乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移治疗的共识与争议
《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》(2023)要点
《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》(2023)要点【摘要】乳腺分叶状肿瘤(PTB)是一种较少见的纤维上皮性肿瘤，病理上分为良性、交界性、恶性3类。
其患病率较低，总体治疗预后较好；但具有较高的局部复发风险；并且部分患者肿瘤易在短期内迅速增大。
由千该类肿瘤临床较少见，迄今对此研究较少。
如果缺乏对此类肿瘤了解会导致延误诊治，使病情发展至棘手状态。
因此，中国研究型医院学会乳腺专业委员会整合目前循证医学的证据，经讨论制定了《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》，期望推进各地医疗机构对该类肿瘤进行规范化诊治，提高患者的预后及生活质量。
乳腺分叶状肿瘤(PTB)是一种由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖、伴有基质细胞增多、呈叶状结构的局限性纤维上皮性肿瘤，在乳腺肿瘤中的比例< 1%。
PTB的发病高峰年龄在40~50岁，其中良性占35%~64%、恶性占18%~25%。
总体上，PTB预后较好，治疗后5年生存率超过90%;但该肿瘤具有较高的局部复发风险，并且复发率与病理类型密切相关。
由千该类肿瘤临床较为少见，迄今为止针对其病因、诊断、治疗以及预后的大规模研究较少，对其治疗选择仍有较多争议。
一、PTB的诊断（一）PTB临床表现与体征PTB多起病隐匿、病程较长，多为单侧发病、双侧少见，多表现为乳房内无痛性肿块。
25%~40％的PTB进展缓慢；但部分患者，尤其是交界性或恶性PTB患者其肿块可在短期内迅速增大。
肿块过大时可伴有皮肤破溃，但多数为膨胀性生长，较少侵犯胸肌等周围组织。
（二）影像检查1.超声检查：PTB的超声及钥靶表现与乳腺纤维腺瘤(FA)类似，多表现为边界清晰的实结节，需与之鉴别。
2.X线铝靶检查：在乳腺铝靶检查中，良性、交界性、恶性PTB的表现无明显不同。
3. M R成像(MRI):MRI的部分特征可能有助千区分PTB和FA。
总体上，影像检查对千PTB的诊断以及分型意义有限。
本共识专家组推荐：应将乳腺超声及钥靶作为PTB病史询间、查体后的辅助评估检查（图1); MRI可以提供更多有益信息，可能有助于评估病变程度及范围，但非诊断的必须检查。
乳腺外科试题及答案(三)
乳腺外科试题及答案141女，45岁，发现右乳房无痛性硬块5天，肿块位于外上象限，活动，表面不光滑，为查明肿块性质，下列哪项是错误的A. B型超声结合彩色多普勒检查B. 干板照相C. 细针穿刺细胞学检查D. 切取部分肿块组织活检E. 钼钯X线摄片正确答案：D142临床诊断为Ⅳ期的乳腺癌患者，其最佳的治疗方案为：A. 乳癌根治切除术B. 扩大乳癌根治切除术C. 单纯左乳房切除术D. 改良乳癌根治切除术E. 姑息性手术+化学治疗+放射治疗正确答案：E143下述哪一项不是乳房纤维腺瘤的特点：A. 与雌激素作用活跃有密切关系B. 好发于18～25岁C. 与月经周期密切相关D. 月经周期对肿块的大小无影响E. 好发于乳房外上象限，多数单发正确答案：C144乳腺癌患者如诊断明确，宜做哪项术前准备以排除乳腺多发病灶：A. 化验血、尿常规B. 胸部X线片C. 肝、肾功能检查D. 乳腺B超及乳腺钼靶摄片E. 以上都不对正确答案：D145乳腺癌患者其乳腺包块大小约5cm×5cm，病理诊断为：浸润性导管癌，淋巴结查见转移癌（8／20），肺部X线发现转移灶。
此病变为哪一期A. 0期B. Ⅰ期C. Ⅱ期D. Ⅲ期E. Ⅳ期正确答案：E146对急性乳腺炎的处理中，下列哪项不正确：A. 形成脓肿前，给广谱抗菌药B. 基本不影响婴儿吸乳C. 水肿明显者可用25％硫酸镁湿热敷D. 如炎症明显而未见波动，可使用强效抗感染药物E. 将含有100万单位青霉素的等渗盐水20ml注射在炎块周围正确答案：B147女性，50岁，发现右乳无痛性包块已一周。
查体：右乳房外上象限可触及3cm ×2cm包块，质硬，界限不清，同侧腋窝扪及一枚肿大淋巴结，活动。
初步诊断为乳癌。
按国际抗癌协会TNM分期应属于：A. T1N1M0B. CT2N1M0C. T2N2M0D. T4N0ml正确答案：C148女性，45岁，发现左乳房肿块10个月，近日发现左腋下淋巴结肿大来就诊，查体：左乳房外上象限可扪及5cm×4cm大小肿块，质硬，推不动，乳房皮肤表面呈橘皮样，左侧腋窝肿大淋巴结融合成块，固定。
乳腺癌骨转移的治疗方案专家共识
乳腺癌骨转移的治疗方案专家共识乳腺癌是影响女性健康的首要恶性肿瘤。
世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担数据显示：全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌。
骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60%~75%o研究发现激素受体阳性型乳腺癌更易发生骨转移。
