老年人文化生活需求调查问卷
老年化设计调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年人的生活质量和生活环境越来越受到社会各界的关注。
为了更好地了解老年人的需求和偏好，提升老年产品的设计和使用体验，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国老年化设计领域的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50岁以下（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上4. 您的婚姻状况：（）已婚（）未婚（）离异（）丧偶二、居住环境5. 您目前的居住方式：（）独居（）与子女同住（）与配偶同住（）与亲戚同住（）其他6. 您的居住环境：（）城市（）农村7. 您的居住面积：（）50平方米以下（）50-100平方米（）100-150平方米（）150平方米以上三、日常生活需求8. 您认为以下哪些因素对老年人日常生活影响较大？（可多选）（）视力障碍（）听力障碍（）行动不便（）记忆力减退（）其他（请说明）9. 您在日常生活中最需要以下哪些帮助？（可多选）（）家务劳动（）健康管理（）社交活动（）出行（）其他（请说明）10. 您对以下老年用品的需求程度如何？（可多选）（）助行器（）听力辅助设备（）视力辅助设备（）智能家居（）其他（请说明）四、老年化产品设计11. 您认为以下哪些设计特点对老年人较为友好？（可多选）（）操作简便（）安全可靠（）色彩鲜明（）材质舒适（）其他（请说明）12. 您对以下老年用品的设计有何建议？（可多选）（）外观设计（）功能设计（）材质选择（）操作方式（）其他（请说明）13. 您认为以下哪些因素会影响老年用品的购买决策？（可多选）（）价格（）品牌（）口碑（）功能（）其他（请说明）五、其他14. 您对老年化设计领域的发展有何期望？15. 您对本次问卷调查有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！。
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别：年龄：文化：职业：家庭住址：______________________________1.您的兴趣爱好是什么？（多选）A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞H下棋、I打太J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他：2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是？（擅长？）4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）A有，每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么？（多选）A 打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他：______7.平时的活动主要是什么？A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天 F 没有活动G其他：_____8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手电脑等）A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？A经常去 B 偶尔去C没去过，但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座？A 生活常识B 健康知识C心理咨询D其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么？A 健康的身体B陪伴自己的人C 文化知识D金钱E其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他： 13..您现在的居住情况是怎样的？A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）18. 您希望中心为您开设哪些活动? 19. 您对日间照料中心有何建议?谢谢您的参与，祝您身体健康!F 其他14. 您现在的生活由谁赡养？A 过去积蓄C 子女赡养E 亲属赡养15. 您的收入来源有哪些？A 工资C 赡养费E 其他16. 您每月的开支大部分用在哪里？A 伙食等生活必需品C 旅游观光E 医疗G 其他：17. 在生活中遇到的健康困扰有哪些?A 记忆力下降C 听力下降E 四肢、关节痛 G 没有困扰 B 退休金 D 享受国家最低生活保障F 其他 B 退休金 D 救济金 B 健康投资（健康体检、保健品等） D 娱乐休闲 F 给儿孙 B 视力下降 D 走路易摔倒 F 睡眠不好（入睡困难、早醒） H 其他困扰：。
老年人社会问卷调查表
老年人社会问卷调查表家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上A3．请问您户口性质：A.农村 B.城市C.农转非A4、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A5、您以前的职业身份是：农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。
