出现以下症状？- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 呼吸困难- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕- [ ] 肌肉或关节疼痛- [ ] 味觉或嗅觉异常4. 过去14天是否有进行过核酸检测？- [ ] 是- [ ] 否5. 若进行过核酸检测，请填写检测结果及日期：- 检测结果：- 检测日期：健康自测请进行以下简单的健康自测，并填写相应答案。
1. 你是否感到头晕或头痛？- [ ] 是- [ ] 否2. 你是否感到乏力或疲劳？- [ ] 是- [ ] 否3. 你是否感到恶心、呕吐或腹泻？- [ ] 是- [ ] 否4. 你是否感到胸闷或心悸？- [ ] 是- [ ] 否5. 你是否有失眠或睡眠质量不佳？- [ ] 是- [ ] 否6. 你是否感到焦虑或情绪低落？- [ ] 是- [ ] 否健康建议请按照以下建议采取相应措施，保护自己和他人的健康。
1. 减少外出，避免人群密集场所。
2. 频繁洗手，使用洗手液或含酒精的消毒剂。
3. 佩戴口罩，尤其在公共交通工具或人员较多的场所。
4. 保持良好的室内通风。
5. 遵循当地卫生部门的相关指导和建议。
综合评估请根据以上调查和答案综合评估你目前的健康状况。
- [ ] 健康- [ ] 可能存在健康问题- [ ] 需要就医咨询如有其他需要补充的信息，请在下方空白处填写：---注：本表格仅用于健康调查和评估，不作为医学诊断或治疗的依据。
如有需要，请及时咨询医生或卫生部门的建议。
中小学开学前14天健康状况监测表
中小学开学前14天健康状况监测表
单位：
姓名：
联系电话：
天数
第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14天
日期
体温℃
本人及家人是否有 发热、咳嗽等症状
是否接触境外人员或 者中高风险地区人员
8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 9月1日 9月2日 9月3日
否□ □
是
否□
否□ 否□ □ 否□ □
□
是 是 是
否□ 否□ 否□
否□ 否□ □
□
是 是
否□ 否□
否□ □
是
否□
否□ 否□ □
□
是 是
否□ 否□
否□ □
是
否□
否□ 否□
□
是 是
否□ 否□
是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□
所在城 市
其它情况
承诺书
我保证严格按照新冠肺炎防控要求，如实填写《中学开学前14天健康 监测表》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状出现，将 及时向学校和社区相关负责人报告。如因隐瞒病情及发热史、旅行史 和接触史等引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。
疫情防控-个人14天健康登记表
日期
健康状况
体温
日期
健康状况
体温
8月17日
8月27日
8月18日
8月28日
8月19日
8月29日
开学前 两周 身Βιβλιοθήκη 状况8月20日 8月21日 8月22日
8月30日 8月31日 9月1日
8月23日
9月2日
8月24日
9月3日
8月25日
9月4日
8月26日
9月5日
疫苗接种 信息
核酸检测 信息（开学 前一周内两
次）
第一次 阴性 阳性
第二次 阴性 阳性
本人 （监护
人） 承诺
上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息 有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人：
年月 日
个人14天健康登记表
姓名
身份证号
单位/班级
家庭住址
手机
1．有国内中高风险地区旅居史的师生员工，以及开学前14天内有出现阳性感染者 的县区旅居史的师生员工。是，否 是否三类 2．本人或共同居住的家庭成员现为确诊病例、无症状感染者、核酸检测阳性者、 人群 疑似病例、密切接触者、次密切接触者的师生员工。是，否 3．有发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状的教职工和学生。 是，否
疫情防控隔离人员14天监测记录表
姓名
性别
年龄
身份证号
电话
家庭详细地址
从何处返回
返回时间
家庭情况
家庭人口
是否外出
是否接触过感染人员
是否在隔离
14天隔离情况记录
日期
第几天
体温记录
有无咳嗽发热或其他不适情况
备注
上午体温
下午体温
年月日
第1天
年月日
第2天
年月日
第3天
年月日
第4天
年月日
第5天
年月日
第6天
年月日
第7天
年月日
第8天
年月日
第9天
年月日
第10天
年月日
第11天
年月日
第12天
年月日
第13天
年月日
第14天
疫情防控隔离人员信息统计表
序号
单位
基本信息
隔离情况
核酸检
测情况
家庭情况
隔离期间联络人
备注
部门
岗位
姓名
性别
年龄
隔离 原因
隔离 地点
开始 时间
隔离 大数
家庭 地址
家庭 成员
联系 电话
姓名
职务
联系 电话
单
14天到访记录登记表
14天到访记录登记表学生开学前14天健康监测的记录表姓名性别年龄健康码颜色身份证号码联系电话现居住地详细地址开学前14天出行情况健康监测记录日期上午下午备注体温有无咳嗽乏力其它症状体温有无咳嗽乏力其它症状2月16日2月17日8月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日说明：1.所有教职工和学生（幼儿）每人填写一份，9月1日开学后上报学校，装订备查。
