高血压与肾上腺的关系

⑷支持异位ACTH分泌综合征： ① 病情发展快 ② 皮肤色素深 ③ X线可显示肺部肿块 ④ 低血钾 ⑤ 碱中毒
2、实验室检查对病因诊断的意义
⑴ ACTH测定 病名 肾上腺癌 肾上腺腺瘤 肾上腺增生（库欣病） 异位ACTH综合征 ACTH水平 ↓ N or ↓ ↑ ↑↑ ＞66.06pmol／L
⑵ 小剂量地塞米松抑制试验（2mg×2天） 单纯性肥胖：抑制率＞50% 库欣综合征：不能被抑制
3、作用于整体神经系统的治疗 ①中医中药 ②赛庚啶 抗血清素作用，使CRH-ACTH分泌↓ 12-24mg／d ③溴隐停：多巴能制剂、能抑制CRH-ACTH分泌 用量大于泌乳素瘤的治疗 4、以上方法的联合应用
Байду номын сангаас
嗜铬细胞瘤
一、概述
• 是肾上腺髓质、交感神经节以及其他任何肾上腺 素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤。 占初诊高血压病人的0.1%~0.5%，80％～90％为 良性。发病高峰年龄为40~50岁。 • 98%位于腹腔内，80～85%来源于肾上腺髓质， 绝大多数单个腺瘤，右侧多于左侧。 • 10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前， 左右腰椎旁间隙），10%双侧，10%恶性。
2、作用于肾上腺的治疗： ①手术切除肾上腺腺瘤或癌 ②应用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物: 对氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD) ： 2-6g／d、分 3次服 甲吡酮：1-2 g／d、分 4次服 氨基导眠能：0.75-1.0 g／d、分3- 4次服。腺瘤效好 酮康唑：0.2-1.8 g／d→0.6-0.8 g／d（维持量）、 注意肝毒性。
血容量↓、肾动脉压↓、致密斑钠负荷↓、低血钠等 ↓ 肾小球旁器 ↓ 肾素分泌↑ ↓ 血管紧张素原（肝脏）→血管紧张素Ι→血管紧张素Ι Ι→ 肾上腺→醛固酮分泌↑→肾脏潴钠↑→血容量扩张→肾动 脉压力或容量↑→抑制肾素分泌
2、盐皮质激素生物合成的调控
• 电介质： 钾离子：直接作用球状带→Aldo↑ 钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成 高钠饮食→血容量↑→肾素合成↓→ Aldo ↓ 低钠饮食→血容量↓→肾素合成↑→ Aldo↑ • ACTH：次要，使Aldo分泌↑ • 心钠素（ANP） • 多巴胺和血清素
六、治疗
1、作用于垂体的治疗： ①蝶鞍明显增大——经颅手术 垂体微腺瘤——经蝶手术：治愈率80-90% ②垂体放射治疗： 适应症：无法定位的垂体微腺瘤、 因各种原因不能施行垂体手术的大腺瘤 大腺瘤手术后的放疗 方法： 垂体外照射：深度γ线、60钴、直线加速器（效佳） 鞍内同位素植入内照射垂体：钇90、金198、氡粒子
二、产生高血压机理
1、肾上腺素作用于心肌→心搏出量↑→收缩压↑ 2、去甲肾上腺素使周围血管收缩（通过α受体） →血压↑
三、诊断
1、五个“H” 2、实验室检查 3、药理学试验 4、定位诊断
1、五个“H”
①高血压（阵发性1/2、持续性1/2） ②头痛 ③多汗 ④代谢增高：低热、HR↑（肾上腺外肿瘤无）→心悸 ⑤高血糖 高血压特点：血压波动明显，伴或不伴体位性低血压 发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、 恶心、胸痛或腹痛。 高血压与低血压交替
A、胰高糖素试验
• 原理：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA • 方法：胰高糖素0.5~1.0mg iv • 观察：CA：注药后3分钟较注药前的CA升高3倍以上 或注射后CA浓度＞2000pg/ml可确诊 BP: 注药后最高BP较冷加压试验最高BP高出 20/15mmHg提示本病
B、酪胺激发试验
• 原理：可促使储存的CA释放→BP↑ • 方法：酪胺1mg iv • 结果：SBP↑＞20mmHg，提示嗜铬细胞瘤
四、临床表现
（八）感染 毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体癣等 （九）精神障碍 1、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、 少数精神分裂症样表现。 2、机理 （1）糖皮质激素可调节情感、认知和成瘾行为 （2）患者海马有可逆性损害 （3）过早出现大脑皮质萎缩
五、诊断
（一）诊断筛选
1、24H尿游离皮质醇： ＞339.36nmol／24h，高度可疑 ＞551.8nmol／24h，诊断意义 2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠 3、1mg地塞米松抑制试验： 血皮质醇＜5μg／d l——正常 血皮质醇5-10μg／dl——可疑 血皮质醇＞10μg／dl——有诊断意义
高血压与肾上腺
