颅内和椎管内血管性疾病 优秀课件
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医学课件：颅内和椎管内血管性疾病
（一）、定义
• 颅内动脉瘤：系颅内动脉壁的囊性膨出， 是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。
• 好发于40~60岁中老年人，青少年少见。
（二）、病因
• 病因不确切。 • 动脉壁先天缺陷学说：颅内Willis环的动脉
分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。
• 动脉壁后天性退变学说：颅内动脉粥样硬 化和高血压、使动脉内弹力板发生破坏， 渐渐膨出形成囊性动脉瘤。
（三）、病理
• 1、组织学：动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏 中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。
• 2、瘤壁内有炎性细胞浸润。 • 3、电镜下可见瘤壁弹力板消失。 • 但是，临床上动脉瘤进行病理分析很少见。
（四）、分类
• 按位置分：1、• 按直径大小分：1、小型（＜0.5cm)
颅内和椎管内血管性疾病
一、概述
• 颅内和椎管内血管性疾病统称为脑血管疾 病。
• 其发病率和死亡率都很高，严重威胁人类 健康。
• 人类死亡三大疾病：脑血管疾病
•
恶性肿瘤
•
冠心病
• 治疗方案：手术治疗
二、章节目录
• 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 • 第二节 颅内动脉瘤※ • 第三节 颅内和椎管内动静脉畸形 • 第四节 脑底异常血管网症 • 第五节 颈动脉海绵窦漏 • 第六节 脑卒中
神经麻痹外，无其他神经症状
• 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症 状
• 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主 神经障碍
• 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态
（六）、诊断
• 1、头部CT • 2、MRI、MRA • 3、脑血管造影（金标准）
（七）、治疗
• 手术治疗 • 1、手术时机的选择 • 2、手术方法：目前以开颅动脉瘤夹壁术及
颅内和椎管内血管性疾病-精品医学课件
围手术期的治疗：防止脑血管痉挛
颅内和椎管内动静脉畸形
分为5种：动静脉畸形，海绵状血管瘤，毛 细血管扩张症，静脉畸形。静脉曲张。
颅内动静脉畸形：
AVM，是一团发育异常的病态脑血管，其体积 虽人体发育而增长，由一只或几只弯曲扩张的 动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团。
临床表现：
出血：导致脑内，脑室内，或蛛网膜下腔出血。 抽搐： 头痛： 神经功能缺损： 儿童大脑大静脉畸形:可导致心衰或脑积水。
颅内杂音 突眼 眼球搏动 眼球运动障碍 三叉神经第一只受损 眼底检查
治疗:介入治疗
脑卒中的外科治疗
缺血性脑卒中的外科治疗 脑的供血动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑 卒中，严重者死亡，颈内动脉和椎动脉都 可出现闭塞和狭窄，年龄多在40岁以上， 动脉硬化是主要原因。颅内大动脉狭窄是 脑卒中的一个重要原因。大约10％的缺血 性卒中及8％的短暂性脑缺血发作（TIA） 是由此引起的。
分水岭梗死
病因 ：动脉粥样硬化、主动脉夹层、纤维肌发育 不良等.