其中在本地的个④无子女A7、您和子女住在一起吗？①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓A8、儿女多久回家看父母一次？A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A10、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲 e.旅游观光C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好d.总睡不着C3、您现患有哪些疾病？a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他C4、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C5、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解 b.一部分了解 c.不了解 d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您觉得老年人最需要？a.金钱b.儿女的爱c. 社会关爱d.其他____________E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它__________F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
老人调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 婚姻状况：（□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶）5. 居住地：（请填写您所在的城市或乡镇）二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（□ 很好□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差）7. 您是否有慢性病？（□ 是□ 否）- 如果有，请列举：（______________________）8. 您是否有定期体检的习惯？（□ 是□ 否）9. 您是否需要长期服用药物？（□ 是□ 否）- 如果需要，请列举药物名称：（______________________）三、生活状况10. 您目前的生活来源主要是哪些？（可多选）□ 子女赡养□ 养老金□ 其他收入（请说明：______________________）11. 您是否居住在老年公寓或养老院？（□ 是□ 否）12. 您的居住环境是否舒适？（□ 非常舒适□ 较舒适□ 一般□ 较不舒适□ 非常不舒适）13. 您每天的活动范围主要在哪些地方？（可多选）□ 家中□ 社区□ 公园□ 商场□ 其他（请说明：______________________）四、社交状况14. 您与子女的沟通频率如何？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）15. 您是否参加社区活动？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）16. 您是否有朋友或邻居？（□ 是□ 否）17. 您在社交活动中遇到的困难有哪些？（请列举：______________________）五、精神文化需求18. 您是否喜欢阅读？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常阅读哪些类型的书籍？（请列举：______________________）19. 您是否喜欢参加文娱活动？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常参加哪些活动？（请列举：______________________）20. 您对社区提供的文体活动是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）六、其他意见与建议21. 您对目前的生活状况是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）22. 您对社区或政府提供的养老服务有哪些期望或建议？（______________________）23. 您认为如何提高老年人的生活质量？（______________________）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
养老调查问卷
调查问卷（针对中老年人）尊敬的先生 / 女士：您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增加。
然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视的问题。
为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和建议。
感谢您对本次调查的支持！填答说明：A 本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。
B选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。
1. 您的姓名：性别： 1 联系方式： 12.您的年龄 :○ 50 岁以下○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80 岁○ 80 岁以上3.您现在（或退休前）的职业是：○ 事业单位职工○ 机关单位职工○ 企业单位职工○ 个体户○ 无工作4.您现在的居住情况是：1）○独居○ 和配偶居住○ 和儿孙居住○其他2）○租房○单位房○ 自购房○ 敬老院居住○ 依托社区养老○ 其他5.您现在的主要收入来源是（多选题）：○ 工作收入○ 退休金○ 子女供给○ 政府生活补助○ 无收入来源6.您的兴趣爱好是（多选题）：○ 聊天○ 打牌、搓麻将○ 园艺活动○ 运动健身○ 看电视○ 散步○看书、看报○文艺活动○书法○其他○ 旅游度假7.您对自己老年生活的规划是：○ 与儿女一同生活○ 到养老机构生活○ 社区居家养老○ 自己独住○ 其他 1 8. 