踝关节炎的处理方法讲解

• 神经病性关节病（Charcot神经性关节病） 最常在负重关节发展，包括中足和踝关节。
– 最常见于有周围神经病变的糖尿病患者。 – 在不发达国家，麻风病（Hansen病）引起的关 节病仍是一个相当大的问题。
– 脊髓空洞症是上肢神经病性关节病的最常见病 因。 – 其它原因：对于疼痛先天性迟钝，血管和肿瘤 新生物对本体感受神经系统的损伤，酒精中毒， 脊髓损伤，遗传性感觉运动性神经病，和周围 神经损伤。
– 不同之处：
• 类风关以形成滑膜的增生肥厚为特征，可以扩散增 殖覆盖关节软骨和关节周围表面组织形成血管翳。 血管翳可能破坏其下方的关节软骨，软骨下骨，和 支持的肌肉肌腱和韧带组织。 • 影像学上，对称的关节间隙狭窄，继发于一个关节 相拮抗的肌肉群不平衡的关节半脱位，邻近关节侵 蚀，以及骨质减少为特征（图44-5和图44-6）。
药物治疗
• 白杨树和柳树的树皮含有水杨苷，从古代 开始就用于治疗发热、疼痛、和痛风。 • 成熟的番红花提取物含有秋水仙碱，最早 在公元6世纪就被用于治疗急性痛风。 • 直到1820年秋水仙碱被分离出来，1900年 水杨酸和阿司匹林被人工合成。 • 苯基丁氮酮（保泰松）是第一个被称为非 甾体类消炎止痛药使用的药物。
踝关节和后足关节炎：患者评估
• 维持正常距下关节和跗横关节功能患者的 情况较好。因为健康的距下关节的适应性 和能量吸收效应，孤立的胫距关节炎即使 在不平的地面上也可无不适。
踝关节和后足关节炎：患者评估
• 若关节不稳定，除了关节炎症状外还存在 关节松弛失能，显著的畸形。
– 通过跟骨外翻截骨和踝关节韧带重建可以改善 负重机械轴，患者可能无须胫距关节固定。肌 腱转移除了纠正高弓外翻畸形，还会改善足的 外翻力量。（图44-9）。
图44-7.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 68岁女性骨质减少，严重类风关，胫距跟关节固定术的螺钉松 动。可见踝关节持久半脱位和透亮的关节“线”，下方螺钉的 螺纹周围特征性的“晕轮”现象。
治疗回顾
• 多个关节类风关，哪个关节先手术?
– 在膝关节置换成形术前先进行髋关节置换术，术前髋 关节屈曲挛缩对膝关节的完全伸直造成影响。 – 膝关节和踝关节也一样，很大程度上取决于肢体对线 排列的需要。 – 先进行踝关节和后足的手术,当足可以支撑行走时再考 虑前足手术。 – 即将进行踝关节或距骨周围关节固定术的类风关的， 应进行使用上肢以及术后保护性负重的方法的测验。 对于这些患者，术前应习惯使用行走平台，加拿大人 （Loftstrand）拐杖，或带有腿部支撑的轮椅。
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图44-5. 负重位临床照片。 55岁男性，类风关，明显的畸形和关节 半脱位。左踝X线片见图44-6。
图44-6.负重前后位摄片。 55岁男性，类风关，明显的踝关 节和距下关节半脱位。术后X线 片见图44-34。
治疗回顾
• 处理方法都不尽相同
– 骨关节炎与类风关的手术考虑重点不同，取决 于骨质减少，踝关节和后足畸形的程度，软组 织覆盖。 – 炎性关节炎和骨质减少的，器械的选择是重点 要考虑的方面（图44-7）。
关节固定术
• 更现代的外固定器可以精确的测量关节固 定部位加压的量。Calandruccio三脚器械、 彻底的全钉外固定器、和半钉外固定器。 • 采用加压螺钉内固定方法，同样可以在骨 折端之间得到满意的加压。避免了外固定 的钉道和机械方面的担心。
踝关节和后足关节炎：患者评估
• 疼痛，肿胀，和远端肢体僵硬，跛行。 • 关节内游离体或大的胫距前侧骨赘，关节 锁住，引起突发性疼痛。 • 局限于胫距关节，在不平的地面行走时可 能不会有任何困难。但遇到石块，当该物 体给踝关节施加极度内翻或外翻应力时， 步态的负重期会引起很大的困难。
图44-9.负重侧位摄片 40岁男性，典型的高弓内翻足畸形，Charcot-Maric-Tooth 病。可见后足内翻，纵弓高，第五跖骨近端肥大。
踝关节和后足关节炎：患者评估
• 必须对整个同侧和对侧下肢进行评估，尤 其是活动范围和髋关节或膝关节的挛缩。
