北京市基本医疗保险政策简介(1)

个人账户资金划入标准
参保人员 个人缴费划入 统筹基金划入 个人账户
35岁以下
在职 人员 35岁-45岁 45岁以上 退休 人员 70岁以下 70岁以上
2% 2% 2% — —
0.8% 1% 2% 100元/月 110元/月
2.8% 3% 4% 97元/月 107元/月
4、城镇职工基本医疗保险缴费年限
元（不含）至 6 万元（含）的救助 1 万元、自付
医疗费用6万元（不含）至8万元（含）的救助2
万元、自付医疗费用 8 万元（不含）至 12 万元
（含）的救助3万元、自付医疗费用12万元（不
含）至16万元（含）的救助4万元、自付医疗费
用16万元(不含)的救助5万元。
北京市城镇职工基本医疗保险门诊待遇
（ 1 ）未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男 年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民（简称“老 年人”）；
（ 2 ）在册学生（包括非北京生源的大学生）， 以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居 婴幼儿和其他年龄在 16 周岁以下非在校少年儿童）； （简称“学生儿童”）；
（ 3 ）在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保 险范围，且男年满16周岁不满60周岁，女年满16周 岁 不 满 50 周 岁 的 城 镇 无 业 居 民 （ 简 称 “ 无 业 居
1、城镇职工基本医疗保险参保范围
本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企 业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位
及其职工、退休人员和与之形成劳动关系的农民工；
具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄内从事个体劳
动或者自由职业，并在职业介绍服务中心、人才交
流服务中心和社会保险代理机构以个人名义存档的
医疗保险制度。在城镇居民中形成了以城镇无医
疗保障老年人大病医疗保险、学生儿童大病医疗
保险、城镇无业居民大病医疗保险为主要内容的
大病医疗保险制度。
2010年整合了城镇居民大病医疗保险， 建立了城镇居民基本医疗保险制度，建立城 镇居民门诊统筹，进一步健全了社会医疗保 障体系，提高了城镇居民基本医疗保障水平。
单位缴费比例（ 9%+1% ）：按照全体在职职
工缴费基数总额的9%缴纳基本医疗保险统筹基金， 按照1%缴纳大额医疗互助资金。 在职职工缴费比例（ 2%+3）：按照个人缴费 基数的2%缴纳基本医疗保险统筹基金，按照每人 每月3元标准缴纳大额医疗互助资金。
灵活就业人员缴费比例：以社会平均工资的 70%为基数，按7%的比例缴纳基本医疗保险费。 （ 6.5% 划入统筹基金， 0.5% 划入大额互助资金， 不设个人账户） 退休人员缴费比例：不缴纳基本医疗保险统 筹基金，按照每人每月3元缴纳大额医疗互助资金。
民”）。
（ 4 ）未纳入城镇职工基本医疗保险范围，七至
十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管
理的见义勇为的城镇居民。
（5）国家和本市规定的其他人员。
截至 2013 年 12 月底，我市城镇居民基本
医疗保险参保人数达到 160 万人，其中老年人 18.8 万人、学生儿童 137.5 万人、无业居民 3.7 万人。
5、城镇职工医保定点医疗机构选择
参保人员可以在 250 余家定点医疗机构直
接就医。其中包括参保人员在工作地或居住地选
择的4家定点医疗机构（必须有一家基层定点医
疗机构），以及无需选择可直接就医的A类、中
医和专科医疗机构（ A 类医院 19 家，中医医院
81家，专科医院151家）
6、城镇职工基本医疗保险待遇
多层次的医疗保障体系
城镇职工 基本医疗保险
城乡居民
医疗保险
商
业 医 疗 保 险 统 筹 基 金 个 人 账 户 大 额 医 疗 互 助
退 休 人 员 统 一 补 充 医 疗 保 险
城镇居民
基本医疗保险
新型农村
合作医疗
一
无
老
一 小
业
居 民
单位补充医疗保险 特困医疗救助
（一）城镇职工基本医疗保险
