外科护理学形成性考核册

电大天堂【外科护理学】形成性考核作业答案一、简答题： 1、简述补钾的注意事项。

答：遵医嘱静脉补钾时，应注意浓度、速度、用量等要求（1）尿量正常：静脉补钾前应先了解肾功能，因肾功能不良可影响钾离子排出，每日尿量须大于 600ml，或每小时尿量大于 30ml，才能保证安全静脉补钾。

（2）浓度不高：静脉输液钾浓度不大于 0.3％，禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高导致心脏骤停。

（3）速度勿快：成人静脉滴注速度每分钟不宜大于 60 滴。

（4）总量限制、严密监测：定时监测血钾浓度，并及时调整每日补钾总量，一般禁食病人，每日补钾量为2～3g，重症缺钾者 24 小时补钾不宜超过 6～8g。

2、简述肠内营养病人胃肠道反应的原因。

答：临床上所见的胃肠内营养支持的并发症一般可分成五大方面：①胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻；②代谢并发症：输入水分过多，脱水，非酮性高渗性高血糖，水、电解质和微量元素的异常，肝功能异常；③感染并发症：吸入性肺炎（预防、治疗），营养液、输液器械管道污染；④精神心理并发症：焦虑，消极态度；⑤机械并发症：营养管、输液管、泵方面的意外。

3、简述肠外营养病人出现高渗性非酮症昏迷的原因及处理。

答：补液的护理高渗性昏迷患者由于胰岛素不足致糖代谢障碍和脱水致大脑功能异常。

入院后立即给氧 2~3 L/min，迅速建立静脉通道，同时留置胃管行胃管内补液(方法见前)，恢复血容量，维持血压。

补液过程中加强血压及尿量的观察，根据患者年龄，心脑血管的情况，血压、血糖、电解质、血浆渗透压、尿量等随时调整补液量。

该类患者对胰岛素敏感〔1〕，采取小剂量静脉滴注，一般 5~6 U/h 输入，并 24 h 动态监测血糖、血浆渗透压的变化；补钾量以血钾、肾功能、尿量而定，24 h 补钾总量一般为 3~8 g，鼻饲组可自胃管内补钾，补钾时反复监测血清钾，并行心电监护。

胃管补液定时、定量，每次注水前抽吸胃液检查胃管是否在胃内，并观察是否有胃潴留。

4、简述局麻不良反应及其预防。

答：药理与用途：镇痛作用约为吗啡的 1/12～1/7，强于一般的解热镇痛药，临床适用于轻度至中度疼痛，亦可用于辅助全麻或局麻。

本品为中枢性镇咳药，适用于伴有胸疼的剧烈性咳嗽。

不良反应：不良反应少见，偶有恶心，呕吐，便秘及眩晕等；大剂量可出现兴奋，烦躁不安及呼吸抑制；儿童过量使用可致惊厥。

注意事项：有少量痰液的病例宜配合祛痰剂，若痰液过多应禁用；不宜长期使用，久用可产生耐受性及成瘾性；干咳影响睡眠，可在睡前服；与解热止痛药合用时，应减量；儿童、老年人、哺乳期妇女，支气管哮喘、胆结石、颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大患者慎用；孕妇、阻塞性肺部疾病患者禁用。

5、简述术后病人早期活动的好处。

答：通常手术病人清醒后就应该争取早期活动，并逐渐增加活动量和范围。

可是有些家属不了解这一点，认为手术后应该老老实实地躺在床上，不敢活动，怕伤口裂开，其实卧床不活动上面已说过有许多害处。

至于怎样活动，要根据手术病人的耐受程度，一般手术后病人清醒即可做深呼吸，手术后 6 小时只要血压正常平稳，没有出血情况，可以开始每 2～3 小时翻一次身，床上作伸屈臂和登腿、握拳、屈足、翘趾。

手术后 24 小时起，应该在床上坐起。

24～48 小时后，便要下床活动，由旁人扶着先坐在床沿上，慢慢地下床，由别人搀扶或自己扶着床沿走动，或扶着墙壁独自在室内外慢走。

开始时每天下床活动 1～2 次，每次半至一小时，以后可逐渐增多。

当然，有些病人年纪比较大，身体十分虚弱，或同时患有心脏病，医护人员不会让病人早期下床。

这时也应该在床上做一些锻炼，家属可协助作下肢向心方向按摩(从病人足底向上按摩)来促进血液循环。

另外，还可挥动手臂，抬起躯干或下肢，收缩某一部位的肌肉。

6、简述手术后肺炎、肺不张的预防和护理。

答：预防：有吸烟嗜好者术前两周应停止吸烟，减少呼吸道分泌物，术前有呼吸道感染者应用抗菌药有效控制感染，术前练习深呼吸，术后鼓励咳嗽，避免限制呼吸的固定，防止术后呕吐物误吸。

护理：术后鼓励协助病人作深呼吸运动，有效咳嗽，咳痰，协助其翻身、拍背、促进病液排出。

二、论述题：1、休克病人病情观察常用的指标及意义。

答：休克是急性血液循环功能不全引起的综合病症。

主要是由于有效循环血容量绝对或相对不足，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。

病人可出现神志、血压、心率、脉搏、呼吸、尿量等一系列变化，在临床护理中，对休克病人的观察和护理尤为重要。

①危重病期的护理休克病人晚期神志模糊，甚至昏迷，昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。

需长期留置导尿时提倡采用医用硅胶导尿管，减少感染机会，气管切开者定时吸氧，气管内滴注抗菌素，换套管等，防止交叉感染。

②行各种护理操作时动作应轻柔，病房环境安静，病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识，让病人情绪稳定，并保护肢体和皮肤。