– 多关节类风关还应检查颈椎半脱位或脊髓病变， 同时上肢的关节炎情况可能影响拐杖或助步器 的使用。 – 有无胼胝以及不正常的鞋具。 – 彻底检查踝关节、后足、和跗横关节的活动范 围，检查足踝部主要肌群的肌力。 – 皮温增高、肿胀、滑膜增生、类风湿结节、和 关节渗出。劈啪声与骨赘有关。
关节固定术
• 1932年，Key介绍了一个融合结核性膝关节 的手术，通过螺丝扣在踝上和胫骨近端的 不锈钢针产生的加压作用使得固定部位施 加正压。
– Key认为“于其它的事情一样，如果建两个骨 接触并绝对制动直至骨愈合开始，那么骨最容 易愈合。”
关节固定术
• 1951年Charnley认为，越过关节固定部位 的加压最有效的效果是去除剪切力，防止 骨的切割面之间最小限度的间隙。他认识 到加压固定更可靠，并且愈合的方式完全 不同于移位骨折的愈合。 • 运用外固定加压Charnley使用一枚斯氏钉 穿过距骨体的前部，另一枚胫骨的远端与 第一枚平行。收紧螺丝钳直至钢钉在压力 下轻微弯曲以及不能手动活动距骨与胫骨。
– 现在常用于影响到四肢关节强直性脊柱炎，银 屑病性关节炎以及青少年型关节炎的治疗。
药物治疗
• 小剂量每周给与氨甲蝶呤的疗法1988被美 国FDA（Food and Drug Administration） 认可为治疗严重活跃的类风关的方法。
– 其它多种炎症，自身免疫，和风湿疾病。
药物治疗
• 糖皮质激素及其神奇的抗炎作用对于类风 关患者的治疗来说是一把双刃剑。
踝关节炎的处理方法
医学百事通转载
God has so constructed the body as to give greater honor to the lowly members, that there may be no dissension in the body, but that all the members may be concerned for one another. If one member suffers, all the members suffer with it. The first epistle of Paul to the Corinthians. Chapter 12,verses 24 through 26.
踝关节和后足关节炎：患者评估
• 选择性麻醉剂局封有助于明确疼痛的确切 原因。
– 在距骨周围关节炎时尤为重要，可以预期哪一 个或哪几个关节需要固定。 – 损伤后关节疼痛僵硬，影像学表现正常的情况。 距下关节内注射1%的利多卡因5mL可以明确造 成疼痛的关节部位。
踝关节和后足关节炎：患者评估
• 必须拍摄足的负重前后位摄片和侧位片。
– 最低限度，拍摄踝关节站立前后位和踝穴位摄 片，以及整个足的站立侧位片（图44-10）。 – 可以检查有无软骨下骨硬化，关节间隙狭窄， 距骨在踝穴内半脱位，骨赘，距骨骨缺失，软 骨下骨多孔性或缺血性坏死。
• 胫骨长轴与地面的夹角非常重要，巨大的 胫距前侧骨赘会形成马蹄畸形。在站立前 后位和踝穴位片可以观察胫距关节是否平 行于地面并推断其与膝关节的关系。
关节固定术
• 踝关节固定术最早由Albert在1882年报道。 • 距骨周围关节固定术被证明对连枷的足和 踝关节是可靠的、可重复的手术方法，在 20世纪早期常是小儿麻痹后遗症，瘫痪， 结核和细菌感染。 • 1950年代以前的文章很少有内固定或外固 定的描写。大多数患者仅仅给予石膏和注 意负重的忠告直至愈合。
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图44-4.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 肥胖的40岁糖尿病男性，Charcot神经病性关节 炎。除可见其它文章所描写的X线特点外，还 有胫后动脉钙化(B) 。
• 炎性关节炎的种类包括：
– – – – – – – – 各种表现的类风关（血清反应阳性和血清反应阴性） 混合的结缔组织疾病 痛风和假痛风引起的关节炎 以及不明病因的原发性滑膜炎性疾病（绒毛结节性滑 膜炎） 化脓性关节炎 银屑病性关节炎 脊椎关节病相关的关节炎 Reiter综合症
