最新急性心力衰竭综合征研究进展1

重新认识急性心力衰竭综合征（综述）

急性心力衰竭综合征（acute heart failure syndrome，AHFS）指的是心力衰竭症状和体征逐渐或突然加重，需要紧急处理的一类临床状态，其症状主要源于肺淤血。

1.流行病学

AHFS与急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在流行病方面有其相似性，如在美国年发病率均为100万左右，住院死亡率都是3-4%，但AHFS 后果更严重。AMI临床干预目标明确，经规范治疗后可明确获益，而且对AMI临床干预的临床证据比较充分，多数的干预措施具备A级试验和研究级别的证据。AHFS 则相对而言证据明显不足，且多数干预措施获益不确切1。

根据ADHERE、EURO HF和OPTIMIZE三个登记研究20万例以上的资料统计，ADHERE研究2发现所有AHFS患者住院期间死亡率4% , 而在ICU治疗的心衰患者死亡率高达10.6%。而EURO HF研究3发现AHFS患者住院期间死亡率更高，达6.9%，再住院者达24.2%。OPTIMIZE研究4发现AHFS患者住院期间死亡率2.9-3.9%, 出院后2-3月死亡率9.5-9.8%，再住院者29.2-29.9% 。

以上资料均提示AHFS的治疗效果甚为不佳，关于AHFS的治疗缺乏较为系统的研究，这些更应引起目前人们对AHFS治疗的重视。

2. 预后判断

近年的研究发现，影响AHFS患者近中期以后的主要因素包括：低血压、合并冠心病、心肌坏死标志物升高、肾功能减退、低钠血症和血浆脑钠素等1。

Ghoerghiade等在2006年报道，对OPTIMIZE-HF 研究的48000多例住院AHFS患者住院死亡率的分析中发现，入院时收缩压是患者住院期间以及出院后死亡率的重要预测因子(图1)5。

图1. OPTIMIZE-HF结果(收缩压与在院死亡率)5。

OPTIMIZE-HF研究的48000余例住院AHFS患者中合并冠心病者90天死亡率显著高于无冠心病（多数为扩张型心肌病）患者（图2）6。AHFS合并冠心病是很常见的，资料显示冠心病与AHFS住院死亡率以及出院后期死亡率较差相关6。

图2. AHFS合并冠心病和无冠心病患者的90天存活率Kaplan-Meier曲线6.

在不少AHFS患者中会发现血浆心肌坏死标志物升高，这无疑是严重心肌损伤或心肌灶性坏死的标志。心脏特异性肌钙蛋白（cTnT）是敏感性和特异性最高的标志物。对AHFS患者出院后长期随访同样发现cTnT对死亡率有预后价值7。

不合并肾脏疾病AHFS患者如发生肾功能减退或衰竭是经典的心肾综合征表现,是预示患者预后不佳的重要征象。近年来开始关注常规肾功能指标“正常”AHFS

患者肾功能指标及其动态改变对患者预后的影响。2006年de Silval等8发现，

不仅基础血清肌酐（Scr）升高的AHFS患者预后差，Scr在“正常范围”内动态升高也对死亡率增高有重要作用。（图3）

图5. AHFS患者Scr动态改变对死亡的预测OR值8

2005年，Fanarow等在3万余例急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者中甚至

发现，BUN>43mg/dl同时血压<115mmHg的患者住院死亡率高达23.6%，而无上述情况者死亡率为1.8%9 。AHFS患者在迄今最大样本量（18万余例患者）的ADHF登

记研究10中发现，血浆BUN含量和低血压对预测AHFS患者住院死亡率价值最大。同时还发现，在AHFS患者中以估测肾小球滤过率（eGFR）评价AHFS患者肾功能，eGFR降低的患者住院死亡率明显升高。

水-电解质平衡直接影响AHFS患者的预后，多年以来临床对容量平衡和血清钾离子浓度极为重视。近年来，随着登记研究的深入，血清钠离子浓度更是受到重视。2005年，Klein等11在OPTIMIZE-HF研究中发现，血清钠离子浓度每降低