乳腺癌骨转移在临床上多表现为单发或多发的溶骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。
骨转移灶破坏骨的生理结构与机械强度，常伴有中重度骨痛，严重者可发展为病理性骨折。
骨转移灶形成的软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失。
骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件（ske1.eta1.-re1.atedevents,SREs）的出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量。
骨放射性核素显像（ECT）是骨转移筛查的最常用方法。
另外，影像学评估还有X线检查、CT、MR1.PET-CT等；对疑似乳腺癌骨转移患者还应进行病理学及生物化学标志物评估。
乳腺癌骨转移的治疗乳腺癌骨转移作为一种终末期全身性恶性疾病，治疗应以全身治疗为主。
其中，内分泌治疗、化疗、抗HER-2药物治疗为复发转移性乳腺癌的基本治疗方式，新型靶向治疗如PARP抑制剂、TrOP2靶点的抗体藕联药物、CDK4/6抑制剂、PI3K∕mT0R通路抑制剂等在特定患者中显示出较好的疗效，免疫治疗如免疫检查点抑制剂PD-1、PD-1.1和CT1.A4在乳腺癌特别是三阴性乳腺癌中显示处一定疗效，双磷酸盐及地舒单抗可用于预防和延缓骨相关事件的发生、发展。
合理的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状，手术和放疗是骨转移局部治疗的有效手段。
此外，完善的疼痛管理和关怀支持治疗不可或缺，可以明显改善患者的生存质量，治疗流程见图1。
乳腺癌骨转移治疗流程治疗方案的选择应充分考虑患者年龄、一般状态、月经状况、原发灶和转移灶的激素受体状态和HER-2状态、既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）等因素，并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求，制定个体化的综合治疗方案。
骨改良药物治疗是乳腺癌骨转移的基本治疗
中国当代医药2021年3月第28卷第8期•封面报道窑骨改良药物治疗是乳腺癌骨转移的基本治疗文图/《中国当代医药》主笔潘锋骨转移长期以来一直是肿瘤治疗中困扰临床的重要问题之一，近年来随着治疗方法的改进晚期癌症患者生存时间不断延长，患者出现骨转移以及发生骨相关事件的风险明显增加。
2021年1月9日“2020乳腺癌北方沙龙年度进展回顾”以“线上+线下”形式在北京举行,大会主席冲国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长兼秘书长、乳腺癌专委会主任委员江泽飞教授介绍，本次会议专家阵容强大，宋尔卫院士应邀做了乳腺癌转化研究的专题报告,会议邀请王树森教授和袁芃教授分别就2020中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识和骨改良药物关键临床研究结果进行了解读，已连续举办18届的北方沙龙已成为我国乳腺癌领域专家学者共同分享学术信息和加强合作的重要学术平台。
骨转移引发多种并发症中山大学肿瘤医院内科乳腺病区主任王树森教授在题为“乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识解读”的报告中介绍说,世界范围内乳腺癌占新发癌症病例的11.7%,乳腺癌占女性新发癌症病例的24.5%,乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤,发病率为19.2%,排名第一。
世界卫生组织/国际癌症研究署(WHO/IARC)最新发布的《2020全球癌症报告》中披露,全球乳腺癌新发病例高达226万例,超过了肺癌的220万例,乳腺癌取代肺癌成为全球第一大癌种。
王树森教授介绍,晚期乳腺癌中骨转移发生率高达65%~75%,骨转移引起的常见并发症有骨痛、高钙血症、骨折、脊髓压迫等,这些并发症严重影响患者生活质量甚至危及生命。
从2007年起中国乳腺癌骨转移共识不断更新,对于指导骨转移临床治疗起到了积极作用。
《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)》指出,早期的骨改良药物临床研究中骨痛和咼钙血症常被认为是骨相关事件(SREs),FDA在《肿瘤药物临床试验的研究终点指南》中明确规定SREs包括病理性骨折、骨手术、骨放疗、脊髓压迫4种,最新在TBCR发表的《乳腺癌骨转移中国专家共识2020版》更新了SREs的概念。
Luminal型晚期乳腺癌的共识和争议
状、 延缓 肿瘤进 展 、 改善 患者 的生 活质 量。 如果 患 者本 身疾 病进 展 缓 慢 且 肿 瘤 Ｅ Ｒ阳性， 则 应 该 选 择 不 良反 应较 小 的 内分 泌 治疗 ， 而不 是 毒 性 较 大 的化疗 。 当然 ， 如果 患者疾 病进 展迅 速 ， 如 有症 状