影像：形态呈条索状；动脉供血界区 临床血管检查三步：
1.触诊 双侧挠动脉； 2.血压 双侧血压测量差小于20mmHg； 3.听诊 找准部位：颈A、椎A（胸锁乳突肌后上 缘）、锁骨下A（锁骨上窝）、眼A。杂音最强部 位（狭窄30～50％可出现）；加压听诊；
诊断：
CT：混杂密度 MRI：可见留空 DSA：可以完整显示 脑电图：
治疗：
手术治疗：最根本的方 法。
介入治疗： 放射外科：
右颞叶AVM
脊髓血管畸形
少见。多为AVM，临床表现为脊髓受压和 脊髓出血症状，以手术治疗为主。
脑底异常血管网症
颅内和椎管内动静脉畸形
分为5种：动静脉畸形，海绵状血管瘤，毛 细血管扩张症，静脉畸形。静脉曲张。
颅内动静脉畸形：
AVM，是一团发育异常的病态脑血管，其体积 虽人体发育而增长，由一只或几只弯曲扩张的 动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团。
临床表现：
出血：导致脑内，脑室内，或蛛网膜下腔出血。 抽搐： 头痛： 神经功能缺损： 儿童大脑大静脉畸形:可导致心衰或脑积水。
颅内杂音 突眼 眼球搏动 眼球运动障碍 三叉神经第一只受损 眼底检查
治疗:介入治疗
脑卒中的外科治疗
缺血性脑卒中的外科治疗 脑的供血动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑 卒中，严重者死亡，颈内动脉和椎动脉都 可出现闭塞和狭窄，年龄多在40岁以上， 动脉硬化是主要原因。颅内大动脉狭窄是 脑卒中的一个重要原因。大约10％的缺血 性卒中及8％的短暂性脑缺血发作（TIA） 是由此引起的。
分水岭梗死
病因 ：动脉粥样硬化、主动脉夹层、纤维肌发育 不良等.
影像：形态呈条索状；动脉供血界区 临床血管检查三步：
1.触诊 双侧挠动脉； 2.血压 双侧血压测量差小于20mmHg； 3.听诊 找准部位：颈A、椎A（胸锁乳突肌后上 缘）、锁骨下A（锁骨上窝）、眼A。杂音最强部 位（狭窄30～50％可出现）；加压听诊；
诊断：
CT：混杂密度 MRI：可见留空 DSA：可以完整显示 脑电图：
治疗：
手术治疗：最根本的方 法。
介入治疗： 放射外科：
右颞叶AVM
脊髓血管畸形
少见。多为AVM，临床表现为脊髓受压和 脊髓出血症状，以手术治疗为主。
脑底异常血管网症
外科学课件：第二十章 颅内和椎管内血管性疾病
五、治疗
扩血管改善微循环治疗 如：尼莫的平 低分子 ❖有明确病因的病因治疗 如：抗寄生虫、抗感染 对症治疗 如：抗癫痫 营养神经 抗脑水肿等 手术治疗 脑出血手术血肿清除
颅内外血管搭桥 常做STA-MCA 颅内外血管非吻合手术 如：颞肌贴合、大网膜帖合
颞浅动脉贴合
颈动脉周围交感神经网、颈交感神经节切除术
字数减影脑血管造影(DSA):
单侧或双侧颅底大动脉狭窄、闭塞。
颈内动脉虹吸部(C1)几乎100﹪受累，C2段、大 脑前、中动脉，后交通动脉，大脑后动脉可受 累。
脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。
异常血管网密集分布于额叶底部、基底节下方、 天幕裂孔附近和枕叶底部。
广泛的侧枝循环建立。
大脑内部血管之间，脑内血管与脑膜中动脉、颞 浅动脉之间形成广泛的吻合枝。
一·缺血性卒中
占脑卒中的60%～70%，是 在动脉硬化的基础上，颈内动 脉或椎动脉血栓形成造成狭窄 或闭塞，使脑组织缺血、坏死。
又 称 ： 烟 雾 病 ， Moyamoya Disease，毛毛样脑血管病
一、病因
病因不明，目前有三种学说：
先天性疾病学说：认为本病与大脑基底动 脉环（Willis环）先天发育不良有关。
❖后天获得性疾病学说：认为本病是继发于 颅内感染（细菌，病毒，霉菌，寄生虫） ，头外伤，变态反应性疾病及放射损伤等。 综合因素学说：认为本病是由于Willis环先 天发育不良和后天易感因素综合引起。
第二十章 颅内和椎管内
血管性疾病
人类死亡的三大杀手
癌 症 cancer 冠 心 病coronary heart disease 脑血管病cerebrovascular disease
第一节 自发性蛛网膜下腔 出血
颅内和椎管内血管性疾病ppt课件
自发性蛛网膜下腔出血
（ Subarachnoid hemorrhage, SAH)
概念
各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔 70-80%属于外科范畴;
分类
自发性SAH 外伤性SAH
病因
颅内动脉瘤 脑（脊髓）血管畸形
动脉硬化 脑底异常血管网症 颅内肿瘤卒中 血液病 动脉炎 脑炎、脑膜炎 抗凝治疗并发症
治疗
一般治疗 绝对卧床；止血；脱水；镇静；止痛
病因治疗 动脉瘤夹闭 动静脉畸形切除 介入治疗
颅内动脉瘤
蛛网膜下腔出血的首位原因； 好发于40-60岁； 病因尚不清楚
动脉壁先天缺陷学说：平滑肌层缺乏； 动脉壁后天性退变学说：动脉内弹力板破坏； 其他：感染性、颅脑损伤等 病理： 缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失 分类： 直径小的出血几率大 0.5cm （小型） 0.6-1.5cm（一般型） 1.6-2.5cm （大型） 2.5cm（巨大型）
颅内动静脉畸形（AVM)
临床表现
出血：2%出血率/年
30－65％首发，好发于20－40岁； 脑内、脑室内或SAH； 单支供血、体积小、部位深，后颅窝AVM易出血；
抽搐：21－67％首发，多30岁以前；
额颞部多见（缺血、增生、刺激） 智力减退，难以控制
头痛： 50％
与血管扩张、出血、脑积水、ICP增高有关
临床表现
发病突然，多有诱因； 出血症状
剧烈头痛、恶心呕吐,面色苍白； 意识障碍、精神症状； 脑膜刺激征明显(1-2天后）
脑神经症状：动眼神经麻痹 偏瘫：运动区皮质及其传导束 视力视野障碍：SAH沿视神经鞘延伸 颅内杂音：1%
诊断
头部CT 准确率近100% 头部MRI及MRA 脑血管造影：确定病因的金标准 （数字减影血管造影DSA) 腰椎穿刺
颅内及椎管内血管性疾病课件
头痛：颅内压增高，可引起持续性头痛
01
肢体无力：颅内压增高，可引起肢体无力
04
恶心、呕吐：颅内压增高，可引起恶心、呕吐