③严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察面色、血压、尿量变化，准确记出入量。

④过敏性休克者，迅速查找过敏原，并让它迅速脱离过敏的环境，并用抗过敏的药，如肌注肾上腺素、非那根，静脉输琥珀氢考。

⑤止痛剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；此外，疼痛也是恙人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药，通常使用小剂量吗啡 2～4mg 静脉注入。

2、论述预防烧伤病人感染的措施。

答：营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础。

烧伤后切痂、手术出血、创面渗出、负氮平衡、感染等消耗极大；病人与细菌搏斗需要抵抗力以及创面修复、供皮区再生、植皮成活需要原科。

如果各种营养素得不到充分补被给，势必使病人处于急性营养不良状态，延迟创面愈合，降低抵抗力，使感染及各种并发症更加难于预防和控制，对治疗极为不利。

因此，营养治疗自始自终都是整个烧伤临床过程中的重要治疗措施之一。

绝不能忽视，小儿与老人烧伤，营养尤其重要。

三、病例分析题：1、女性，28 岁，体重 50kg，因烧伤入院。

烧伤面积 60%，可见焦痂，创面无水疱，蜡白；感觉消失；皮温低，并有严重呼吸道烧伤。

入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压 10.0/7.3kPa，血红蛋白尿。

实验室检查： pH 7.312 ，HCO3-15.1mmol/L ， PaCO27.33kPa(55mmHg)，PaO250mmHg，K+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-101mmol/L。

问：①目前医疗诊断是什么？②列举三个主要护理诊断。

③主要护理措施是什么？答题思路： 1．根据烧伤严重性分度来进行医疗诊断。

轻度烧伤？中度烧伤？重度烧伤？特重烧伤？2．根据护理诊断标准，结合本病例中病人的临床表现和实验室检查结果，做出具体的护理诊断并写出其中三个。

皮肤完整性受损？气体交换受损？体液不足？营养失调（低于机体需要量）？自我形象紊乱？潜在并发症（有休克危险、有感染危险、有窒息危险）？ 3．根据病人病情和病人存在的护理问题，列出主要的护理措施。

2、男性，36 岁，体重 60 kg，不慎被蒸气喷伤面部、前胸腹部和双上臂；面部红斑、疼痛、无水泡，其余部位剧痛，有大水泡。

问：①问烫伤总面积？②深度？③烫伤后第一个 24 小时应补丢失液量是多少？答题思路： 1．根据中国新九分法计算烫伤总面积，注意Ⅰ度烧伤不计入烧伤总面积。

2．根据三度四分法估计深度。

3．根据成人第一个 24 小时补丢失液的计算公式进行计算。

计算公式：1.5ml×烧伤面积（％）×体重（kg）。

1．举例说明护理诊断与合作性问题的区别。

本题主要考查的是护理诊断与合作性问题的区别。

护理诊断是护士使用的名词，用于说明个体或群体对健康问题的现存的或潜在的反应，以指导护理。

护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。

如脑出血是医疗诊断，医生关心的是脑出血的进一步治疗，而护士关心的是患者患脑出血后的反应，相应的护理诊断则可能是“身体移动障碍”、和“皮肤完整性受损的危险”。

再如，患者起床时忽觉头晕，对此医生的工作重点在于寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断，而护士更关心的是患者可能因眩晕导致受伤，因而提出“有受伤的危险”这一护理诊断。

合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。

如长期卧床导致皮肤受压，“有皮肤完整性受损的危险”。

只有那些护士不能预防和独立处理的才是合作性问题，如急性广泛前壁心肌梗死的患者于发病后24h内最易出现较为严重的心律失常，如频发期前收缩、室性心动过速，甚至室颤，由于护士无法通过护理措施预防心律失常并发症的发生，此时应提出“潜在并发症：心律失常”这一护理诊断。

护士的主要作用是通过连续心电监测以期极早发现严重心律失常的发生。

注意：需要说明的是，并非所有的并发症都是合作性问题。

如果是护士通过护理措施可预防和处理的，为护理诊断。

2．长期慢性咳嗽、咳痰可对机体造成哪些不良影响？本题主要考查的是咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入呼吸道的异物，可借咳嗽反射排出体外。

咳痰是借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出口腔外的动作。

长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疲劳、酸痛，使患者不敢有效咳嗽和咳痰，并可致头痛、失眠，或因食欲减退、机体能量消耗增加引起明显消瘦。

剧烈咳嗽可因脏层胸膜破裂发生自发性气胸，或因呼吸道粘膜上皮受损产生咯血，也可使胸、腹部手术伤口裂开，骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致肋骨骨折。

不能有效咳痰者，痰液潴留可诱发或加重肺部感染，并使通气与换气功能受损。

注意：对于临床上长期慢性咳嗽、咳痰应给予足够的重视，避免感染的发生。

3．简述不同部位消化道出血的血便。

本题主要考查的是不同部位消化道出血的血便的特点，一般分为上消化道出血和下消化道出血，而且要根据出血量的多少而定。

（1）上消化道或小肠出血，粪便可为血液与粪便完全混合或全为血液。

（出血量小，通常是黑大便；出血量大，才可能是粪便完全混合；全为血液的罕见。

）（2）结肠出血，粪便与血液粪可为部分混合或完全混合。

（3）直肠、肛门或肛管出血，血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出。

（常见痔疮、肛裂等疾病）4．例举3个与水肿有关的护理诊断及其相关因素？本题主要考查的是水肿有关的护理诊断及其相关因素，水肿者除上述不同病因的临床表现特点外，无论是隐性或显性水肿，均可因体内液体潴留出现体重增加，常伴尿量减少。

患者可因心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至可发生急性肺水肿。

护理诊断：（1）体液过多：水肿与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等。