的 内脏转 移 ， 应该 首选 化 疗 。 然 而 ， 即使 是 化 疗 ，
泌治 疗， 而 需要接受化疗。但是， 如 果把 患者 细 分， 进行 个体 化 治疗 ， 情况 就不 一样 。 对于 进 展 快 的 内脏 转移 患 者 ， 内分 泌 治 疗 肯 定 不 适 用 。 如果 患者 转 移灶较 小 、 为孤 立 性病 灶 且 手 术 后 无 瘤 生 存 时 间较 长 ， 内分 泌治 疗 可取得 较好 疗 效。０ ０ ２ ０ ／
入 的学 术 交 流 。本 次会 议 除 了有 精 彩 的 大会 报
告， 还有更利于专家之 间交流互 动的专题研讨。
会 议 期 间， 中国乳 腺癌 专 家 同来 自意 大 利 的著 名 乳腺 癌 内分 泌 治 疗 专 家 Ａ ｎ ｇ ｅ ｌ ｏ Ｄ ｉ Ｌ ｅ ｏ教 授 就
Ｌ ｕ ｍ ｉ ｎ ａ ｌ型 乳 腺 癌 内 分 泌 治 疗 进 行 了 研 讨 。
代 内分 泌治 疗 药物氟 维 司群 就 能使 内脏 转移 的 患者获 益更 多 。
一
然而， 患者接受治疗期 间激素受体状态发生
乳腺癌新辅助化疗研究进展
占女性全 身各 种 恶 性 肿 瘤 的 ７ ％～ １ ０ ， 为 女 性发 病 率最高 的恶性 肿瘤 Ｅ 。部 分 患 者 ： Ｎ￣ － ｕ ｌ已处 ， 于局 部 晚期 ， 新辅 助 化 疗 应 运 而 生 ， 并 且 由 于 其 独 特优 势， 成 为 目前 乳 腺 癌 治 疗 中 的 热 点 。 现 就 乳 腺 癌 新
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乳腺 癌 新 辅助 化 疗 研 究进 展
高 云 刘广舒
０ ６ ５ ０ ０ ０ 河北省廊坊市人 民医院肿瘤科
摘要 目的： 探讨乳腺 癌新辅助 化疗 的研究进展 。方法 ： 从乳腺癌新辅助 化疗 的概 念 、 适 应证 、 常用 药物及方案、 疗 效
关键词 乳腺 癌 新 辅 助化 疗 中图 分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ７ ． ９ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ４ — ３ ２ ５ ０ － ０ ３ 乳腺 癌是 女性 最 常见 的恶 性 肿 瘤之 一 ， 在 我 国
＋环 磷 酰 胺 ） 、 Ｆ ＡＣ／ ＦＥＣ（ ５ 一 氟 尿 嘧 啶 ＋ 阿霉 素 ／ 表 阿霉 素 ＋ 环 磷 酰胺 ） 。 Ｃｈ ｕ ａ等 ［ ］ 进 行 的 ＴｏＰ Ｉ Ｃ ２
临床 试验 ， 比 较 了 ＡＣ（ 阿霉素 联合 环磷 酰胺 ） 与 ＥＮ （ 表Ｉ ｒ ｇ 霉素联合长春瑞滨） 新 辅 助 化 疗 的结 果 ： ＡＣ 与 ＶＥ 具 有 相 近 的 ｏＲＲ（ ７ ３ ％ ＶＳ ７ ４ ％ Ｐ 一 ０ ． ８ ３ ） 和持 续 完 全 缓 解 （ ｃ ＣＲ ， ２ ０ ＶＳ ２ ４ ） ， ｐ Ｃ Ｒ 均 为
乳腺癌锁骨上淋巴结转移的综合治疗
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维普资讯
陡西肿瘤 医学 ２０ ０２年 ３月 第 １ ０卷第 １ 期
２ ・ ３
乳腺癌锁骨上淋 巴结转移的综合治
任书伟 ， 锋 ． 张 杨富斌
【 要】 目的 探讨乳腺癌锁骨上淋巴结转移的综合治疗。方法 对 ３ 倒乳腺癌并同侧锁骨上淋 摘 ２
巴结转移患者行乳腺癌根治合并 同侧下颈部淋巴结清扫术 ， 术前行 新辅助化疗 ， 术后行 化疗 、 疗及 内 放 分泌治疗 。结果 车组患者随访 ３～ ９年， 年生存率 ４ ．％（３３ ）５ ３ ０ ６ １／２ ， 年生存率 ２ ．％（／５ ， ８０ ７２ ）术后生存 乳腺癌锁骨上淋巴结转 移行乳腺癌根 治合并下颈部 淋巴结清扫术及综 ９年者 １ ， 例 ７年者 ３ 。结论 侧
ｐ Ｉ ｐ ｅ ｐ ｒｔ ｅ ・ ｒｏ ｅ ｉ ａ ｖ ｗｅｅ ｐ ｒ ｒ ｄ ｒｄｃ ｌｎ ｔｃ ｍ ｄｃ ｒｉ ａ ｌｍｐ ｏ ｅ ｄ ｆｃ￣ｎ． ｌ ｔｅ ｅｐ ｅ ｂ 愀 ｜ ｅ ｆ ｍｅ ａ ｉａ ｍｓ ｌ ｙ ａ ｅｖｃ ｏ ｅｏ ｎ ｌ ｙ ｈｎｄ ｉ ｅｔ ｓ ｌ Ａ ｌ ｈ ｓ ｎ
乳腺癌骨转移的诊治
骨转移是乳腺癌最常见的远处转移部位 Bone metastasis is the most common distant metastases in breast cancer patients 晚期乳腺癌骨转移发生率为65%～75% The incidence of bone metastasis in terminal breast cancer is 65%～75% 骨痛、骨相关事件（SREs）及生活质量降低是乳腺癌骨转 移的常见并发症 Bone pain, bone related events (SREs) and reduced quality of life are common complications of bone metastasis of breast cancer
乳腺癌骨转移和骨相 关疾病的诊断和治疗
Diagnosis and treatment of bone metastasis of breast cancer
