我国常用护理诊断(无相关因素)讲课教案

我国常用护理诊断(无

相关因素)

我国常用20余个护理诊断/问题

一、知识缺乏

定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识

诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；

(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；

(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；

(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；

(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷

漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；

(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；

(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；

(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；

(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。

护理措施：介绍疾病知识

二、疼痛

定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施：

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1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3.调整舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松驰疗法。

三、焦虑

定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据：

1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，

有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退

缩、缺乏动机、自责他人等。

2.认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中

断或不愿意面对现实等。

3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、

疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频

等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。

护理措施：

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1.理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对

其焦虑程度做出评价。

2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。

3.允许病人来回踱步苛哭泣。

4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联

系。

6.创造安静、无刺激的环境。

7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。

8.向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不

9.帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。

10.帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。

11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

四、活动无耐力

定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。

依据：

1.自诉疲乏或软弱无力。

2.活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难。

3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

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相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响

护理措施：

1.评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。

2.合理安排活动计划。

3.监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。

⑴测量休息时的脉搏。

⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。

⑶活动后3分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。

A活动中脉搏增快：脉率>112次/分，脉搏不规律。

B活动后3分钟的脉率比休息时脉率快6次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。

五有感染的危险

定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态

诊断依据有下述危险因素存在：

(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减

弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减

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少、红细胞减少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4)营养不

良；

(5)慢性疾病；创伤性检查或治疗；(7)药物因素；预防知识缺乏。

相关因素：同诊断中危险因素。

护理措施：

1.环境清洁干燥，保持适宜的温度和湿度，每日通风2次。定期空气消毒。

2.去除病因：积极治疗原发病，贫血者补血，白细胞减少者予以升白细胞，

肝功能障碍者输白蛋白等。

3.加强营养，根据病情给与营养饮食。

4.定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现感染征象。

5.加强皮肤、口腔、会阴、肛周护理，保持皮肤清洁。

六、恐惧

定义：是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

依据：

1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3.活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。

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