002-C6-99 硝化液回流管管道系统清洗(消毒)记录
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给水管道冲洗与消毒记录
给水管道冲洗与消毒记录
工程名称
xxxx厂房
建设单位
xxxx
施工单位
xxxx
试验项目
管道冲洗、消毒
试验部位
四层至一层（低区）
试验介质、方式
试验记录：
1.冲洗之前管网、清洗装置符合规范要求。
2.管道第一次采用清洁水冲洗，直至出水口水样浊度小于3NTU为止，管内平均流速大于1m/s，排水时无负力。
3.排水水样中固形物的含量接近或等于冲洗用水中固形物的含量。
4.管道进行第二次冲洗，先用有氯离子含量不低于23mg/L的清洁水浸泡24h. 5.用清洁水进行第二次冲洗直至合格。
结论
符合施工质量验收规范
施工单位
试验人：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
施工员：
年月日
监理单位意
见
监理员：
年月日
工程名称
xxxx厂房
建设单位
xxxx
施工单位
xxxx
试验项目
管道冲洗、消毒
试验部位
四层至一层（低区）
试验介质、方式
试验记录：
1.冲洗之前管网、清洗装置符合规范要求。
2.管道第一次采用清洁水冲洗，直至出水口水样浊度小于3NTU为止，管内平均流速大于1m/s，排水时无负力。
3.排水水样中固形物的含量接近或等于冲洗用水中固形物的含量。
4.管道进行第二次冲洗，先用有氯离子含量不低于23mg/L的清洁水浸泡24h. 5.用清洁水进行第二次冲洗直至合格。
结论
符合施工质量验收规范
施工单位
试验人：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
施工员：
年月日
监理单位意
见
监理员：
年月日
管道冲洗、吹扫、清洗记录(精编文档).doc
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归
档编号:C3-3-8
管道冲洗、吹扫、清洗记录
注：室内、外给水及供热、采暖、燃气管道的吹洗、吹扫均用此表。
用在给水管道时应记述管道消毒情况。
归
档编号:C3-3-B
管道冲洗、吹扫、清洗记录
注：室内、外给水及供热、采暖、燃气管道的吹洗、吹扫均用此表。
用在给水管道时应记述管道消毒情况。
归
档编号:C3-3-B
管道冲洗、吹扫、清洗记录
注：室内、外给水及供热、采暖、燃气管道的吹洗、吹扫均用此表。
用在给水管道时应记述管道消毒情况。
归
档编号:C3-3-B
管道冲洗、吹扫、清洗记录
注：室内、外给水及供热、采暖、燃气管道的吹洗、吹扫均用此表。
用在给水管道时应记述管道消毒情况。
归
档编号:C3-3-B。
管道系统消毒清洗记录
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格Байду номын сангаас
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
施工单位检查
评定结果
给水管材达到饮用水卫生标准，并有卫生防疫站检验报告。
项目专业质量检查员：xx项目专业质量（技术）负责人：xxxx年xx月xx日
监理（建设）
单位验收结论
符合规范要求，同意验收。
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：xxxx年xx月xx日
管道系统消毒清洗记录
工程名称
Xxx工程
分项工程名称
给水系统
验收部位
X层
施工单位
Xxx公司
项目负责人
Xxx
专业工长
Xxx
施工班组长
Xxx
管段
消毒情况
化验结果
消毒介质
留置时间（h）
冲洗介质
检查情况
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格Байду номын сангаас
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
施工单位检查
评定结果
给水管材达到饮用水卫生标准，并有卫生防疫站检验报告。
项目专业质量检查员：xx项目专业质量（技术）负责人：xxxx年xx月xx日
监理（建设）
单位验收结论
符合规范要求，同意验收。
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：xxxx年xx月xx日
管道系统消毒清洗记录
工程名称
Xxx工程
分项工程名称
给水系统
验收部位
X层
施工单位
Xxx公司
项目负责人
Xxx
专业工长
Xxx
施工班组长
Xxx
管段
消毒情况
化验结果
消毒介质
留置时间（h）
冲洗介质
检查情况
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
出水清澈透明
合格
游离氯
24
自来水
管道冲洗消毒记录-模板
市政基础设施工程
管道冲洗消毒记录
市政施—47
共 页，第 页
工程名称
承包单位
单位工程名称
分包单位
施工部位
给水管
里程桩号
设计要求
管径（mm） DN300
消毒剂种类及数量 消毒粉
记录项目
施工情况记录
1
管道口径、全长