流行病学Epidemiology
骨转移的比例仅次于肺、肝脏的转移 The ratio of bone metastasis is secondary to lung and liver 通常为多发，单发转移者仅占10% Usually for multiple bone metastasis,only 10% for single 80%为中轴骨，如脊柱和骨盆 80% for axial skeleton, such as the spine and pelvis
的患者
√
放射治疗 Radiation therapy
放疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法
Radiotherapy is an effective method of palliative treatment for patients with bone metastasis of breast cancer
2-乳腺癌伴同侧锁骨上淋巴结转移的临床若干问题
没用过紫杉类
基于紫杉类的化疗 可手术
Байду номын сангаас
如果ER或PR阳性辅助 内分泌治疗5年
辅助放疗
伴有同侧锁骨LN上M的LABC的外科处理
手术的术式的选择
锁骨上淋巴结清扫的范围 国内对此研究的现状
我们的经验
13例伴同侧锁骨上淋巴结转移BC的处理
临床资料 ：
2002年1月－2004年10月，13例乳腺癌患者， 均为女性，年龄32～54岁，中位年龄40，同期伴 锁骨上淋巴结转移5例，乳腺癌根治术或者改良 根治术后出现锁骨上淋巴结转移8例。病理诊断 均为“淋巴结转移性腺癌”。所有患者术前常规 检查、影像学检查及同位素扫描骨扫描排除有其 他远处转移。
1个世纪以来，乳腺癌锁骨上LN转移提示预后差，其5年 生存率在5～34％，故1987年UICCTNM分期和第5版AJCC 分期将同侧锁骨上LN转移均定为M1，客观上，这导致乳 腺癌伴同侧锁骨上LN转移患者主要接受了姑息治疗。 2001年，Brito等完成的一项研究对这种分期提出了置疑。 2003年，AJCC重新修订了乳腺癌TNM分期将同侧锁骨上 LN转移由M1划到N3。
其次，前哨淋巴结（SLN）活检已成为早期乳腺癌治疗的标准，从而 促成了应用IHC和分子技术检测微小肿瘤转移灶。对于那些10年前无 法检测出微小转移灶，现今的临床决策时应予考虑。
最后，许多临床资料对过去病变转移至III级腋淋巴结和腋窝以外的淋 巴结（锁骨上、内乳区）的临床意义产生置疑。
乳腺癌伴同侧锁骨上LN转移分期变化
同侧锁骨下、同侧锁骨上，或者同侧内乳区淋巴结受累
炎性乳腺癌 The Oncologist 2003;8:521-530
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识解读PPT课件
THANK YOU
感谢聆听
本次专家共识的发布，将为乳 腺癌新辅助治疗提供规范化的 指导，有助于提高治疗效果和 患者生活质量，推动我国乳腺 癌治疗水平的进一步提升。
对参与制定工作的各位专家表示感谢
感谢参与本次专家共识制定的各位专家，他们的学术造诣和临床经验为共 识的制定提供了有力支持。
感谢各位专家在繁忙的工作中抽出宝贵时间，对共识意见进行认真评审和 修改，为共识的完善和质量提升做出了重要贡献。
乳腺癌治疗面临挑战
尽管乳腺癌治疗手段不断进步，但仍面临复发、转移等挑战，如 何提高治疗效果和患者生活质量是亟待解决的问题。
新辅助治疗意义与重要性
提高治疗效果
新辅助治疗在乳腺癌治疗中具有重要 意义，通过术前治疗缩小肿瘤、降低 肿瘤分期，从而提高手术成功率和患 者生存率。
个体化治疗
新辅助治疗可实现个体化治疗，根据 不同患者的病理生理特征制定针对性 治疗方案，提高治疗效果和患者生活 质量。
专家共识制定背景与目的
规范化治疗
针对乳腺癌新辅助治疗领域存在的争议和困惑，制定专家共识旨在规范治疗流 程，提高治疗效果和患者生存率。
指导临床实践
专家共识结合最新临床研究成果和实践经验，为临床医生提供科学、实用的治 疗建议，指导临床实践。
02
乳腺癌新辅助治疗概述
新辅助治疗定义及发展历程
定义
新辅助治疗是指在乳腺癌患者接受手术或放疗等局部治疗之前，先给予系统性的全身治疗，旨在缩小肿瘤、降低 肿瘤分期、提高手术成功率和改善患者预后。
80%
加速新药研发与应用
专家共识对新辅助治疗药物的研 发和应用提出了更高要求，将推 动相关药物的加速上市和广泛应 用。
乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识2023
乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识摘要骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的6(HS75心骨转移灶形成的软组织包块可对周围重神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失，骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件的出现，严重影响患者的自主动能力及生存质量。