您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构（多选题）:○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80岁○ 80 岁以上○ 自理○ 半自理○ 失能失智○ 其他○ 不考虑9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构：○同龄好友纷纷入住○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，短期入住○患有疾病，需要专业人员治疗调理○ 生活半自理或不能自理，需要专业调理照顾○ 其他○ 独居或子女无暇陪伴○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高端养老机构10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构：○同意○ 不同意○ 不影响11.您更愿意居住哪种类型的养老机构 :○医养结合养老公寓○ 旅居式养老公寓○ 疗养式养老公寓○康复式养老公寓○ 其他12.您会选择居住哪个区域的养老机构：○市中心 10 公里（配套齐全）○ 近郊区 20 公里（交通方便）○ 远郊区 30 公里（环境优美）13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）：○医疗护理○ 文化娱乐○饮食供应○ 体育活动○ 家庭调节○ 文化学习○心理咨询○ 参与社会活动○ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）○身体锻炼○ 其他14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是：（1）○ 单间○ 双人间○ 三人间○ 一房一厅○ 两房一厅○ 其他（2）○ 20 平方米○ 30 平方米○ 30-50 平方米○ 50 平方米以上15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院和专业护理服务）中每月收费多少能够接受：○ 3000 元以下○ 3000-4500 元○ 4500-6000 元○ 6000 元以上16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式：○交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策○一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣○一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营管理的收益○其他<问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！>调查员填写：备注：调查员签名：调查地点：调查时间：。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（" ）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A是B否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班（手工）D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议?。
老年人服务需求调查表
老年人服务需求调查表您好:占用您的宝贵时间！为了更好的了解老年人的生活需求，特此做了一封调查问卷，来做团体分析，希望您能认真填写，谢谢您的积极参与。
1.请问您的年龄是( )A.55—60B.60—65C.65—70D.70及其以上2.您现在的居住状况（）A.与子女同住B.独居C.与老伴一起住 D住养老院3、家庭月收入：（）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上4、收入来源：（）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他5.您觉得您的身体健康状况怎么样( )A.非常健康B.比较健康C.一般健康D.不大健康E.很不健康6.您目前所患慢性病：( )（可多选）A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其它7.您目前生活自理的能力( )A.能自理B.需要别人适当帮助C.完全需要别人照顾8.您生病时一般谁陪您去看病( )A.老伴B.子女C.邻居或朋友D.亲戚E.(老）同事F.保姆G.社区干部 H.自己去9.您是否需要家庭护理服务？( )A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供10.您最需要的护理服务是？（多选题）( )A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他11.平常一日三餐如何解决？（）A、自己动手B、子女每日送餐C、每日去子女家中就 E、其它12.您是否需要有一个组织每日定时安排送餐吗?（）A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供13.每日的就餐费(配置成本)在哪个范围能够接受？( )A、10-15元B、15-20元C、20-25元14.您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动15.您对娱乐生活有怎样的期望（）A.能健身B.能增长见识与眼界C.能为社会做贡献D.能增进家庭感情E.其它______16.您对于您目前的文化生活状况( )A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意17.您认为应该增加哪些公共文化服务( )（可多选）A.建设社区电子图书室B.提供文化教育服务C.建立公益文化表演中心D.增加公共文化娱乐器材设施E. 增加文化公共娱乐场所 F.其他18.如果您有心事会向谁诉说?