DN300，全长332m
2
管内杂物清理情况
管内杂物已清理干净
3
管道冲洗口位置里程、口径
J1-J7，DN300
国家现行《生活用水卫生标准》后，整个过程结束。
项目技术负责人：
质检员：
施工员：
年月日
4
管道进水口里程、口径
J1-J7，DN100
5
投加消毒剂种类、数量
消毒粉
6浸泡时间Fra bibliotek25h
第一天
9：00-11：00
7
冲洗时间
第二天
9：00-11：00
第三天
9：00-11：00
8
冲洗水外观色泽
与进口水色泽相同
9
出水口安全措施
出水口已设置排水措施，将出水引入旁边箱涵
给水系统进行消毒，用每升含20～30mg游离氯的水灌满后消毒，含氯水在管内留置25小时后，用饮用水反复冲洗管道， 备 注 从末端放水，直至无杂质水色透明。目测排水水质与供水水质一致，经国家有关专业部门定期取样检测，认为水样符合
管道冲洗消毒记录
市政施—47
共 页，第 页
工程名称
承包单位
单位工程名称
分包单位
施工部位
给水管
里程桩号
设计要求
管径（mm） DN300
消毒剂种类及数量 消毒粉
记录项目
施工情况记录
1
管道口径、全长
DN300，全长332m
2
管内杂物清理情况
管内杂物已清理干净
3
管道冲洗口位置里程、口径
J1-J7，DN300
国家现行《生活用水卫生标准》后，整个过程结束。
项目技术负责人：
质检员：
施工员：
年月日
4
管道进水口里程、口径
J1-J7，DN100
5
投加消毒剂种类、数量
消毒粉
6浸泡时间Fra bibliotek25h
第一天
9：00-11：00
7
冲洗时间
第二天
9：00-11：00
第三天
9：00-11：00
8
冲洗水外观色泽
与进口水色泽相同
9
出水口安全措施
出水口已设置排水措施，将出水引入旁边箱涵
给水系统进行消毒，用每升含20～30mg游离氯的水灌满后消毒，含氯水在管内留置25小时后，用饮用水反复冲洗管道， 备 注 从末端放水，直至无杂质水色透明。目测排水水质与供水水质一致，经国家有关专业部门定期取样检测，认为水样符合
(1-7栋做完) 管道系统冲洗记录
监理（建设）项目部 （章）
年月日
注：该记录应按单元、层逐户检查填写；生活给水系统管道在交付使用前应按国家验收规范的强制性条文规定：必须冲洗和消毒，并经有关部门取样检验，符合国家《生
活饮用水标准》方可使用。
湘质监统编 施2020-151
管道系统冲洗记录
工程名称： 衡阳（国际）眼镜小镇首开区示范标准厂房〔A地块）新建EPC项目-1栋 检查日期：
年月日
序号 管道系统编号 管道材质
接口材料
冲（吹）洗 冲（吹）洗 冲（吹）洗
介质
次数
结果
冲（吹）洗 日期
JL-1
钢塑复合管 电热溶连接
自来水
2
合格
年月日
JL-2
钢塑复合管 电热溶连接
自来水
2
合格
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日Βιβλιοθήκη 年月日年月日施工单位复查结果：
年月日 监理（建设）单位核查结论：
消毒药剂名称 二氧化氯成品消毒药剂 二氧化氯成品消毒药剂
编号： 001
持续时间
结果
24小时 24小时
合格 合格
施工单位项目专业技术负责人：
年月日
项目专业监理工程师 （建设单位项目技术负责 人）：
管道系统冲洗消毒检验记录
日期：
日期：
生活给水系统冲洗（消毒）实验记录
<
C编号：
工程名称
中海朝阳郡·熙岸10#楼
施工单位
通州建总集团有限公司
|
实验部位
一至三层给水系统
实验日期
2015年4月13日
实验介质
:
自来水
消毒介质
漂白粉
消毒持续时间
24小时
#
冲洗（消毒）实验内容和要求：
按含氯为20~30mg/L的浓度向水中加入漂白粉，充满管道浸泡24小时以上，然后放水再用饮用水冲洗。
实验人员： 日期：2015年4月14日
会
签
【
栏
监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
,
专业技术负责人
质检员
专业工长
@
日期：
)
日期：
日期：
日期：
生活给水系统冲洗（消毒）实验记录
`
C编号：
工程名称
中海朝阳郡·熙岸15#楼
施工单位
通州建总集团有限公司
}
实验部位
一至三层给水系统
实验人员： 日期：2015年4月13日
会
…
签
栏
监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
【
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
"
日期：
`
日期：
日期：
日期：
<
生活给水系统冲洗（消毒）实验记录
C编号：
工程名称
中海朝阳郡·熙岸11#楼
施工单位
【
通州建总集团有限公司
日期：
生活给水系统冲洗（消毒）实验记录
<
C编号：
工程名称
中海朝阳郡·熙岸10#楼
施工单位
通州建总集团有限公司
|
实验部位
一至三层给水系统
实验日期
2015年4月13日
实验介质
:
自来水
消毒介质
漂白粉
消毒持续时间
24小时
#
冲洗（消毒）实验内容和要求：
按含氯为20~30mg/L的浓度向水中加入漂白粉，充满管道浸泡24小时以上，然后放水再用饮用水冲洗。
