调剂差错的原因及防范ppt课件
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药品调剂差错与安全ppt课件
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三、药品安全
3.2 认真学习有关法律、法规,加强业务学习和 岗位培训,不断学习新的专业知识,掌握医院所备 药物,特别是新药的位置、剂量、剂型、别名,用 途以及与同类药的区别及特点,并有针对性开展业 务考核,严禁实习和见习人员及工人单独调配药品, 特别强调带教人员严格把关。
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二、药品差错
2.2外界干扰 如药学人员在调配、发药时的对话声音,病人问话 时的声音,或室外的声音都可能影响,尤期是在为 第二个患者调剂药品时,同时回答第一个取药患者 的咨询问题时影响较大。 2.3 我省药品采购平台同种药品装量单位经常更 改,而容易多发或少发,如兰索拉唑片有14、16、 24粒/盒。
(3)发现药品滥用和用药失误,应拒绝调剂, 并及时告知处方医师,但不得擅自更改或者配发代 用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方, 应当按有关规定报告。
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一Байду номын сангаас药品调剂管理
(二)中药调剂工作管理 1.中药处方特点 中药处方与化学药处方有许多不同特点,主要 表现在: (1)组成复杂 (2)并开药物
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二、药品差错
1.8药品的有效期 在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期,尤其 是一些短效期的或不常用的药品,会出现已过期的 药品发放出去的错误。
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二、药品差错
2 调剂差错的其他因素 2.1 主观原因 药师对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实,对 处方用药适宜性的审核出现漏洞,受个人因素干扰, 由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗 时心情不佳,注意力不集中情绪不稳定,未能认真 核对,造成疏忽而发生差错。
药品调配差错的预防课件
![药品调配差错的预防课件](https://img.taocdn.com/s3/m/8d17d31679563c1ec5da71cd.png)
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错,需遵守下列规则。
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存 (1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配,按药理作用、剂型系统分 类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品, 确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错监测
(1)医生处方差错,主要通过药师审核来监测。 (2)药师调配处方差错,主要通过药师双人复 核来监测。 (3)护士执行医嘱,主要通过护士双人核对制 来监测。 (4)患者执行医嘱错误,主要通过医生和药师 加强对患者用药指导来减少患者用药差错。
处方调配差错的原因
药品调剂差错事故的预防和处理
4.改进措施
(1)为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。 (2)室负责人应修订工作流程,以利于防止或减少类似 差错的发生。 (3)室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部 门报告,由医疗机构管理部门协调相关科室,共同杜 绝重要差错的发生。 (4)当事人应当端正态度、接受教训,以利改进。
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告,并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因,分析可能出现的危害程度和处理结果。 2.立即同患者或护士取得联系,根据差错后果的严重程 度,分别采取相应的救助措施,如请相关医师帮助救 治、到病房或患者家中更换、致歉、随访,取得谅解。
药品调配差错的预防精选ppt
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注意。
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
13
药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
(1)认真审方,严格执行四查十对 (2)确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法,可帮助发现并纠正
见,杜绝类似差错再次发生。 (4)合理安排人力资源,减少由于疲劳而导致的差错。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告,并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因,分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品,
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒 目的警示标签,以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示,避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错,需遵守下列规则。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配,按药理作用、剂型系统分
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
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药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
(1)认真审方,严格执行四查十对 (2)确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法,可帮助发现并纠正
见,杜绝类似差错再次发生。 (4)合理安排人力资源,减少由于疲劳而导致的差错。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告,并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因,分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品,
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒 目的警示标签,以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示,避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错,需遵守下列规则。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配,按药理作用、剂型系统分
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
![医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/83570add8762caaedc33d43e.png)
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务; 接听电话; 处理其他工作; 应对病人询问。
包括生病,休 息不好,疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪; 疲劳引起的倦怠情绪; 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪; 无理取闹病人引起愤怒情绪; 对自身工作前途的悲观情绪; 将个人的情绪带到工作中等。
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
差错预防
药师
设备
药品
十对制度;时及时修理更 情绪产生波动 换,并有备用 时及时调整; 设备。 出现差错立即 纠正并上报, 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错,其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符,或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致,而致患 者用药不当。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
药品调配差错的预防课件
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学习交流PPT
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药品调剂差错事故的预防和处理