02
意识障碍：颅内压增高，可引起意识障碍
05
视物模糊：颅内压增高，可引起视物模糊
03
癫痫发作：颅内压增高，可引起癫痫发作
06
颅内出血：颅内压增高，可引起颅内出血
07
脑疝：颅内压增高，可引起脑疝
康复治疗
01
康复目标：恢复患者的日常生活能力，提高生活质量
03
康复计划：根据患者的具体情况制定个性化的康复计划
02
康复方法：物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等
04
康复效果：康复治疗可以提高患者的功能恢复速度和生活质量，降低复发率
4
颅内及椎管内血管性疾病预防
生活方式调整
保持良好的心理状态：学会释放压力，保持心情愉悦，避免焦虑和抑郁
保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等
关注血压、血糖、血脂等指标，预防心脑血管疾病
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
早期发现和治疗
定期体检：早期发现颅内及椎管内血管性疾病的征兆
控制危险因素：如高血压、糖尿病、高血脂等
02
及时就医：出现症状时，及时就医，避免延误病情
药物治疗：根据医生建议，使用药物进行治疗
颅内及椎管内血管性疾病课件
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
颅内及椎管内血管性疾病概述
颅内及椎管内血管性疾病诊断
颅内及椎管内血管性疾病治疗
颅内及椎管内血管性疾病预防
1
颅内及椎管内血管性疾病概述
颅内和椎管内血管性疾病ppt课件
28
治疗
治疗以手术切除为主，为 最根本方法。 介入放射治疗可以栓塞供 血动脉使瘤体缩小
29
治疗
30
脊髓血管畸形
少见 男性多见，发病年龄在20-40岁， 主要是AVM，其次为脊髓内海绵状血管畸形。 临床表现：
（1）脊髓受压；静脉迂曲、扩张。 （2）出血：与病变部位一致是突发疼痛，出现脊髓受压表现。
35
颈动脉海绵窦瘘
CCF可分为外伤后和自发性，多数因头部外伤引起，常合并颅底骨折。
12
颅内动颅脉瘤内动脉瘤
• 病ห้องสมุดไป่ตู้：不十分清楚。
可能原因：
1.动脉壁先天缺陷：动脉壁先天性平滑肌层缺乏 。 2.动脉壁后天退变：高血压、动脉粥样硬化使动 脉壁内弹力板破坏。 3.其他：感染、外伤。
13
颅内动脉瘤 颅内动脉瘤
分型：按直径大小分为四类
小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm
17
•诊C断T CTA • 安全可靠
18
治疗
药物、手术和血管内介入。
1.3H疗法:扩容、升压、血液稀释。 2.钙离子拮抗剂:尼莫地平。 3.手术： I 、II级病人，尽早造影手术。II级以上提示出
血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，手术危险较大，待 病情稳定后再行手术。
19
开颅夹闭动脉瘤
• 最理想的方法
14
临床表现
1.出血症状：
动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。 表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。 脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障 碍。
2.非出血症状（局灶症状）：
治疗
治疗以手术切除为主，为 最根本方法。 介入放射治疗可以栓塞供 血动脉使瘤体缩小
29
治疗
30
脊髓血管畸形
少见 男性多见，发病年龄在20-40岁， 主要是AVM，其次为脊髓内海绵状血管畸形。 临床表现：
（1）脊髓受压；静脉迂曲、扩张。 （2）出血：与病变部位一致是突发疼痛，出现脊髓受压表现。
35
颈动脉海绵窦瘘
CCF可分为外伤后和自发性，多数因头部外伤引起，常合并颅底骨折。
12
颅内动颅脉瘤内动脉瘤
• 病ห้องสมุดไป่ตู้：不十分清楚。
可能原因：
1.动脉壁先天缺陷：动脉壁先天性平滑肌层缺乏 。 2.动脉壁后天退变：高血压、动脉粥样硬化使动 脉壁内弹力板破坏。 3.其他：感染、外伤。
13
颅内动脉瘤 颅内动脉瘤
分型：按直径大小分为四类
小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm
17
•诊C断T CTA • 安全可靠
18
治疗
药物、手术和血管内介入。
1.3H疗法:扩容、升压、血液稀释。 2.钙离子拮抗剂:尼莫地平。 3.手术： I 、II级病人，尽早造影手术。II级以上提示出
血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，手术危险较大，待 病情稳定后再行手术。
19
开颅夹闭动脉瘤
• 最理想的方法
14
临床表现
1.出血症状：
动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。 表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。 脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障 碍。
2.非出血症状（局灶症状）：
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颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。
局灶症状
取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通 动脉瘤； 巨 大 动 脉 瘤 形 成 局 部 占 位 ， 影 响 视 路 —— 视 力视野改变。
破裂AN病人的临床分级
为便于判断病情、选择造影和手术时机、 评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和 Hess分级法。