实验人员： 日期：2015年4月14日
会
签
【
栏
监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
,
专业技术负责人
质检员
专业工长
@
日期：
)
日期：
日期：
日期：
生活给水系统冲洗（消毒）实验记录
`
C编号：
工程名称
中海朝阳郡·熙岸15#楼
施工单位
通州建总集团有限公司
}
实验部位
一至三层给水系统
实验人员： 日期：2015年4月13日
会
…
签
栏
监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
【
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
"
日期：
`
日期：
日期：
日期：
<
生活给水系统冲洗（消毒）实验记录
C编号：
工程名称
中海朝阳郡·熙岸11#楼
施工单位
【
通州建总集团有限公司
管道系统冲洗消毒检验记录
、管道系统冲洗消毒检验记录————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：C 2.3.6.6 编号：工程名称中海朝阳郡·熙岸6#楼施工单位通州建总集团有限公司试验部位一至十一层给水系统试验日期2015年3月23日试验介质自来水消毒介质漂白粉消毒持续时间24小时冲洗（消毒）试验内容和要求：按含氯为20~30mg/L的浓度向水中加入漂白粉，充满管道浸泡24小时以上，然后放水再用饮用水冲洗。
冲洗（消毒）试验情况：利用适配器，按20~30mg/L，含氯量加漂白粉配制溶液，然后用加压泵向室内生活给水管冲注该溶液，从上午9时10分开始，至10时50分止，通过排气，管道充满水，入口处压力为0.46Mpa，停止注水，至次日10时50分浸泡近26小时，把消毒液泄净，用饮用水冲洗一遍。
试验结论：经试验，给水管道冲洗、消毒试验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
试验人员：日期：2015年3月24日会签栏监理（建设）单位（签章）施工单位（签章）专业监理工程师（专业负责人）专业技术负责人质检员专业工长日期：日期：2015.3.24 日期：2015.3.24 日期：2015.3.24C 2.3.6.6 编号：工程名称中海朝阳郡·熙岸7#楼施工单位通州建总集团有限公司试验部位一至十一层给水系统试验日期2015年3月22日试验介质自来水消毒介质漂白粉消毒持续时间24小时冲洗（消毒）试验内容和要求：按含氯为20~30mg/L的浓度向水中加入漂白粉，充满管道浸泡24小时以上，然后放水再用饮用水冲洗。
冲洗（消毒）试验情况：利用适配器，按20~30mg/L，含氯量加漂白粉配制溶液，然后用加压泵向室内生活给水管冲注该溶液，从上午9时10分开始，至10时50分止，通过排气，管道充满水，入口处压力为0.46Mpa，停止注水，至次日10时50分浸泡近26小时，把消毒液泄净，用饮用水冲洗一遍。
管道系统冲洗记录
检查部位
冲洗及循环运行时间
冲洗结果（水质情况）
27层喷淋横管
从20日15：45起至20日15:15止（共30.00分钟）
水质与入口的水色、透明度相 近、无杂物可见
28层喷淋横管
从20日15：30起至20日16:00止（共30.00分钟）
水质与入口的水色、透明度相 近、无杂物可见
29层喷淋横管
从20日16：45起至20日17:15止（共30.00分钟）
管道系统冲洗记录
GD2302013□ □
单位（子单位）工程名称
祥龙大厦27、28、29层装修消防工程
子分部（系统）工程名称
室内给水位广东建安消防机电工程有限公司项（负责 曾振星
人）
施工执行标准名称及编号
建筑给水排水及米暖工程施工质量验收规范GB50242-2002
水质与入口的水色、透明度相 近、无杂物可见
安装单位检查评定结果
专业工长（施工员）测试人员
符合规范及要求
项目专业质量检查员：年 月曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）:年 月曰
冲洗及循环运行时间
冲洗结果（水质情况）
27层喷淋横管
从20日15：45起至20日15:15止（共30.00分钟）
水质与入口的水色、透明度相 近、无杂物可见
28层喷淋横管
从20日15：30起至20日16:00止（共30.00分钟）
水质与入口的水色、透明度相 近、无杂物可见
29层喷淋横管
从20日16：45起至20日17:15止（共30.00分钟）
管道系统冲洗记录
GD2302013□ □
单位（子单位）工程名称
祥龙大厦27、28、29层装修消防工程
子分部（系统）工程名称
室内给水位广东建安消防机电工程有限公司项（负责 曾振星
人）
施工执行标准名称及编号
建筑给水排水及米暖工程施工质量验收规范GB50242-2002
水质与入口的水色、透明度相 近、无杂物可见
安装单位检查评定结果
专业工长（施工员）测试人员
符合规范及要求
项目专业质量检查员：年 月曰
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）:年 月曰
管道系统清洗、消毒试验记录
Q235-A
DN20-DN100