• 制定明确的防范措施
(1)制定并公示标准的操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点。 (2)及时让工作人员掌握新药的信息。 (3)发生差错后,及时召开讨论会,分析和检查出现差错的原因和改进意见,杜绝类似差错再次发生。 (4)合理安排人力资源,减少由于疲劳而导致的差错。
3
处方调配差错的原因
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
学习交流PPT
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药品调剂差错事故的预防和处理
• 处方调配差错的原因
1 业务技术不熟,出现调配处方差错
(1)处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片, 阿拉明发可拉明,氢化可的松发成氢化泼尼松,他巴唑发成地巴唑,血凝酶 发成凝血酶 (2)剂量不清,把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 (3)用药途径不清,舌下含服的,写成口服给药等等。 (4)服药时间不对,长效缓释口服药写成一天3次口服
学习交流PPT
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药品调剂差错事故的预防和处理
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”,该报告应包 括以下内容:
(1)差错的事实; (2)药房是如何发现该差错的; (3)确认差错发生的过程细节; (4)经调查确认导致差错发生的原因; (5)事后对患者的处理; (6)对杜绝再次发生该类差错的建议; (7)该处方的复印件。
学习交流PPT
6
药品调剂差错事故的预防和处理
• 3 责任心不强
(1)不严格审查处方,见方就发药 (2)处方书写不规则,潦草又不问清楚,凭印象发药,估计发药,最后发 错药。 (3)发药时凭经验,颜色大小相似,摆放相邻, (4)不经医生同意,随意更改处方发药。 (5)把不良情绪带到工作中,发药时,思想不集中
门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防课件
![门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防课件](https://img.taocdn.com/s3/m/8c9b26e409a1284ac850ad02de80d4d8d15a0121.png)
药品种类繁多
1.一品两规药品(同一通用名称药品的品 种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种)
2.听似药品 3.看似药品(外包装相似)
பைடு நூலகம்
设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错,后台清单、电脑
与处方不符。
药品调配
1. 应当执行《东莞市人民医院处方管理办法实施细 则》、《中药饮片调剂质量管理制度》等相关制度, 严格遵守处方调配操作规程 。
营造和谐团结的工作氛围, 保持严谨负责的工作作风, 拥有积极向上的工作态度,
建立轻松有序的工作秩序, 形成一个优秀的有能力的工作团队, 以对病人负责、对生命敬畏的态度, 减少差错,努力工作 。
谢谢!
2. 配方前处方审核人先读懂处方上所有药品的名称、 规格和数量,有疑问时不要凭空猜测,可咨询上级药 师或电话联系处方医师。处方审核合格后进入处方调 配程序。
3. 调配好一个处方的药品后再调配下一个处方(以免 发生混淆)。不可因强调速度而忽视调配的准确性。 调配中完成配方的一个步骤前,无特殊情况不可进入 下一步骤。贴服药标签时再次与处方逐一核对。
3.调配被打断。处理私人事务、接听电话、处 理其他工作、应对病人询问;
按照医院管理年的标准要求:出门差 错率:每月少于1/10000 ;病人等 候时间<15 min,服务态度和蔼,服 务用语规范,要求能将药品的服用方
法及注意事项详细告知患者,杜绝生、
冷、硬、推、顶现象。同时要求药师
肩负起审查处方,指导临床合理用药 的责任。
药师的原因
药师的原因 责任心不强 业务不熟练 审方出错误 注意力不集中 习惯性思维
身体原因 情绪原因 调配被打断
注意力不集中
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)
![医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)](https://img.taocdn.com/s3/m/f378da6ff111f18582d05a1f.png)
可见药房的管理和工作人员的敬业、专业, 规章制度和操作规范的制定和执行,树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之,医院药房调剂工作是一项专业性强,知识 面广,复杂而细致的工作,是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风,爱岗敬业,认真细致 的工作态度和过硬的专业水平,时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低,确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰,估计发药,
最后发错药
发药时凭经验,
颜色大小相似,摆放相邻
不严格审查处方, 见方就发药
不经医生同意, 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中, 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错, 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰,摆放过挤或 者重叠堆放,放 错药品位置,或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气,才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人,没有走不通的路。将帅的坚强意志,就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样,在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是:我已经长大,父母还未老;我有能力报答,父母仍然健康。
•
总结
总之,医院药房调剂工作是一项专业性强,知识 面广,复杂而细致的工作,是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风,爱岗敬业,认真细致 的工作态度和过硬的专业水平,时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低,确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰,估计发药,
最后发错药
发药时凭经验,
颜色大小相似,摆放相邻
不严格审查处方, 见方就发药
不经医生同意, 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中, 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错, 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰,摆放过挤或 者重叠堆放,放 错药品位置,或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气,才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人,没有走不通的路。将帅的坚强意志,就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样,在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是:我已经长大,父母还未老;我有能力报答,父母仍然健康。
•
药品差错PPT课件
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15
G类:差错导致患者永久性伤害 H类:差错导致患者生命垂危 I类:差错导致患者死亡
16
调剂差错案例分析
1.药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
17
2.药品包装引起的差错案例
18
19
3.同种药品剂型不同引起的差错案例
20
21
4.同种药品规格不同引起的差错案例
14
差错类别(中国执业药师应试指 南)
A类:客观环境或条件可能引发差错(未发生) B类:发生差错但未发给患者 C类:差错发给患者但未造成伤害 D类:需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断 是否需要采取措施预防和减少伤害 E类:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施 F类:差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
9
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分 析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的
10
用药差错的类型
1.处方差错 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方 面发生差错。 2.配方差错 配发错误的药物、剂量、剂型,不适当的配制、标
29
谢谢!
