耐多药广泛耐药肺结核患者管理

四、耐多药/广泛耐药肺结核患者管理

耐多药肺结核的治疗疗程长、易出现不良反应，参与管理的机构多，导致其治疗管理难度较大。全程规范的治疗管理是保证耐多药肺结核患者治疗成功的关键环节。

（一）原则

1. 确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象。

2. 对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式。

3. 实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下服药的全程督导化疗（DOT）。

4. 保证高质量二线抗结核药物的不间断供应。

5. 加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。

6.在患者的治疗管理过程中，需要所有参与治疗管理的机构密切配合，各负其责。

（二）工作流程

1.住院治疗管理

耐多药肺结核患者病情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类多且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期病情变化、确定合理有效的治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多药肺结核患者治疗初期住院治疗2个月左右。

（1）入院

确诊的耐多药肺结核患者由市级下发区县级耐多药敏检查报告、诊断推荐方案及耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理通知单，区县结防机构立即追踪患者并开具“患者住院通知单”一式三份（附件10）：一份由区县级结防机构保存，一份邮寄（同时电子邮寄或传真）给定点医院，另一份交给患者，凭“住院通知单”到定点医院进行入院治疗。

耐多药/广泛耐药肺结核患者住院治疗通知单样式：

（2）住院期间管理

①住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周；

②住院期间如需更改治疗方案需要市级专家小组集体讨论决定；

③患者住院期的治疗和管理：由定点医院负责，每月由主管医生向市专家小组汇报患者治疗管理情况；并根据患者病情，必要时，随时向市级专家小组汇报；

④住院期间主管医生或护士负责患者直接面试下督导服药，并填写患者的“耐多药肺结核患者服药卡”（附件13）。

⑤按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查；

⑥监测不良反应的发生情况，早期发现、及时诊治；

⑦密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注事项、不良反应早期发现等知识的健康教育。

（3）出院

患者出院需要经过市专家小组和主管医生讨论确定。定点医院提前3天通知定点医院所在地的结防机构患者出院日期(周二、五)，定点医院所在地的结防机构告知县区结防机构，县区结防机构提前安排好乡、村医生与患者见面的相关事宜；在患者出院前一天，定点医院根据“患者出院准备资料清单”（见下表）提前做好病人出院准备；患者出院时，定点医院主管医生填写“出院证明”、“耐多药/广泛耐药肺结核患者管理卡”（附件14），“耐多药肺结核患者出院治疗管理通知单”一式三份，一份医院保存；一份转交定点医院所在地的结防机构，并传真通知县（区）结防机构；一份与“出院证明”、患者的药品和“耐多药肺结核患者服药卡”、“患者出院准备资料清单“交给患者。

表患者出院准备资料清单

2.患者出院后：

县级结防机构追踪患者并落实患者的督导管理，填写《耐多药患者落实治疗管理反馈单》（附件16）通过传真通知定点医院所在地的结防机构和市结防所。根据就近原则安排患者的服药地点，督导服药点可以在区县结防机构、社区卫生服务中心/乡镇卫生院或社区卫生服务站/村卫生室。耐多药患者管理费为2200元 /例。

（1）提前预约

县区结防机构医生提前约好病人在村医处进行“四见面”，并填写《县、乡、村、患四见面交接单》（附件17）。

①“四见面”

“四见面”包括县区结防机构医生、乡、村医生和患者见面。县结防机构医生根据出院通知单介绍病情、随访时间（随访时的注意事项）及其它注意事项。县区结防机构落实乡医、村医患者出院后治管工作。

②督导医生注意事项

A.县区结防机构医生

检查患者出院带药情况（药品名、数量、药品使用时间），患者出院通知单、患者痰盒、耐多药肺结核患者服药卡、门诊治疗一个月费用支出记录表、患者所用药品常见副反应清单、医生联系卡；以上资料如有遗漏，应及时补上。

向乡、村督导医生发放N95口罩，向患者发放外科口罩。

向乡、村督导医生发放乡村医生手册，同时进行现场培训，乡、村督导医生要掌握药品不良反应及其处理的知识。

向乡、村督导医生介绍患者的病情、治疗方案、可能发生的副反应、随访取药时间以及发生突发情况的联系人等。

区县结防机构相关人员和督导人员定期督促患者到定点医院门诊治疗，督导人员需填写患者随访期间的耐多药/广泛耐药肺结核患者服药卡”（注意：MDR-TB患者的督导，在注射期必须由医护人员进行；在继续治疗期，原则上应由医护人员担任督导员）。

B.乡镇医生

乡医每月督导村医，并访视每例患者，掌握每例患者的服药情况。

C. 督导服药点医生（乡村医生）

负责患者每天直接面视下督导服药和注射，接诊时医生带上N95口罩；服药和注射地点要保持良好的通风条件，应尽量避免与其他（她）患者接触。

每次督导服药前，应询问患者病情变化及有无不良反应症状，如出现轻微症状应及时处理，并在药品常见副反应清单上做相应记录；如果出现中度及以上症状，应告知县区结防机构，并及时转诊至定点医院，定点医院会同市结防所专家小组协商采取相应处理措施。

每次督导用药后应填写“耐多药肺结核患者服药卡”(见附件14)，该服药卡于下月5号前转交给定点医院，作为病案记录的重要依据。

督导医生应提前提醒患者按时（注射期1次/月，非注射期1次/2月）到定点医院随访复查，并指导患者留痰，复查时带上留取痰标本的痰盒。

D. 患者注意事项

患者就诊时带上外科口罩；并详细说明病情变化及服药后有无不良反应；按照医生的指导按时到定点医院复查。

3.随访检查

定点医院每月5、20日向结防机构反馈耐药患者随访信息，清理本月未随访名单和下月应随访患者名单，并将名单传至QQ群共享，以供市级及各项目区县查阅并追踪，做好追踪记录，如患者退组或有退组的可能，请及时通知市级、区县级进行追访并了解原因，以防患者中断治疗。

4.全程督导管理

纳入治疗的耐多药/广泛耐药肺结核患者均应采取全程督导化疗，即在治疗全过程中，患者每次用药均在医务人员/接受过专门培训的督导员直接面视下进行。督导管理场所（即DOT点）由县（区）级结防机构负责安排，包括县（区）级结防机构、乡镇卫生院或社区卫生（健康）服务中心、村卫生室或社区卫生服务站。DOT点的督导医生必须经过县（区）级结防机构的培训。不推荐耐多药/广泛耐药肺结核患者采用家庭督导服药方式。

1．健康教育

治疗前由经过专门培训的门诊医生或督导人员向患者及家庭成员介绍肺结核特别是耐多药/广泛耐药肺结核的知识，详细说明治疗期间的各项要求，使患者及其家属能够主动配合治疗。健康教育要贯穿治疗的整个过程。