m
164
2009-10-30
清 洗、消 毒 标 准 规 定
清 洗 方 法
水冲洗
清洗介质
自来水
清 洗 标 准
出水口水质与进水口水质相同
流 速
s
清洗、消毒结果
合格
标 准 依 据
建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB50242-2002）
清洗、消毒说明及问题处理：
从室外管井接入临时冲洗管道，关闭立管阀门，从导管末端立管泄水口接排水管道，引至室外污水井。上午9时用加压泵往管道内加压进行冲洗，计算排水流速为s，从排放处观察水质情况，目测排水符合施工质量验收标准质与供水水质一致
管道系统清洗、消毒试验记录
工程名称
织金三塘风电场升压站土建建筑安装工程
施工单位
贵州电力建设第二工程公司
分项工程
给排水与采暖工程
部 位
材 质
规 格
时 间
室内各循环给水系统
Q235-A
DN20-DN250
清 洗、消 毒 标 准 规 定
清 洗 方 法
水冲洗
清洗介质
自来水
清 洗 标 准
出水口水质与进水口水质相同
流 速
s
清洗、消毒结果
合格
标 准 依 据
建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB50242-2002）
清洗、消毒说明及问题处理：
从室外管井接入临时冲洗管道，关闭立管阀门，从导管末端立管泄水口接排水管道，引至室外污水井。上午9时用加压泵往管道内加压进行冲洗，计算排水流速为s，从排放处观察水质情况，目测排水水质与供水水质一致
然后拆掉临时排水管道，打开各立管阀门，用加压泵往系统加压，分别打开各给水阀门，从末端放水，直至无杂质水色透明，至10点30分冲洗结束。
DN20-DN100
m
164
2009-10-30
清 洗、消 毒 标 准 规 定
清 洗 方 法
水冲洗
清洗介质
自来水
清 洗 标 准
出水口水质与进水口水质相同
流 速
s
清洗、消毒结果
合格
标 准 依 据
建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB50242-2002）
清洗、消毒说明及问题处理：
从室外管井接入临时冲洗管道，关闭立管阀门，从导管末端立管泄水口接排水管道，引至室外污水井。上午9时用加压泵往管道内加压进行冲洗，计算排水流速为s，从排放处观察水质情况，目测排水符合施工质量验收标准质与供水水质一致
管道系统清洗、消毒试验记录
工程名称
织金三塘风电场升压站土建建筑安装工程
施工单位
贵州电力建设第二工程公司
分项工程
给排水与采暖工程
部 位
材 质
规 格
时 间
室内各循环给水系统
Q235-A
DN20-DN250
清 洗、消 毒 标 准 规 定
清 洗 方 法
水冲洗
清洗介质
自来水
清 洗 标 准
出水口水质与进水口水质相同
流 速
s
清洗、消毒结果
合格
标 准 依 据
建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB50242-2002）
清洗、消毒说明及问题处理：
从室外管井接入临时冲洗管道，关闭立管阀门，从导管末端立管泄水口接排水管道，引至室外污水井。上午9时用加压泵往管道内加压进行冲洗，计算排水流速为s，从排放处观察水质情况，目测排水水质与供水水质一致
然后拆掉临时排水管道，打开各立管阀门，用加压泵往系统加压，分别打开各给水阀门，从末端放水，直至无杂质水色透明，至10点30分冲洗结束。
管道系统冲洗记录
次数
1层
0.3 Mpa
1
说明：
用生活饮用水对整个系统的给水管道进行冲洗，冲洗水流流速为3m/s,开始时出水水流浑浊， 慢慢水流变清澈，1小时以后，出水水质感官与进水一样，连续冲洗，2小时以后，冲洗完毕。
试验结果：
符合要求
监理（建设）单位：
（公章）
监理工程师：
（建设单位代表）：
年 月日
施工单位：浙江大同建设工程有限公司
施工日期
试验日期
部位
压力
规定值（Mpa）
稳压时间（min）
压力降Mpa
试验情况1
首层
试验压力
1.0
10
0.01
试验合格
稳压压力
0.4
0
0
试验合格
说明：
封堵好管道末端，缓慢注入水，将管道内的空气排出，用手动试压泵将其压力升至1.0 Mpa,在试验压力下观测10min,压力降不应大于0.02MP然后降到工作压力进行检查，应不渗不漏。施 工质量符合设计及规范要求。
班组长：
（公章）
施工员：
质检员：
年月日
给水管道通水试验记录
编号：00-00
单位（子单位）工程名称
蓝地球微粉科技有限公司2#厂房
试验部位
给水主立管、水平管
分项工程名称
给、排水安装专业工长
（施工员）
陈锡洪
施工班组长李江新
施工单位
浙江大同建设工程有限公司
项目经理
骆宗明
供水方式：由市政管网直供
试验日期
管网总长度
子分部工程
名称
室
系统
分部工程名称
排水管道及配件安装
施工图号
水
1层
0.3 Mpa
1
说明：
用生活饮用水对整个系统的给水管道进行冲洗，冲洗水流流速为3m/s,开始时出水水流浑浊， 慢慢水流变清澈，1小时以后，出水水质感官与进水一样，连续冲洗，2小时以后，冲洗完毕。
试验结果：
符合要求
监理（建设）单位：
（公章）
监理工程师：
（建设单位代表）：
年 月日