30
27
药品调剂差错事故预防
1.加强药师思想教育和责任心教育,培养药师职业 道德规范。
2.加强药师的业务学习,对药师进行法规和专业培 训,更新知识结构,强化安全意识。
3.合理调整药房布局,药品存放必须有固定的货位。 货位按药理作用系统分类,有利于调剂;相同药品 不同厂家、不同规格的间隔存放;包装相似或名称 相似的药品应间隔存放,并有警示标志;药品库位 和药品名称一致;只允许受过培训和训练的人员给 药加补充上货。
G类:差错导致患者永久性伤害 H类:差错导致患者生命垂危 I类:差错导致患者死亡
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调剂差错案例分析
1.药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
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2.药品包装引起的差错案例
18
19
3.同种药品剂型不同引起的差错案例
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4.同种药品规格不同引起的差错案例
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差错类别(中国执业药师应试指 南)
A类:客观环境或条件可能引发差错(未发生) B类:发生差错但未发给患者 C类:差错发给患者但未造成伤害 D类:需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断 是否需要采取措施预防和减少伤害 E类:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施 F类:差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
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FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分 析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的
10
用药差错的类型
1.处方差错 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方 面发生差错。 2.配方差错 配发错误的药物、剂量、剂型,不适当的配制、标
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谢谢!
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药品调剂差错事故预防
1.加强药师思想教育和责任心教育,培养药师职业 道德规范。
2.加强药师的业务学习,对药师进行法规和专业培 训,更新知识结构,强化安全意识。
3.合理调整药房布局,药品存放必须有固定的货位。 货位按药理作用系统分类,有利于调剂;相同药品 不同厂家、不同规格的间隔存放;包装相似或名称 相似的药品应间隔存放,并有警示标志;药品库位 和药品名称一致;只允许受过培训和训练的人员给 药加补充上货。
调剂差错的原因及防范
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谢谢大家!
2016
调剂差错的原因及防范
LOREM IPSUM DOLOR
用药差错概念
用药差错是指药物应用过程 中可能发生的错误,可发生 在药物选择、处方、配方、 标签、包装、发药、服用和 监测过程中。用药差错是客 观存在的,发生原因有操作 者个人因素,也存在管理体 系的漏洞。发生用药差错与 医生医嘱、处方书写、药品 调配、药品应用这三个主要 环节有关。
5、开设咨询窗口,提供用药咨询服务如 用药注意事项、最佳用药师应为临床提供新 的药物治疗学信息;定期 开展合理用药评估工作, 药师调配差错防范 发现并纠正不合理用药
7、合理摆放药品、建立 警示标志:高危药品、易 混淆药品、近效期药品
8、贯彻预防为主、持续性 改正的质量管理方针,加强 事前教育,事中督查与事后 点评,做到赏罚分明。
2 3
4 5 6
医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序,如实习学生代班或 临时工作人员代班等。 相似药品放在相近处 场地及药架限制,药品摆放过密 药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药
药品或给药装置因素
不同药品的药名、包装和标签的近似,造成用药 混淆。如药品名称相似、药品包装相似——外观
调剂差错的种类
1 2 3 4 5 6
7
药品品种差错、规格差错、数量差错
误发他人药品 标签用法书写错误 调剂差错的种类
用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发 与病人。
调剂差错的原因--个人因素
1
2 3
4 5 6
个人因素:年龄、敏捷性较差或健康状态不佳,心理压力或疲惫, 或工作时感到无聊而松散,工作更换。 人员间的因素:工作人员之间难以或无法合作,或工作时常被他 人打扰,或人员之间缺乏沟通和交流。 专业技术知识知识缺乏或老化,实践经验不足或培训不够。 处方医嘱字迹潦草、 语言表述不清,以致用药信息传递错误。处 方用药种类过多,处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。 不遵守操作规程:常发生于调剂或给药过程。
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