一、解剖： 肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊 柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长 4~6cm、宽2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。
二、组织学
皮质：由外→内 球状带：盐皮质激素 束状带：糖皮质激素 网状带：氮皮质激素 髓质：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素（85%）
三、肾上腺皮质激素生物合成的调控
1、糖皮质激素： ①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 ②严重的刺激可兴奋ACTH-肾上腺皮质激素 的分泌。 ③下丘脑以上中枢神经部位也参与调节 ④分泌有明显的昼夜节律性变化
反馈调节
CRH + ACTH + F
2、盐皮质激素生物合成的调控
• 肾素－血管紧张素系统（PAS)
C、胃复安兴奋试验
机 理：促进CA释放 适应症：BP＜160/100mmHg以下时用 方 法：胃复安 先1mg iv，无反应10mg iv 结 果： BP↑、P↑、血浆 CA↑。
②阻滞试验
• BP＞170/100~110mmHg时做 • A、立其丁试验： 阳性：注药后2分钟内BP↓＞35/25mmHg, 且持续3~5分钟。 正常人：SBP ↓＜ 30mmHg 原发性高血压： SBP ↓＜ 30mmHg
四、临床表现
（二）蛋白质代谢障碍 1、蛋白质分解加速、合成减少→肌肉萎缩无力 2、皮肤变薄→可见皮下毛细血管 3、皮肤弹力纤维断裂→宽大紫纹 4、骨质疏松→腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮 （三）糖代谢异常：IGT、糖尿病 机理（1）高皮质醇血症→糖异生增加 （2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖→血糖↑ （3） Cushing综合征→胰腺病变→胰岛素分泌↓
（二）病因诊断
1、临床表现
⑴支持双侧肾上腺增生（库欣病）： ①发展慢 ②蛋白分解症状明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹 ③皮肤色素沉着 ④能被大剂量地塞米松抑制
⑵支持肾上腺腺瘤诊断 ①女性多见 ②病程短 ③肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻 ④皮肤色素较病前淡 ⑤不能被大剂量地塞米松抑制
⑶支持肾上腺恶性肿瘤的诊断 ＜7岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块， 库欣综合征的临床症状不明显，恶性程度低的患者临床表 现类似腺瘤。男性化症状较显著，碱中毒、低血钾，肾上 腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋。
①激发试验
• 适于阵发性高血压型的间歇期 • BP＞170/100mmHg不宜做 • 试验前降压药至少停用1周，镇静剂至少停用 24H • 试验前先做冷加压试验
冷加压试验
目的：了解血管反应性 方法：1、卧床休息半小时 2、每15min测血压一次，至血压平稳 3、左手（至腕关节）浸入4度冰水中1min后取出。 4、自左手浸入冰水中开始，于15s、30s、60s、2min、5min、 20min各测血压一次。 结果：正常人：血压波动＜40mmHg 原发性高血压：血压上升程度＞药物激发试验 嗜铬细胞瘤：最高血压低于发作时或药物激发试验中的血压水平 注意事项：血压＞160/100mmHg禁忌做。
四、临床表现
（六）性腺功能紊乱 1、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌 2、表现： 女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常→受孕↓ 男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小 （七）造血与血液系统改变 1、表现：RBC、HB ↑、WBC↑、中性粒细胞↑ 淋巴细胞↓、嗜酸性粒细胞↓ 2、机理：F可刺激骨髓造血→ RBC 、WBC↑ F促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布
四、临床表现
（四）高血压、低血钾与碱中毒 1、机理：F可潴钠排钾→高血压、低血钾＋氢离子 排泄↑ →代谢性碱中毒 2、特点： Cushing综合征：高血压轻-中度 轻度低血钾性碱中毒 异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性 碱中毒明显 （五）骨质疏松 1、机理：F ↑ →降低骨胶原转化 2、表现：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材变矮。
二、病因