北京市城镇职工基本医疗保险坚持广覆盖、保 基本；基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双 方负担、共同缴纳、全市统筹；基本医疗保险基金 实行“统账结合”，以收定支，收支平衡；基本医 疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平 以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
适应，重点保障城镇居民的大病医疗需求，适当保
障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；个人
参保缴费与政府补助相结合；按照以收定支、收支
平衡确定筹资标准和支付待遇；坚持政府组织、属
地管理、部门配合、齐抓共管，统筹安排，促进各 类医疗保障制度相互衔接、共同发展。
1、城镇居民基本医疗保险参保范围
具有本市非农业户籍的下列人员：
2011 年，将市级公费医疗单位纳入基 本医疗保险范围，完成公费医疗和基本医疗 保险的并轨。 2012 年农民工统一按照城镇职工缴费 标准缴费 ，享受城镇职工医保待遇。
为有效提高重大疾病保障水平，解决城 乡居民因病致贫问题， 2013年建立了城乡 居民大病保险制度。
通过这几年的努力，已经形成了覆盖城 乡居民的城镇职工基本医疗保险（包括灵活 就业人员、农民工）、城镇居民基本医疗保 险（包括一老一小、无业居民）和新型农村 合作医疗（市卫计委负责）三大医疗体系框 架。
97% 无
30万元
为减轻重病患者负担，对长期在门诊治疗、 费用高的8种门诊特殊病，其门诊发生的费用按 住院标准报销。 肾透析、恶性肿瘤放化疗、血友病、再生 障碍性贫血、肾移植、肝移植、心脏移植和肺 移植后抗排异治疗。
（二）城镇居民基本医疗保险
北京市城镇居民基本医疗保险的原则：筹资标
准和保障水平与经济发展水平及各方面承受能力相
公费医疗改革后 1300元 90% 无 单位补充保险报销90%
1800元
大医院 社区 70% 90%
2万元
第一次1300元 第二次及以后650元 <10万元 85%-97% ≥10万元 85%
无 无
<1万元 ≥1万元 无 90% 94%
94% 无
30万元
公费医疗改革前后退休人员待遇水平对比
基本医疗保险 门诊 起付线 门诊 报销比例 门诊 封顶线 住院 起付线
企业补充医疗保险：单位应当建立补充医疗保 险，用于支付职工和退休人员在定点医疗机构和定 点药店发生的下列费用：个人账户不足支付时的医 疗费用；基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人 支付的医疗费用；大额医疗互助资金支付之余应由 个人支付的医疗费用。企业补充医疗保险费在本企 业职工工资总额4%以内部分，列入成本。
2001年将个体委托存档人员纳入职工基本 医疗保险覆盖范围（后于 2008 年修改，目前执 行的是《灵活就业人员参加基本医疗保险办法》 ）
2003年在农村实施新型农村合作医疗制度， 在农村建立了以大病统筹为主的新型农村合作医
疗。2007年建立无医疗保障老年人、学生儿童大
病医疗保险制度，2008年建立城镇无业居民大病
参保职工累计缴纳基本医疗保险费男满25年、 女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按 月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休 人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保 险费。缴纳基本医疗保险费不满规定年限的，由 本人一次性补足。经劳动保障行政部门认定，职 工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视 同基本医疗保险缴费年限。
住院报 销比例 住院 封顶线
公费医疗改革前 无
<3000元 ≥3000元 90% 95%
公费医疗改革后 1300元 95% 无 单位补充保险报销95%
ห้องสมุดไป่ตู้
1300元 90% 2万元
第一次1300元 第二次及以后650元 <10万元 91%-98.2% ≥10万元 85%
无 无
<1万元 ≥1万元 无 95% 97%
医保制度 人员类别 起付标准 报销比例 医院70% 社区90% 医院85% 社区90% 支付限额
在职职工
1800元
城镇职工基 本医疗保险
退休 职工
70岁 以下
1300元
2万元
70岁 以上
1300元
医院90% 社区90%
北京市城镇职工基本医疗保险住院待遇