为早期识别乳腺癌骨转移、控制骨转移灶进展并对骨转移灶及时进行干预，从而改善患者的生存质量，中国癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会组织编写《乳腺癌骨转移诊疗专家共识》，以期对乳腺癌骨转移患者的诊疗给予指导与助。
近年来，国肿瘤发病率以及死亡率呈逐年升高势，自2010年起，肿瘤已经成为首要死亡原因⑴。
乳癌是影响女性健康的首要恶性肿瘤，据不完全统计，2018年全球确诊超过210万例，死亡约63万例口力。
我国，其发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤第1位第5位,人口标化率分别为31. 54/10万及6. 67/10 万，均新发病例约26. 86万例，因病死亡6. 95万例⑶。
骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移乳腺癌患者的60% - 75% 9"。
研究发现激素受体性型乳腺癌更易发生骨转移⑵。
乳腺癌骨转移是乳癌发展的特殊阶段，治疗方案的选择存在一定困难。
腺癌骨转移的诊疗提倡多学科共同协作(multiple disciplinary treatment, MDT),合理而有计划的为患者定个体化的综合治疗方案，治疗目的是为了缓解症，减缓肿瘤进展，改善患者生存质量，延长生存时⑵。
本专家共识基于循证医学证据，力求为乳腺癌转移的临床诊疗提供帮助与指导。
1乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移在临床上多表现为单发或多发的骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。
转移灶破坏骨的生理结构与机械强度，常伴有中重骨痛，严重者可发展为病理性骨折。
骨转移灶形成软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致体局部功能丧失。
骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及钙血症等骨相关事件(SkeIetai-related events, SRES)出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量卬。
乳腺癌新辅助化疗的共识与争议
乳腺癌新辅助化疗的共识与争议背景乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，其发生率不断增加。
新辅助化疗是指在手术之前，通过化疗药物控制肿瘤的大小，以便更好的进行手术治疗。
新辅助化疗能够有效控制肿瘤的大小，使得手术更加容易进行，并且能够评估治疗的效果。
共识1.新辅助化疗可以减少手术难度。
通过使用新辅助化疗，可以有效地控制肿瘤的大小，使得手术更加容易进行。
这有助于减轻手术的难度，降低手术风险，减少切口大小，减少切除面积，减少心理压力等。
一些较大的肿瘤或者较小的乳房，经常需要进行切除或者切下，这可能会给患者带来外部美观上的影响和身体上的不适。
使用新辅助化疗来缩小肿瘤大小，可以减轻这些影响，并且保留适当的组织和器官，缩小女性乳房和乳腺的患病率。
2.女性乳腺癌疾病的性质决定了新辅助化疗的必要性。
新辅助化疗是针对乳腺癌这样一种高度恶性的肿瘤，推动化疗药物渗透到肿瘤细胞内部，破坏肿瘤内部的结构和功能，从而达到控制肿瘤大小和治疗乳腺癌的目的。
根据乳腺癌疾病的性质，病人可能会因各种原因而忽略实体瘤，也可能会在发现肿瘤后迅速增长而无法进行操作而患癌。
如果采取新辅助化疗的手段，可以很好地控制肿瘤大小，预防手术时的一些不可预测的危险。
3.新辅助化疗的副作用可以通过合理的药物方案得到控制。
新辅助化疗的副作用包括恶心、呕吐、脱发、血小板的减少以及感染的风险等。
但是通过合理的药物方案，可以将副作用降到最低限度。
现在的治疗药物逐渐趋于高效、低毒性，患者的耐药性上升，药物选择也变得越来越多样化。
因此，新辅助化疗的副作用并没有成为一个绝对的难点，并且可以通过合理的药物方案得到控制。
争议1.新辅助化疗的效果还有一定的不确定性。
虽然新辅助化疗可以有效控制肿瘤的大小，但是其效果的确切程度还有一定的不确定性。
在一些情况下，一些药物可能会失去作用，导致肿瘤在化疗结束后重新生长。
此外，有些患者对化疗药物会出现耐药性，使得化疗的效果减弱。
2.新辅助化疗会增加治疗的时间和费用。
乳腺癌锁骨上淋巴结转移的综合治疗
乳腺癌锁骨上淋巴结转移的综合治疗
任书伟;张锋;杨富斌
【期刊名称】《现代肿瘤医学》
【年(卷),期】2002(010)001
【摘要】目的探讨乳腺癌锁骨上淋巴结转移的综合治疗.方法对32例乳腺癌并同侧锁骨上淋巴结转移患者行乳腺癌根治合并同侧下颈部淋巴结清扫术,术前行新辅助化疗,术后行化疗、放疗及内分泌治疗.结果本组患者随访3～9年,3年生存率40.6%(13/32),5年生存率28.0%(7/25),术后生存9年者1例,7年者3例.结论乳腺癌锁骨上淋巴结转移行乳腺癌根治合并下颈部淋巴结清扫术及综合治疗,对提高生存率有积极作用.