施工单位：浙江大同建设工程有限公司
施工日期
试验日期
部位
压力
规定值（Mpa）
稳压时间（min）
压力降Mpa
试验情况1
首层
试验压力
1.0
10
0.01
试验合格
稳压压力
0.4
0
0
试验合格
说明：
封堵好管道末端，缓慢注入水，将管道内的空气排出，用手动试压泵将其压力升至1.0 Mpa,在试验压力下观测10min,压力降不应大于0.02MP然后降到工作压力进行检查，应不渗不漏。施 工质量符合设计及规范要求。
班组长：
（公章）
施工员：
质检员：
年月日
给水管道通水试验记录
编号：00-00
单位（子单位）工程名称
蓝地球微粉科技有限公司2#厂房
试验部位
给水主立管、水平管
分项工程名称
给、排水安装专业工长
（施工员）
陈锡洪
施工班组长李江新
施工单位
浙江大同建设工程有限公司
项目经理
骆宗明
供水方式：由市政管网直供
试验日期
管网总长度
子分部工程
名称
室
系统
分部工程名称
排水管道及配件安装
施工图号
水
管道系统冲洗消毒检验记录
实验结论：
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年3月23日
会
签
栏
监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
日期：
日期：2015.3.23
实验结论：
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年4月13日
会
签
栏
监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
日期：
日期：2015.4.13
实验结论：
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年4月13日
会
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监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
日期：
日期：2015.4.13
实验结论：
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年4月14日
会
签
栏
监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年3月23日
会
签
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监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
日期：
日期：2015.3.23
实验结论：
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年4月13日
会
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监理（建设）单位（签章）
施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
日期：
日期：2015.4.13
实验结论：
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年4月13日
会
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施工单位（签章）
专业监理工程师（专业负责人）
专业技术负责人
质检员
专业工长
日期：
日期：2015.4.13
实验结论：
经实验，给水管道冲洗、消毒实验符合设计及《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，评定为合格。
实验人员：日期：2015年4月14日
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清洗介质 介质流速（m/s）
清洗次数
自来水 1.5m/s
2
消毒液名称
饮
用
水
消毒液用量（mg/L）
管
道
消毒时间
பைடு நூலகம்
漂白粉 1200 24h
清洗介质出口杂质检查
无杂物
水质检验结果
合格
备
1.冲洗（消毒）在管道水压试验结束后进行，符合要求。
2.用清水冲洗，水样透明、清澈、无沉淀，合格。
注
3.冲洗合格后，加入漂白粉浸泡24h后放出。
施工单位检查结果
监理（建设）单位 验收结论
资料员(签字)：
施工员 符合施工要求及设计规范
班组长 专业质量检查员： 项目技术负责人：
年月日 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)
年月日
管道系统清洗（消毒）记录
单位（子单位）工程名称
C6-99- 002
分部（子分部）工程名称 建筑给水、排水及采暖
分项工程
管道安装
施工单位
项目经理
宋明利
分包单位
/
分包项目经理
/
施工图号
/
管道系统名称及编号
硝化液回流管CS/DN100
清洗方法
水冲洗
清洗日期
2017年12月27日
清洗日期
2017年12月27日