治疗回顾
• 踝关节和距骨周围关节炎手术治疗
– 小切口——扩大切口 – 保留关节——融合 – 保留关节手术
• 关节镜下或切开滑膜切除术 • 清扫和软骨成形术
– 机械高速刨削器 – 钬：钇铝石榴石激光（Holmium：YAG laser）
• 胫距前缘凿骨术
治疗回顾
• 全踝关节置换选择要求较低的患者（图448）。 • 融合方法
药物治疗
• 抗疟疾药也是抗风湿药，在秘鲁的金鸡纳 树皮内发现。活性成分是奎宁和弱金鸡纳 碱于1820年被分离。
– 奎宁治疗风湿性疾病首先是由J.P. Payne于 1894年在其关于红斑狼疮的研究生论文中介绍 的。最近几年，广谱的结缔组织疾病报道对抗 疟疾药有效。
药物治疗
• 黄金被用于治疗多种人类疾病，包括肺结 核、天疱疮、和支气管哮喘。1929年 Forestier描述了用金复合物治疗类风关。
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治疗回顾
• 踝关节和距骨周围关节炎的非手术治疗
– 足支具，足和踝和髌韧带轴支具，口服药物治 疗，休息和理疗，和类固醇关节内注射等。 – 我没有关于关节内注射粘液性透明质酸盐的个 人经验（hyalgan，Sanofi Pharmaceuticals， New York），早期效果是有前途的。
• 各种类型的关节炎
– 原发和继发性骨关节炎 – 神经病型关 – 炎性关节炎 – 较少见的结核性和感染性关节炎
• 关节固定术成为治疗踝、距下和跗横关节 疼痛性关节疾病的方法（19世纪后期开 始）。
• 原发性骨关节炎，以前我们知道是关节退 行性疾病，以关节软骨缺失和骨的肥大为 特征。
– 影像学特点包括，骨赘形成，关节间隙狭窄。 （与关节软骨缺失有关），出现软骨下骨囊性 变和硬化。原发性骨关节炎通常无邻近关节的 骨关节炎（图44-1）。
– 小切口关节固定术，关节镜或小的关节切开。 – 扩大切口固定术
• 经腓骨和双踝的骨切除术以及关节外融合。
图44-8.X线片，术前(A and B)， 术后(C and D)。
踝关节炎，全踝关节置换成形术。 (Courtesy of Mark S. Myerson, MD )
历史的观点
• 药物治疗 • 关节固定术
图44-1.负重位摄片，前后位(A)，侧 位(B)。 58岁女性，踝关节原发性骨关节炎。
• 继发性或创伤性骨关节炎通常发生于关节 内骨折之后，最常见于负重的关节如踝关 节或距下关节（图44-2）。
– 血友病性关节病放射学表现有时类似于继发性 骨关节炎。
图44-2.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 65岁女性，移位的踝关节骨折切开复位内固定术后14年， 表现为典型的创伤后骨关节炎。
药物治疗
• 瑞典的研究人员相信感染是类风湿性疾病 的的主要病因，1938年开始用含氮结合剂 结合水杨酸和磺胺嘧啶，创造了柳氮磺胺 吡啶。
– 强直性脊柱炎和HLA-B27相关的关节炎具独特 的功效。 – 青少年性类风关和银屑病性关节炎。
药物治疗
• 1950~1960年代，确立了一个非常有用的在鼠爪 内注射角叉菜胶的动物模型。 • 1933年，Goldblatt在精液中发现前列腺素的活性。 花生四烯酸和花生四烯酸代谢的环氧合酶途径 1960年代被确定。Vane1971年报道阿司匹林样 药物抑制前列腺素的合成。阿司匹林通过加乙酰 基于环氧合酶不可逆转地抑制，其它的非甾体类 消炎止痛药通过竞争抑制可逆地抑制环氧合酶， 前列腺素凝血噁烷和环前列腺素的合成，从而缓 解关节炎的炎症。
– 无痛性肿胀，皮温增高，明显的劈拍声，常常 合并非常严重的畸形（图44-3）。 – 影像学特点包括处在不同愈合阶段的众多的骨 折，肥大的和矿化过度的新骨形成，严重的病 例失去正常的负重构造。可见明显的骨吸收， 沿血管的钙化，和关节半脱位和脱位（图444）。
图44-3. 负重位临床照片。 54岁女性糖尿病性周围神经 病和右侧后足神经病性关节 炎。可见有足和小腿水肿， 静脉充盈饱满，慢性趾甲营 养性改变，右侧第二指为槌 状趾远端有溃疡。