( )①老伴②子女③老邻居④老同事⑤朋友⑥亲戚⑦社区工作者⑧没有可以诉说的人19.您希望接受哪些医疗服务？（）A、社区医生定期上门巡诊B、每年进社区为老年人体检C、定期开展健康知识讲座D、残疾人康复指导与训练 F、开展常见常见病、多发病和诊确明断的慢性病的诊疗20．您是否需要每天有人上门探望吗？（）A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供21、作为一个社会组织，每次上门探望需要收取一定的服务费用，能接受吗？A、能接受①代购物_____元/次；②配送餐_____元/次；③搞卫生_____元/次；④洗衣_____元/次；⑤陪就医_____元/次；⑥修理修配_____元/次；⑦洗浴理发_____元/次；⑧康复护理_____元/次；⑨精神慰籍_____元/次；⑩文化教育_____元/次；⑪法律维护_____元/次；其它__________、__________、__________、__________、本人（或家属）签字：_________ 评估员_________、_________社区：______________ 评估机构：淳溪镇居家养老服务中心日期：______________。
关于老年人的调查问卷主题
关于老年人的调查问卷主题老年人是社会中不可忽视的重要群体，了解他们的需求、关注他们的健康和生活状况对于建设一个和谐社会至关重要。
为了更好地了解老年人的情况，我们决定开展一项关于老年人的调查问卷。
1. 生活状况调查我们将询问老年人的居住情况、家庭结构、经济状况以及是否有养老金或其他社会福利。
这些信息将帮助我们了解老年人的生活水平和经济支持情况，为政府和社会组织提供有关社会政策的参考和改进方向。
2. 健康状况调查老年人的健康状况直接关系到他们的生活质量和幸福感。
我们将询问老年人的身体健康情况、患病情况以及是否有长期疾病需要治疗。
此外，我们还将了解老年人的日常饮食习惯、作息时间以及是否有进行适当的锻炼。
这些信息将有助于我们了解老年人的健康需求，为制定相关健康政策提供参考。
3. 社交活动调查老年人的社交活动对于保持身心健康至关重要。
我们将询问老年人的社交圈子、参与社区活动的情况以及与家人和朋友的交流频率。
这些信息将帮助我们了解老年人对社交活动的需求，为社会组织和志愿者提供参考，设计更多适合老年人的社交活动。
4. 心理健康调查老年人的心理健康同样重要。
我们将询问老年人是否感到孤独、焦虑、抑郁等心理问题的存在。
此外，我们还将了解老年人是否有参与心理健康活动的需求，以及他们对心理健康服务的认知和接受程度。
这些信息将有助于我们了解老年人的心理健康需求，并为提供心理健康支持和服务制定合适的政策和项目。
通过以上调查问卷，我们希望能够全面了解老年人的生活状况、健康状况、社交活动以及心理健康情况。
这将有助于政府、社会组织和志愿者更准确地了解老年人的需求，为他们提供更好的生活和健康支持。
同时，我们也希望通过这个调查问卷推动社会对老年人问题的关注和重视，共同建设一个关爱老年人、尊重老年人的社会。
长者活动需求调查表
长者活动需求调查表亲爱的爷爷/奶奶：您好，欢迎您入住xxxx养老机构，我是社工师XX。
为了能为您提供更适合、更贴切的专业娱乐服务，所以我们开展了本次问卷调查。
本次调查资料保密，只用于机构活动策划统计分析使用，所有回答不分对错，您只需根据自己的实际情况进行填写，划横线的部分可直接在横线上作答，谢谢您的配合！社工部2016年11月30号一、长者基本信息1 您的姓名：2 您的性别：□男□女3 您的年龄：□61-70岁□71-80岁□81-90岁□91-100岁4 您入住的房间号为：二、长者活动需求1 您对公寓内的娱乐活动持什么样的态度□很喜欢会积极参加□看内容安排□无所谓□不感兴趣2 目前机构内开展多样娱乐活动，您感兴趣的有哪些?[可选择多项]□运动类□社交活动□节庆活动□认知活动□文娱活动□节庆活动□其他，请填写3 目前机构开展丰富多彩的主题活动，您感兴趣的活动有哪些？ [可选择多项]问卷到此结束，谢谢您的配合！长者活动统计表（周）填表说明：（1）√表示出席；X表示缺席。
（2）出席状况代号：0 无法全程参与；1 可全程参与但需大量协助；2 可全程参与但需稍微协助；3 可全程参与且不需协助（3）缺席原因代号：○参与其他活动；+ 情绪状况；★请假；△身体状况8.3长者活动月/年统计表表3 长者活动月/年统计表XX大型活动方案策划书一、活动名称：二、活动背景：三、活动目标及目的：四、活动时间及地点：五、活动参与人员：社工：志愿者：其他人员：六、活动计划大纲七、活动预算八、活动评估1.参与人员数量：2.满意度评估3.参与人数访谈九、活动应急预案8.5活动礼品签收表8.6活动记录表8.7活动满意度评估表XX活动满意度评估表您好：非常感谢您对活动的支持和参与，这是本次活动的满意度评估表，请您根据自己对本次活动的体验和感受进行评价，本次评估采用不记名方式进行，请您放心填写。
谢谢您的配合！社工部年月号一、长者基本信息1 您的性别：□男□女2 您的年龄：□61-70岁□71-80岁□81-90岁□91-100岁二、长者活动情况调查1 您通常提前多久知道活动安排？□A 提前1星期□B提前3-5天□C提前1天□D活动当天2 您对通常是从何种渠道得知活动安排？□A 社工和志愿者告知□B护理员告知□C海报和活动表□D家属告知□E其他3 您认为本次活动的气氛？□A 欢乐而祥和□B □C一般□D不满意□E非常不满意4 您对认为活动中工作人员的表现如何？□A 专业性很高□B 无所事事□C态度□D不满意□E非常不满意5 您认为本次活动中您的收获有哪些？□A结识新朋友□B心情愉悦□C肢体功能得到锻炼□D学习到新的知识□其他6您认为本次活动中让您感觉不舒适的地方有哪些？□A场地太小□B太热或太冷□C 活动设计不合理□D活动人员关注度不够□E活动人员不专业□F 秩序混乱□G其他7 您对本次活动的整体感受是否满意？□A 非常满意□B 满意□C一般□D不满意□E非常不满意8 您对活动的其他建议8.8志愿者服务申请表8.9志愿者服务签到表8.10志愿者反馈表志愿者反馈表亲爱的志愿者：您好，非常感谢您一直以来对万科养老机构志愿服务的支持，为了改善志愿者管理，提高志愿者服务效果，北京万科养老专门组织开展志愿者服务的调查。