3. 脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可 能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜 下腔及脑室内粘连阻塞有关。
临床表现
包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状
出血症状
中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂 即表现为SAH与颅内血肿。
SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、 意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直， Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
诊断
蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困 难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。
检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规 作脑血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ） 可为脑血管病变诊断的筛选手段。
治疗
① 一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇 静等。 ② 病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸 形切除等。
头部CT
头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明 确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血 急性期， CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、 可靠。
主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神 经功能障碍来分级。
Hunt和Hess分级
一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神 经麻痹，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。 四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。 五级 深昏迷、去脑强直、濒死
辅助检查
1. 头部CT 2. 3D-CTA： 3. 头部MRI和MRA： 4. 脑血管造影：
病因
后天因素： 许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压，
可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压 的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。
感染性动脉瘤。 创伤性动脉瘤。
分类
按位置分： ① 颈内动脉系统动脉瘤，占90%； ② 椎基底动脉系统动脉瘤。
按直径大小分： 小于0.5cm 0.6-1.5cm 1.6-2.5cm 大于2.5cm
出血后的继发变化
1. 脑血管痉挛：AN破裂—SAH—脑血管痉挛（SAH后红细胞 破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血 管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。
2. 颅内血肿：AN破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚 集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内 血肿。脑内血肿的形成与AN的位置有关，以MCA的AN破裂出 血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。
颅内和椎管内血管性疾病 优秀课 件
第一节
自发性蛛网膜下腔出血
subarachnoid hemorrhage, (SAH)
概述
蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑 血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
临床上分外伤性和自发性两大类，前者 为颅脑外伤引起，后者多由颅内动脉瘤等疾 病所致。
流行病学
在脑血管意外中，颅内动脉瘤破裂仅次于脑梗塞和高 血压脑出血。
第二节
颅内动脉瘤
Intracranial Aneurysm
颅 内 动 脉 瘤（ Intracranial aneurysm, AN） 系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网 膜下腔出血最常见的原因。
病因
先天因素：
一般认为，动脉壁先天性发育缺陷是动脉瘤 产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分 叉处，该处缺乏中膜（平滑肌缺乏），遭受的血 流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下， 内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。
动脉瘤的破裂
破裂部位多在AN的顶部，往往由于动脉管壁 的坏死、玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起， 这些改变在AN顶部最明显。
紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体 力劳动等是AN破裂的诱因。有时是在无明显诱因 时突然发生。
前交通动脉瘤及破裂出血的示意图
动脉瘤再出血
AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收 缩而达止血目的。在出血1-2周左右，纤溶 现象亢进，血凝块溶解，此时动脉壁破裂口 的纤维化尚不牢固，易再出血。
年发病率5-28/10万。 好发于中老年人，40-60岁，青少年少见。青少年SAH
主要由AVM引起。 我国发病率最低2/10万，日本、芬兰发病率最高。
病因
常见原因为颅内动脉瘤，其次为脑（脊髓） 血管畸形，70%-85%。
其它原因有动脉硬化、脑底异常血管网 症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎及抗凝 治疗的并发症等。
属小型， 为一般型， 属大型， 为巨大型。
分布
AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于 Willis环前半部，其中以颈内动脉（ICA）的虹 吸 部 最 多 ， 大 脑 前 动 脉 （ ACA ） 及 前 交 通 动 脉 （Acom）次之，大脑中动脉（ MCA）再次之。
形态
主要为囊状动脉瘤，即动脉 壁不对称性囊状扩张，AN与载瘤 动脉相连处较狭窄，称瘤颈。与 瘤颈相对的远侧最突出的部分称 瘤顶或瘤底。界于瘤顶和瘤颈之 间的部分称瘤体。
瘤顶部出血占98%。
囊状动脉瘤的特点
囊状动脉瘤最常见，其特点有： 起源于动脉分叉处； 瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致； 瘤体附近常伴有穿通小动脉； 有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。
动脉瘤常见位置示意图
AN的扩大
动态观察显示AN可以扩大。 高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因 素。 AN形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态 的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN 增大。
部分病因不明。
SAH-影像
正常
颅 内 动 脉 瘤 破 裂 后 的 SAH 病 人 CT 、 DAS、3D-CTA图像
SAH尸解和手术图示
临床表现
① 出血症状 突然剧烈头痛、恶心、呕吐。 ② 意识障碍 半数以上有不同程度意识障碍。 ③ 脑膜刺激征 颈项强直，克(Kernig)氏征阳 性。 ④ 神经系统损害表现 癫痫发作，一侧动眼神 经麻痹，偏瘫，失语，偏盲等。
局灶症状
取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通 动脉瘤； 巨 大 动 脉 瘤 形 成 局 部 占 位 ， 影 响 视 路 —— 视 力视野改变。
破裂AN病人的临床分级
为便于判断病情、选择造影和手术时机、 评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和 Hess分级法。
3. 脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可 能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜 下腔及脑室内粘连阻塞有关。
临床表现
包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状
出血症状
中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂 即表现为SAH与颅内血肿。
SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、 意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直， Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
诊断
蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困 难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。
检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规 作脑血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ） 可为脑血管病变诊断的筛选手段。
治疗
① 一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇 静等。 ② 病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸 形切除等。
头部CT
头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明 确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血 急性期， CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、 可靠。
主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神 经功能障碍来分级。
Hunt和Hess分级
一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神 经麻痹，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。 四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。 五级 深昏迷、去脑强直、濒死