【总页数】2页(P23-24)
【作者】任书伟;张锋;杨富斌
【作者单位】河南省信阳市中心医院,河南,信阳,464000;河南省信阳市中心医院,河南,信阳,464000;河南省信阳市中心医院,河南,信阳,464000
【正文语种】中文
【中图分类】R737.9
【相关文献】
1.胃癌锁骨上淋巴结转移综合治疗的分析 [J], 刘彦擎;赵国华;赵宜良;杨巍
2.乳腺癌根治术后锁骨上淋巴结转移及远处转移病例临床分析 [J], 赵勇;张伟
3.乳腺癌伴同时型同侧锁骨上淋巴结转移患者新辅助化疗后锁骨上淋巴结阳性的危
险因素及预后分析 [J], 马丹丹;齐晓伟;张毅;姜军
4.乳腺癌伴锁骨上淋巴结转移的临床综合治疗分析 [J], 姚廷敬;李文菁;彭德峰;董慧明
5.食管癌锁骨上淋巴结转移的综合治疗 [J], 朱兆峰;张国;林存宏;龚立朋;李瑞卿因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
乳腺外科试题及答案(三)
乳腺外科试题及答案141女，45岁，发现右乳房无痛性硬块5天，肿块位于外上象限，活动，表面不光滑，为查明肿块性质，下列哪项是错误的A. B型超声结合彩色多普勒检查B. 干板照相C. 细针穿刺细胞学检查D. 切取部分肿块组织活检E. 钼钯X线摄片正确答案：D142临床诊断为Ⅳ期的乳腺癌患者，其最佳的治疗方案为：A. 乳癌根治切除术B. 扩大乳癌根治切除术C. 单纯左乳房切除术D. 改良乳癌根治切除术E. 姑息性手术+化学治疗+放射治疗正确答案：E143下述哪一项不是乳房纤维腺瘤的特点：A. 与雌激素作用活跃有密切关系B. 好发于18～25岁C. 与月经周期密切相关D. 月经周期对肿块的大小无影响E. 好发于乳房外上象限，多数单发正确答案：C144乳腺癌患者如诊断明确，宜做哪项术前准备以排除乳腺多发病灶：A. 化验血、尿常规B. 胸部X线片C. 肝、肾功能检查D. 乳腺B超及乳腺钼靶摄片E. 以上都不对正确答案：D145乳腺癌患者其乳腺包块大小约5cm×5cm，病理诊断为：浸润性导管癌，淋巴结查见转移癌（8／20），肺部X线发现转移灶。
此病变为哪一期A. 0期B. Ⅰ期C. Ⅱ期D. Ⅲ期E. Ⅳ期正确答案：E146对急性乳腺炎的处理中，下列哪项不正确：A. 形成脓肿前，给广谱抗菌药B. 基本不影响婴儿吸乳C. 水肿明显者可用25％硫酸镁湿热敷D. 如炎症明显而未见波动，可使用强效抗感染药物E. 将含有100万单位青霉素的等渗盐水20ml注射在炎块周围正确答案：B147女性，50岁，发现右乳无痛性包块已一周。
查体：右乳房外上象限可触及3cm ×2cm包块，质硬，界限不清，同侧腋窝扪及一枚肿大淋巴结，活动。
初步诊断为乳癌。
按国际抗癌协会TNM分期应属于：A. T1N1M0B. CT2N1M0C. T2N2M0D. T4N0ml正确答案：C148女性，45岁，发现左乳房肿块10个月，近日发现左腋下淋巴结肿大来就诊，查体：左乳房外上象限可扪及5cm×4cm大小肿块，质硬，推不动，乳房皮肤表面呈橘皮样，左侧腋窝肿大淋巴结融合成块，固定。
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乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移治疗的共识与争议曹旭晨，迟江瑞，叶贝贝天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤防治重点实验室恶性肿瘤临床医学研究中心乳腺癌防治教育部重点实验室乳腺癌是严重影响女性健康的最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症患者的第二位死因【1】。
乳腺癌患者同侧锁骨上淋巴结转移（ISLM）对乳腺外科来说一直是个棘手的问题。
乳腺癌患者在诊断时发生ISLM、不伴远处扩散的发生率较低，约占乳腺癌复发转移比例的1%～4.3%【2-3】。
在ISLM的治疗方面，普遍认为放疗可使患者的生存获益，但在局部是否行手术切除方面一直存在着很大的争议。
ISLM的分期先后发生了2次重大变化。
笔者现就ISLM发生的相关影响因素、ISLM分期的转变及ISLM的治疗方法与争议进行综述。