2.新生家长每人一份。
3.返校前14天内有过中高风险旅居史的要进行核酸检测、居家或集中隔离。
1.基本信息：个人的姓名、性别、身份证、居住地、学校或者工作单位;2.连续14天上午、下午的体温检测，健康状况;3.有无中、高风险区出行史及境外归国人员接触史;4.家庭成员或密切接触者有无感染新冠肺炎人员;6.本人以及监护人签字。
7.中高风险地区学生暂缓返校;8.对疫情防控重点地区师生员工(包括14天内来自疫情防控高风险地区未解除隔离医学观察人员;正在接受医学观察的人员，含治愈出院确诊病人、疑似病人、无症状感染者、密切接触者;仍在境外人员等)，返校安排要做到分院系、分年级、分班级、分省份、分期、分批错峰组织;9.对健康申报或体检、晨午检发现患传染性疾病未治愈(如流感、肺结核病急性期等)的师生员工，未返校的应暂缓返校，已返校的应请假隔离治疗;10.密切跟进国内疫情发展变化，对重点地区来(返)珠师生的健康状况进行动态监测，并按要求进行健康管理;11.各级各类学校按要求设置好临时隔离留观室(区)。
高校、技工院校和中职学校要设置相对独立的健康观察区域(宿舍)，完善生活、医疗服务等所需的设施设备及专业人员配备。
学生居家医学观察人员14天身体健康状况表
说明：1.请在相应的“□”内打“√”；
2.体温以水银温度计测腋下体温得到的结果为准（测量时间不少于10分钟）；如体温
小于37.3℃无症状，可视为健康；如体温≥37.3℃：请联系属地社区或居委会或
医院，同时报告所在二级院部。
3.具有其中之一：明显全身酸痛、非常乏力疲倦、气促或呼吸困难的，请联系属地社
区或居委会或医院，同时报告所在二级院部。
4.由学生本人和家长人签名后拍照或扫描报送至辅导员，返校后将原件交至所在二级
院部，各二级院部收表后交至学生工作处。
本人签名：家长签名：。
游轮乘客登船前14天健康监测表
游轮乘客登船前14天健康监测表
该健康监测表旨在确保游轮乘客在登船前14天保持良好的健康状况。
请根据以下指示填写表格，并在登船前提交。
个人信息
- 姓名：
- 证件类型：
- 证件号码：
- 国籍：
- 联系
- 电子邮件：
健康状况
请回答以下问题（是/否）：
1. 过去14天内，是否有发热症状？
2. 过去14天内，是否有咳嗽或呼吸困难症状？
3. 过去14天内，是否接触过有疑似或已确诊COVID-19的人？
4. 过去14天内，是否有身体不适或不良感觉？
其他信息
请提供以下信息：
- 过去14天内，您是否有过国际旅行？
- 过去14天内，您是否曾参加过人员密集的大型活动（如会议、聚会等）？
- 过去14天内，您是否曾到过COVID-19疫情高风险地区？
- 您是否已完成COVID-19疫苗接种？
注意事项
- 请如实填写以上信息，确保信息准确无误。
- 若在填写表格后出现任何疑似COVID-19症状，请您及时联
系游轮工作人员或当地卫生部门。
- 根据最新健康指引，游轮公司保留拒绝登船或要求额外检测
的权利。
请在您登船前的合理时间内提交填写完成的健康监测表。
感谢
您的合作！
温馨提示
本健康监测表旨在确保游轮乘客的健康安全，我们将根据您填
写的信息进行健康评估。
请务必如实填写并随身携带个人身份证件，以便核实您的身份信息。
如有任何问题或需要进一步协助，请联系游轮公司客服部门。
祝您旅途愉快！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
外來人员近14天健康调查表
申请园区
門崗
附表3
计划前往楼栋号
2. 车辆及司乘人员信息
公司名称
车ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号码
车辆类型
司乘人员证件号码(身份证/护照/台胞证)
司乘人员姓名
联系电话
3. 外來人员户籍信息： 最新疫情管制城市包括：湖北省、河南省、浙江省、山东省、安徽省、天津、山西運城三縣（新絳/芮城/河津）、平遥等国家卫生
健康委员会公布之疫情管控地)，来至上述地区之人员不得入厂（以最新政府实时信息为准）。
省
市
是否疫情管制城市
4. 外來人员2020/1/1以后行程记 录
是否有返户籍城市
是否接触过冠状病毒患者
□是 □否
是否去过疫情管制城市
是否有接触疫情管制城市人员
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
5. 外來人员近14天内健康状况 是否有发热
9. 该车入廠申请单位确认 通行证申请单位
健康状况达标
次集团
群
处
□是 □否
司乘本人签字 审核人签字
日期 联系电话
是否有咳嗽
是否其他身体不适 （若有请说明）
家人或同住人员是否 身体不适
□是 □否
□是 □否
6. 外來人员最近14天到过城市信 息
最近14天到过的城市(请具体列明）
时段
城市名称
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
赴该城市事务
□是 □否
是否为疫情管制城市
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
7. 紧急联系人 姓名
紧急联系人1（公司同事）
电话
姓名
紧急联系人2（家人）
电话
8. 申请人确认
重要提示
本人承诺上述健康信息调查表填写内容真实无误，不存在虚报瞒报情 形，愿对此负一切法律责任！