AKI诊断标准和思路

第一节AKI诊断标准和思路

解放军总医院、全军肾脏病研究所陈香美、孙雪峰

学习要点

1、掌握急性肾损伤（AKI）的概念和诊断标准

2、了解急性肾损伤的诱因和诊断线索

3、掌握AKI的诊断思维程序

概论

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是内科常见急症，重症监护病房中约50%的患者可合并此症。伴随人口老龄化进程，老年患者增加；医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影检查、化学疗法、放射治疗、介入治疗日益普及；肾脏的负担和受损几率增加，导致急性肾损伤的发病率明显上升。虽然近年来伴随材料学和血液净化设备发展，出现许多新型血液净化方式，但是重症监护病房中合并急性肾损伤患者的病死率仍高达50%。减少急性肾损伤患者病死率的关键是早期诊断、早期防治。因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。

一、 AKI常见的诱因

AKI的发生常常存在各种诱发因素，常见的诱因包括：①大量失血、严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿剂、高热等引起的循环血容量不足；②心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症以及使用非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅰ受体阻断剂导致的肾脏灌流量不足；③严重创伤、感染和外科手术；④应用具有肾毒性的抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤制剂等药物；⑤合并DIC、溶血和横纹肌溶解等疾病；⑥多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后；⑦既往患有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大以及腹膜后纤维化等疾病。

二、AKI的诊断线索

AKI具有一定的临床表现，临床上出现什么情况时需要考虑AKI呢？如果存在AKI的诱因，出现如下征象时应考虑AKI的可能：①突发的少尿或无尿；②原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水肿；③原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中

毒；④突发全身水肿或水肿加重。

三、AKI的诊断思维程序

（一）明确AKI的有无

1、 AKI的概念

（1）定义：按照Acute Kidney Injury Network (AKIN) 诊断标准，患者在48小时内血肌酐升高绝对值≥ 26.4 μmol/L（0.3 mg/dL）；或肌酐较前升高≥50％（增加1.5倍）；或尿量减少（尿量小于0.5ml/kg/h，时间超过6小时）称之为AKI。

（2）说明：①AKI的诊断需要48小时内检测2次血清肌酐；②依据尿量的变化诊断AKI必须排除尿路梗阻和其它引起尿量减少的可逆因素，而且基于充分补液治疗后的尿量变化。

2、 AKI诊断的确立满足上述AKI的定义，就可诊断AKI。但是，对于那些不知道既往血清肌酐水平、初次就诊的血清肌酐升高的患者，以及不伴有少尿的AKI患者，该AKI的诊断标准则不能诊断。因此,临床上如果存在内生肌酐清除率（Ccr）＜60 mL /min和(或) 血清肌酐（Scr）＞133μmol/L、尿素氮（BUN）＞20 mmol/L，仅仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大则也可诊断AKI。但应注意下列事项：①老年患者Ccr存在生理性降低，且波动较大；由于老年人肌肉量、蛋白质摄入量减少及营养不良，因此在老年人虽然存在AKI，但Scr和BUN数值可完全在正常范围。②溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾功能不全,肾脏无明显缩小或增大,需要加以鉴别。③检测患者尿肌酐排泄量对于早期发现急性肾损伤具有重要意义，无论是否尿量减少,如果患者尿肌酐排泄量明显或进行性减少，则应高度警惕AKI的发生。

（二）鉴别AKI是肾前性、肾性还是肾后性

1、明确是否为肾后性AKI

对于所有诊断AKI的患者，均应实施肾脏超声检查；如肾脏超声提示有双侧肾盂积水和(或)双侧输尿管扩张，则说明存在肾后性梗阻。对于肾脏超声仅提示肾盏饱满、肾盂轻度积液的患者应行核磁共振水成像检查，以明确是否存在肾后性梗阻。存在肾后性梗阻的AKI可首先诊断为肾后性AKI；但是长期的肾后梗阻

可导致肾实质病变而出现肾性肾功能不全，因此如果解除肾后性梗阻，患者没有出现明显的尿量增多和肾功能好转，则此时的肾功能不全应考虑为在肾性肾功能不全基础上存在肾后性加重因素。

2、明确是否为肾前性AKI

如果患者病史中存在上述的循环血容量不足和(或)肾脏灌流量不足的诱因，则应首先考虑是否为肾前性AKI。下列检查结果支持肾前性AKI的诊断：①尿比重＞1.015；②尿渗透浓度＞500 mmol/L；③尿钠浓度＜20 mmol/L；④血清尿素氮（mmol/L）与血清肌酐（μmol/L）的比值乘248后大于10；⑤钠排泄分数＜1。

对于疑诊肾前性AKI的患者，可给予5%碳酸氢钠或生理盐水200～250 mL 快速静脉滴注，如果补充液体后患者尿量增多，则更加支持肾前性AKI的诊断；反之，如果补充液体后患者尿量无明显增多，血清肌酐和尿素氮轻微或无明显下降，则应考虑为肾前性AKI已经转变为肾实质性AKI，或肾性肾功能不全基础上存在肾前性加重因素。

4、肾性AKI的诊断

AKI患者如果除外肾后性和肾前性AKI，则可诊断为肾性AKI。但需要进一步区分：

（1）肾小球肾炎合并AKI 患者病史中存在血尿、蛋白尿，常常合并血压明显升高，肾脏病理常常有肾小球毛细血管内细胞明显增殖、毛细血管受压管腔塌陷和(或)新月体形成。

（2）急性肾小管坏死患者病史中有明显低血压过程或应用肾毒性药物以及服用生鱼胆等毒性物质，肾脏病理可见肾小管上皮细胞坏死、脱落。

（3）急性间质性肾炎患者存在感染或药物等过敏病史，临床上伴有发热、皮疹及关节痛等症状，肾脏病理可见肾间质炎性细胞浸润和水肿。

（4）肾血管性AKI 分为急性肾脏梗死和急性肾静脉血栓：患者存在心房颤动、静脉血栓或膜性肾病的病史,临床上表现为肾脏绞痛、血尿和突发的少尿或无尿。临床上疑诊肾血管性AKI的患者，应实施肾动脉和(或)肾静脉血管超声检查,必要时可实施磁共振三维成像检查以明确诊断。

对于临床诊断为肾性AKI的患者，无论是疑诊肾小球肾炎合并AKI，还是疑