1乳腺癌ISLM的发生机理及相关影响因素锁骨上淋巴结（SLN）位于锁骨上窝，属颈深淋巴结最下群，沿锁骨下动脉和臂丛排列，引流腋尖和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴回流，其输出淋巴管与颈深下淋巴结输出管合成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，或直接注入静脉角。
乳腺癌原发灶转移至SLN有以下4种途径：①肿瘤细胞经腋窝淋巴结转移至锁骨下淋巴结，再转移至SLN；②经腋窝淋巴结转移至胸肌间淋巴结，再转移至锁骨下淋巴结，最后到SLN；③经腋窝淋巴结直接转移至SLN；④经胸骨旁淋巴结转移至SLN。
乳腺癌患者ISLM的发生与多种临床病理因素显著相关。
Dellapasqua等【4】研究发现，乳腺癌患者ISLM的发生与年龄、腋窝淋巴结转移数目、肿瘤体积以及肿瘤的分子分型密切相关，一般ISLM患者往往年纪较轻，腋窝淋巴结转移数目较多，原发肿瘤体积多较大，分型多为三阴性和人类表皮生长因子受体2（HER2）过表达型。
国内Fan等【5】也指出，ISLM患者的原发肿瘤体积多较大。
2乳腺癌ISLM分期的转变1987年以前，普遍认为乳腺癌ISLM属局灶性病变，应归类为N3期；1987年，第5版AJCC-TNM分期系统指出，ISLM患者的预后较差，多数患者在1年内出现远处转移，故应归类为M1期，临床分期属于Ⅳ期（任意T期、任意N 期、M1期）。
但是2001年，Brito等【6】研究分析了70例ISLM患者的临床资料，结果显示，患者的5年无瘤生存率为34%，5年总生存率为41%；对比这些ISLM患者（n=70）与ⅢB期患者（n=239）的预后，结果发现两者的无瘤生存率无显著差异（P=0.221），总生存率也无显著差异（P=0.227）；而将ISLM（n=70）患者与远处转移Ⅳ期患者（n=1581）的预后进行比较后发现，前者的总生存率及预后较好，差异具有统计学意义（P＜0.001）。
该研究结果表明，ISLM患者经治疗后的预后与局部晚期乳腺癌（LABC）不伴远处转移（ⅢB期）患者相似，理论上将ISLM归为ⅢB期似乎更为合理。
2002年第6版AJCC-TNM分期系统将ISLM划分为N3c期【7】，临床分期为ⅢC期（任意T期、N3期、M0期）。
为验证上述分期修改的正确性，Huang等【8】、Chen等【9】及Olivotto等【10】多位研究者对ISLM的治疗与预后进行了回顾性研究。
2013年，Grotenhuis等【11】就上述研究进行总结，结果发现将乳腺癌ISLM、无远处转移者归为局灶性疾病是合理的，这些患者有可能被治愈，但其发生远处转移的概率仍较高。
因此，2010年第7版AJCC指南【12】进行更新后，乳腺癌ISLM的分期仍然保持原分期不变。
3乳腺癌ISLM的治疗方法与争议3.1局部放疗乳腺癌ISLM的治疗方法包括肿瘤原发灶的手术治疗、放疗、辅助内科治疗等【5，13-14】，其局部治疗是否不可或缺一直存在争议。
在局部治疗方面，研究者普遍认为放疗可使患者的生存获益。
1997年Pergolizzi等【15】的报道显示，经放疗后ISLM患者的中位总生存期（OS）从27.5个月增至48个月。
另有研究【16-17】表明，放疗可延长无远处转移生存期（DMFS），因此放疗是可应用的辅助治疗方式。
国内研究者Fan等【5】的报道也支持这一结论，其在2010年对2486例乳腺癌患者中的81例ISLM患者（包括诊断原发肿瘤时即伴ISLM的同步ISLM患者33例和诊断时不伴ISLM的非同步ISLM患者48例）进行了分组分析，此回顾性临床研究表明，放疗组与未放疗组相比，其OS显著改善（P=0.022），放疗是影响患者预后的独立指标。
3.2局部手术治疗3.2.1国际相关研究及结果放疗可使乳腺癌ISLM患者在局部治疗中生存获益，研究者对此观点比较一致；然而在局部控制方面是否需要手术治疗一直存在很大的争议。
2011年，日本Tezuka等【18】报道指出，接受局部手术治疗的ISLM患者的预后较好，但对部分可行局部手术切除的ISLM患者（未伴远处转移的ISLM患者），术前需进行全身情况的评估。
英国学者【19】于2012年对117名英国权威专家的问卷调查显示，有61%的专家认为，尽管缺乏明确的证据支持，但仍建议对于无远处转移的ⅢC期患者应积极行颈部淋巴结清扫术治疗，可改善患者的预后，但总体上仍需进一步研究ISLM行颈部淋巴结清扫术的意义。
但是，2015年Nikpayam等【20】研究手术对LABC患者的意义时，却得出了相反的结论。