（一）ACTH依赖性Cushing综合征 1、 Cushing病：垂体分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生。占65-75% ⑴垂体ACTH 腺瘤：最多见 微腺瘤： ＜10mm，多见，90% 大腺瘤： ＞10mm , 少见 ⑵垂体ACTH 细胞癌： ⑶垂体ACTH 细胞增生：0-14% 2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生 ⑴、肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌 ⑵、胸腺癌：10% ⑶、胰腺或胰岛细胞癌：10% ⑷、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等
2、实验室检查
确诊 血CA 24H尿VMA 24H尿CA ＞200ug ＞15mg/24H尿 ＞20000ng/24H 可疑 200~51 15~7 2000~500 否定 ＜50 ＜6 ＜500
期间注意饮食，停降压药1周。
3、药理学试验
激发试验：冷加压试验 胰高糖素试验 酪胺激发试验 胃复安兴奋试验 阻滞试验：可乐停抑制试验 立其丁试验
⑶大剂量地塞米松抑制试验（8mg×2天） 库欣病：抑制率＞50% 肾上腺腺瘤或癌：抑制率＜50% ⑷ACTH试验： 方法：ACTH 25 mg 静脉点滴8h×2天 结果判断： 24h尿17-OH显著↑达3-7倍——皮质增生 17-OH轻度↑，约2倍——肾上腺皮质腺瘤 17-OH不变——肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征
四、临床表现
（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖 1、机理：(1)F↑→脂肪代谢紊乱→胰岛素抵抗→高胰岛 素血症 (2) F↑→拮抗胰岛素作用→胰岛素抵抗→高胰 岛素血症 (3)F↑ →增加食欲 →体重↑ 胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干(对胰岛素敏感)→ 脂肪重新分布→向心性肥胖。 2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。
3、图象诊断
⑴B超：肾上腺腺瘤大多＞1.5cm。为B超可检出范围。 价廉、无损伤性、可反复检查。应为首选。 ⑵13I碘胆固醇扫描：能显示腺瘤部位和功能 腺瘤：腺瘤侧显影，对侧往往不显影 图象界限不如CT清晰，可省略。 ⑶CT：分辨率高 双肾上腺腺瘤检出率近乎100%， 垂体微腺瘤检出率约36-50%，直径＜5mm常难以分辨。 （4）MRI：垂体微腺瘤检出率约50-60%
肾上腺与高血压疾病
• • • • 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺皮质增生
皮质醇增多症
一、概述
1912年由Harvery Cushing 首先报道，是 由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综 合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心 性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、 骨质疏松等。
二、病因
2、周期性皮质醇增多症： ⑴病因：下丘脑病变、垂体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细 胞型未分化癌。 ⑵机理：下丘脑－垂体－肾上腺轴调节紊乱，原发灶周期性 分泌ACTH↑。 ⑶诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。
三、高血压机理
1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用 2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌↑→钠、水潴留 3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数 4、促进肝脏制造血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧 张素Ⅱ→ BP↑ 5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高 血压 6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原 （POMC）衍生的肽类有关
二、病因
（二）ACTH非依赖性Cushing综合征
1、肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、 体积较小、直径多为2-4cm. 2、肾上腺皮质癌：＜5%，生长较快、多数体积较大、 直径常＞6cm、易早期转移。 3、肾上腺皮质结节样增生
二、病因
（三）其他特殊类型的Cushing综合征 1、医源性Cushing综合征： ⑴服用外源性糖皮质激素史，剂量30-40mg／24h，持续3-4月。 ⑵甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生 ⑶相当剂量的长效激素更易引起 ⑷局部应用地塞米松也可产生 ⑸主要表现：向心性肥胖、紫纹。 高血压、痤疮、多毛等不明显。