住院报销(含退休人员补充医疗保险） 人员类别 基金类 别 起付标准 1300元 （第二次 级以后 650元） 超出统筹 基金限额 以上 1300元 （第二次 级以后 650元） 医保内费用 起付线—3万 三级医 院 85% 二级医院 87% 一级及以下 医院 90% 军残补助
3、城镇职工基本医疗保险个人账户
根据国家规定，我市城镇职工医疗保险实行 “统账结合”的管理模式，医保基金分为统筹基 金和个人账户两部分。 统筹基金实行全市统筹管理，用于支付住院 和门诊医疗费用。 个人账户资金用于支付门诊和住院需个人负担
的医疗费用。每年划入个人账户资金约占全部医
保基金总额的30%。
统筹基 金
4万以上
98.5%
99.1%
90%
99.1%
住院大 额互助 金
超出统筹 基金限额 以上
20万
公费医疗改革前后在职人员待遇水平对比
基本医疗保险 门诊 起付线 门诊 报销比例 门诊 封顶线 住院 起付线
住院报 销比例 住院 封顶线
公费医疗改革前 无
<3000元 ≥3000元 80% 90%
在建立基本医疗保险的同时， 要求参保单位建立单位补充医疗保 险。
单位补充医疗保险
退休人员统一补充医疗保险：为减轻退休人员 的医疗费负担，我们建立了全市退休人员统一补充 医疗保险制度。基本医疗保险统筹基金支付范围内 （不含起付标准以下部分）及大额医疗费用互助资 金支付范围内（不含门诊 1300 元以下部分）由个 人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗 保险支付50%。
城镇职工 基本医疗保险
大 统 筹 个 人 额 医
基
金
账
户
疗
互 助
退 休 人 员 统 一 补 充 医 疗 保 险
考虑医疗消费水平和医疗保障实 际，北京市建立了大额医疗费用互 助制度，用来保障参保人员超过一 定额度的门诊费用和超过统筹基金 支付最高限额的部分费用，并建立 了退休人员补充医疗保险制度，形 成了由统筹基金、个人账户、大额 互助资金和退休人员统一补充医疗 保险组成的基本医疗保险制度。
人员。（除中央公疗单位和享受公费医疗的在校大
学生外已全部纳入基本医疗保险）
截至 2013 年 12 月底，城镇职工基本医疗保
险参保人员1354.8万人，其中在职职工1105万
人（灵活就业万67.1人，农民工325.8万人），
退休人员249.8万人
2、城镇职工基本医疗保险缴费
职工缴费基数：个人的缴费以上一年月平 均工资为基数。职工本人上一年月平均工资低 于上一年本市职工月平均工资 60%的，以上一 年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数； 职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职 工月平均工资 300% 以上的部分，不作为缴费 工资基数。
2、城镇居民基本医疗保险筹资标准
城镇居民基本医疗保险基金由政府补助和个人 缴费两部分组成。按照收支平衡、略有结余的原则， 2014年政府补助标准又增加了320元，达到了860 元，年人均筹资达到了1000元。
政府补助部分——每人每年860元 个人缴费部分——年人均约140元 其中学生儿童每人每年100元 其中老年人每人每年300其中 其中无业居民每人每年600元
特困职工一次性医疗救助： 2012 年开始，
对按照先保险、后救助的原则，通过向市政府申
请职工特困医疗救助专项经费，对年度内个人自
付医疗费用后（扣除单位补充医疗保险及民政部
门的医疗救助；不含超出医保基金支付标准的人
工器官、高值耗材、床位费、自费费用）超过 4
万元以上的给予一次性医疗救助。
一次医疗救助分为五档：自付医疗费用4万
最高支 付数额
统筹基 金 在职 住院大 额互助 金 70岁 以下 退 休 70岁 以上
3万—4万
4万以上
90%
95%
92%
97%
95%
97%
85% 起付线—3万
3万—4万
5-6级残 疾军人 70%；14级残疾 军人 100%
10万
20万
95.5%
97.0%
96.1%
97.6%
97.0%
98.5% 5-6级残 疾军人 50%；14级残疾 军人 100% 10万
北京市基本医疗保险政策简介
从以下三个方面，简要介绍一下北京市医疗 保险政策的情况。一是北京市基本医疗保险制度 基本情况；二是北京市基本医疗保险制度改革情
况；三是北京市基本医疗保险面临的形势与下一
步工作思路。
一、北京市基本医疗保险制度建设情况
北京市自2001年实施城镇职工基本医疗保险 制度改革以来，在城镇职工中建立了以基本医疗 保险为基础，以大额医疗互助、退休人员统一补 充医疗保险、企业补充医疗保险等制度为补充， 以社会医疗救助为托底的一整套的医疗保障体系。