该研究分析了31例实施常规腋窝淋巴结清扫术（CALD）以及8例实施根治性淋巴结清扫术（RLNS）患者的预后，结果显示，RLNS组与CALD组患者的中位OS无显著差异（32个月比49个月，P=0.25），患者无复发生存期（RFS）也无显著差异。
2015年NCCN指南【21】指出，ISLM患者在临床病理分期上属ⅢC期，治疗上建议根据患者的分型，在进行辅助内分泌治疗、化疗等全身治疗的基础上，同时对局部进行放疗，但对是否行局部手术以控制病灶没有明确建议。
3.2.2国内相关研究及结果1993年庞达等【22】研究了1093例乳腺癌患者，其中75例ISLM。
对无远处脏器转移、病变局限可行根治手术的ISLM者，行根治手术加锁骨上转移淋巴结切除或锁骨上方内侧及锁骨后淋巴结清扫术；对部分原发灶或锁骨上转移灶浸润范围过大不易手术者先行动脉插管化疗，待肿物明显缩小后再行手术，以增加晚期乳腺癌的手术机会及扩大手术适应证。
结果表明，上述处理延长了患者术后复发及转移的时间，提高了生存率。
2002年任书伟等【23】研究了32例乳腺癌ISLM患者行乳腺癌根治术合并同侧下颈部淋巴结清扫术后的疗效，32例患者术前行新辅助化疗，术后行化疗、放疗及内分泌治疗，结果显示，患者的3年生存率为40.6%（13/32），5年生存率为28.0%（7/25），术后生存9年者1例，生存期7年者3例。
该结果提示，乳腺癌ISLM者行乳腺癌根治术并下颈部淋巴结清扫术及综合治疗对延长生存期有积极作用。
更有意义的是2006年台湾长庚纪念医院【9】对20世纪90年代的3170例原发性乳腺癌患者进行的回顾性研究，该研究结果显示，原发性乳腺癌患者中孤立锁骨上淋巴结转移（SLNM）的发生率较局部复发率和远处转移率低，即所有3170患者中，有63例发生SLNM，151例出现局部复发，599例伴远处转移；SLNM患者的预后较锁骨下Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移患者差；SLNM患者的OS较远处转移患者长，SLNM患者的预后与＞9枚腋窝淋巴结转移患者相比无显著差异；患者接受颈部肿物切除活检或颈部淋巴结清扫术至Ⅳ和Ⅴ区水平，相比仅接受细针穿刺活检术者，其5年总生存率较好，差异具有统计学意义（42.4%比16.3%，P=0.0327）。
3.2.3笔者对乳腺癌ISLM的认识对ISLM患者的局部处理，天津医科大学肿瘤医院一直进行相关研究。
早在1995年宁连胜等【24】就对99例ISLM 患者的临床病理资料进行研究，结果显示全组患者的5年生存率为9%（9/99），外科手术组为18%（8/44），放疗组为5%（1/21），化疗组及未治组均为0，外科手术组的5年生存率优于化疗组和放疗组。
2005年刘俊田等【25】探讨了颈胸联合根治术在乳腺癌ISLM患者中的应用，结果发现，新辅助化疗后实施颈胸联合根治术，可以最大限度地切除肿瘤及转移淋巴结，改善患者的预后。
因此建议对ISLM患者可行病灶切除，并结合其他辅助治疗。
2013年，Chang等【26】回顾性分析了天津医科大学肿瘤医院收治的29例ISLM患者的资料，比较了局部手术组与放疗组患者的预后差异，结果显示，局部手术组与放疗组相比，其3年DMFS及5年总生存率均无显著差异；但2组的5年DMFS相比差异有统计学意义，局部手术组的5年DMFS 较好。
该结果提示，局部手术与放疗可获得相同的生存获益，同时局部手术可延长5年DMFS。
4小结及展望乳腺癌ISLM的分期经历了由N3期到M1期，再到N3c 期的转变。
现有研究【6-11】表明，不伴远处转移的乳腺癌ISLM可归为LABC，是一种有潜在治愈可能的病变。
在ISLM 的治疗方面，一致认为放疗可使患者的生存获益。
然而，对于局部是否行手术治疗则存在很大的争议。
由于现有各研究入组的病例人数均较少，且治疗方式不统一，使得循证证据不充分，故对ISLM的治疗方法目前尚无统一意见。
亚洲及国内意见倾向可以实施局部手术治疗。
目前笔者对ISLM患者的治疗建议是，应具体评估患者的病情后，在对患者进行系统全身治疗的基础上、条件适宜时，进行局部治疗，制定合适的个体化治疗方案，以最大程度地改善患者的预后，使患者获益。
今后，多中心前瞻性临床研究将给予这类患者更完善的治疗方案建议。
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