1meq/L，接近140meq/L的AHFS，会导致患者死亡率升高3%，再住院率也显著升高。

3.分类与治疗

AHFS的分类方法目前常用的有两个，一个是2005年发布的欧洲心血管病学会（ESC）AHF指南中使用的分类方法（表1）12，另一个是简单实用的Stevenson 分类法（图4）13。临床通用的是ESC分类法，但值得注意的是，Stevenson分类结果对患者预后同样很有预测价值。Nohria等13发现在A象限（A profile）的AHF患者6个月死亡率仅10%，而C象限者则高达40%。

表2 ESC发布的AHF分类法12

渐 CI ：低

PCWP ：>18

IVa 心源性休克 多逐

渐发生

低血压证据、无尿

SBP ：低/正常 CI ：低 PCWP ：>16 IVb 重度心源性休克 常速度很快 明显低血压、少尿或无尿 SBP ：<90

CI ：很低 PCWP ：高

常有严重LV 收缩障碍 V 高排性AHF 快速

或逐

渐 灌注良好、心动过速明显 SBP ：低/正

常/高 CI ：>18

PCWP ：正常/

高

VI 右侧AHF

快速

或逐渐 水肿、低灌注但肺部清晰 SBP ：低 CI ：低 PCWP ：低 CXR ：肺野清晰伴有肺高压证据、 在肺栓塞时BNP 也升高

注: SBP 和PCWP 单位:mmHg 。

图4. Stevenson分类法13

在临床上，对每个AHFS患者的治疗均应该“个体化”，因为AHFS的病因、发病过程和病情及转归均会因人而异。本文只对近年治疗学上的新进展作一简述。

多年来，使用正性肌力药物增强心肌收缩力治疗AHFS已经是常规方法之一。但是，近年研究提示，这类药物（包括洋地黄类）的过多使用可能使患者预后恶化。使用正性肌力药物的原则是在最佳治疗(包括利尿剂、血管扩张剂）基础上，仍然存在血流动力学不稳定。而且血流动力学损伤应该有临床意义，如伴有临床症状或体征，尤其是“终端脏器（如肝、肾）功能障碍，使用正性肌力药物纠正上述问题的过程中最好对改善预后有益。明确应该使用正性肌力药物的指征：1) 血流动力学损伤伴有低心输出量（CI<2.0L/min/m2)，且左或右心室充盈压升高；2）已经使用ACEI、醛固酮抑制剂，并且无禁忌症情况下使用了利尿剂和硝酸酯制剂；3）血流动力学不稳定同时伴有下列情况：严重活动受限、液体负荷过重且利尿剂抵抗、实验室检查提示肝、肾功能损害。由此看来，心力衰竭伴低血压才是正性肌力药物应用的合适指征。 OPTIME-CHF和PROMISE试验发现PDE3抑制剂不能改善患者预后，长期使用增加死亡率。FIRST试验证明长期静脉滴注多巴酚丁胺增加死亡率。PICO试验发现钙增敏剂匹莫苯丹（Pimobendan）同样会增加死亡率。在欧美登记研究中显示，正性肌力药物使用频度变异性（随意性）相当大（7%-25%），常常使用情况不符合指南要求。在ADHERE登记资料中，8%LV收缩功能正常的患者使用了正性肌力药物（LV收缩功能减退者中仅有19%）。低血压是AHFS使用正性肌力药物的主要指征，但在ADHERE中仅8%SBP<90mmHg的患者使用，而在ESH II 试验中，竟然有4%SBP>180mmHg的患者使用，很多研究都发现目前增加心肌收缩力的治疗均与患者急慢性心衰死亡率增高有关14。Cuff等甚至发现，米力农与安慰剂比较治疗心衰，并没有减少住院期间以及两个月内心血管事件的发生，对于住院死亡率以及两个月死亡率两者也没有区别15。正性肌力药物使用过滥可能是全球的通病！