辅助检查
1. 头部CT 2. 3D-CTA： 3. 头部MRI和MRA： 4. 脑血管造影：
病因
后天因素： 许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压，
可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压 的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。
感染性动脉瘤。 创伤性动脉瘤。
分类
按位置分： ① 颈内动脉系统动脉瘤，占90%； ② 椎基底动脉系统动脉瘤。
按直径大小分： 小于0.5cm 0.6-1.5cm 1.6-2.5cm 大于2.5cm
出血后的继发变化
1. 脑血管痉挛：AN破裂—SAH—脑血管痉挛（SAH后红细胞 破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血 管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。
2. 颅内血肿：AN破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚 集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内 血肿。脑内血肿的形成与AN的位置有关，以MCA的AN破裂出 血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。
颅内和椎管内血管性疾病 优秀课 件
第一节
自发性蛛网膜下腔出血
subarachnoid hemorrhage, (SAH)
概述
蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑 血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
临床上分外伤性和自发性两大类，前者 为颅脑外伤引起，后者多由颅内动脉瘤等疾 病所致。
流行病学
在脑血管意外中，颅内动脉瘤破裂仅次于脑梗塞和高 血压脑出血。
第二节
颅内动脉瘤
Intracranial Aneurysm
颅 内 动 脉 瘤（ Intracranial aneurysm, AN） 系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网 膜下腔出血最常见的原因。
病因
先天因素：
一般认为，动脉壁先天性发育缺陷是动脉瘤 产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分 叉处，该处缺乏中膜（平滑肌缺乏），遭受的血 流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下， 内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。
动脉瘤的破裂
破裂部位多在AN的顶部，往往由于动脉管壁 的坏死、玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起， 这些改变在AN顶部最明显。
紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体 力劳动等是AN破裂的诱因。有时是在无明显诱因 时突然发生。
前交通动脉瘤及破裂出血的示意图
动脉瘤再出血
AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收 缩而达止血目的。在出血1-2周左右，纤溶 现象亢进，血凝块溶解，此时动脉壁破裂口 的纤维化尚不牢固，易再出血。
年发病率5-28/10万。 好发于中老年人，40-60岁，青少年少见。青少年SAH
主要由AVM引起。 我国发病率最低2/10万，日本、芬兰发病率最高。
病因
常见原因为颅内动脉瘤，其次为脑（脊髓） 血管畸形，70%-85%。
其它原因有动脉硬化、脑底异常血管网 症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎及抗凝 治疗的并发症等。
属小型， 为一般型， 属大型， 为巨大型。
分布
AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于 Willis环前半部，其中以颈内动脉（ICA）的虹 吸 部 最 多 ， 大 脑 前 动 脉 （ ACA ） 及 前 交 通 动 脉 （Acom）次之，大脑中动脉（ MCA）再次之。
形态
主要为囊状动脉瘤，即动脉 壁不对称性囊状扩张，AN与载瘤 动脉相连处较狭窄，称瘤颈。与 瘤颈相对的远侧最突出的部分称 瘤顶或瘤底。界于瘤顶和瘤颈之 间的部分称瘤体。
瘤顶部出血占98%。
囊状动脉瘤的特点
囊状动脉瘤最常见，其特点有： 起源于动脉分叉处； 瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致； 瘤体附近常伴有穿通小动脉； 有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。
动脉瘤常见位置示意图
AN的扩大
动态观察显示AN可以扩大。 高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因 素。 AN形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态 的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN 增大。
部分病因不明。
SAH-影像
正常
颅 内 动 脉 瘤 破 裂 后 的 SAH 病 人 CT 、 DAS、3D-CTA图像
SAH尸解和手术图示
临床表现
① 出血症状 突然剧烈头痛、恶心、呕吐。 ② 意识障碍 半数以上有不同程度意识障碍。 ③ 脑膜刺激征 颈项强直，克(Kernig)氏征阳 性。 ④ 神经系统损害表现 癫痫发作，一侧动眼神 经麻痹，偏瘫，失语，偏盲等。