老年人调查问卷10题内容
老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的生活状况和需求，我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。
第一题：您的年龄是多少岁？这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况，从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。
第二题：您的婚姻状况是什么？通过了解老年人的婚姻状况，可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况，以及对于配偶或伴侣的需求。
第三题：您的居住情况是什么？这个问题旨在了解老年人的居住情况，包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等，从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。
第四题：您的身体健康状况如何？通过了解老年人的身体健康状况，可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求，以及对于日常生活活动的限制情况。
第五题：您的经济状况如何？这个问题旨在了解老年人的经济状况，包括退休金、社会福利和子女的经济支持等，从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。
第六题：您的日常活动有哪些？通过了解老年人的日常活动，可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好，从而更好地满足他们的精神需求。
第七题：您对老年人社区活动的参与情况如何？这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况，从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。
第八题：您的孤独感有多大？通过了解老年人的孤独感，可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况，从而提供相应的支持和帮助。
第九题：您对于老年人健康服务的满意度如何？这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度，从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。
第十题：您对于老年人福利政策的了解程度如何？通过了解老年人对于福利政策的了解程度，可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求，以及提供相关政策宣传和教育。
通过这份老年人调查问卷，我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求，从而为他们提供更好的社会支持和服务，提高老年人的生活质量和幸福感。
养老问题调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 您的职业：A. 农民B. 工人C. 企事业单位员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 学生G. 其他二、养老观念与期望5. 您认为养老保障的主要责任应由以下哪个主体承担？A. 个人B. 家庭C. 政府D. 社会组织E. 全社会共同承担6. 您期望的养老方式是？A. 居家养老B. 社区养老C. 养老院养老D. 互助养老E. 其他7. 您认为以下哪些因素对养老生活至关重要？（多选）A. 经济保障B. 生活照料C. 医疗保健D. 社交活动E. 心理关怀F. 文化娱乐8. 您对当前养老保障政策的满意度如何？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、养老需求与挑战9. 您目前面临的主要养老问题有哪些？（多选）A. 经济压力B. 生活照料C. 医疗保健D. 社交活动E. 心理健康F. 其他10. 您认为以下哪些因素会影响您的养老生活质量？（多选）A. 经济状况B. 家庭关系C. 社会支持D. 医疗资源E. 文化娱乐设施F. 其他11. 您对以下养老保障政策有何建议？A. 养老保险制度B. 养老院管理C. 居家养老服务D. 社区养老设施E. 其他四、养老资源与服务12. 您认为以下哪些养老资源对您来说很重要？（多选）A. 养老院床位B. 居家养老服务C. 社区养老设施D. 医疗保健服务E. 文化娱乐活动F. 其他13. 您对以下养老服务有何需求？（多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 社交活动D. 心理咨询E. 文化娱乐F. 其他14. 您对以下养老服务有何建议？（多选）A. 提高服务质量B. 优化服务流程C. 增加服务种类D. 丰富服务内容E. 其他五、其他15. 您认为还有哪些因素需要关注，以提升养老保障水平？16. 您对养老问题的看法和建议有哪些？感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解养老问题，为推动养老事业的发展提供有益参考。
老人文化娱乐调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年朋友们的文化娱乐需求，提高老年人生活质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、文化娱乐活动参与情况4. 您每周参加文化娱乐活动的频率是：（）每天（）每周2-3次（）每周1次（）偶尔参加（）不参加5. 您参加的文化娱乐活动主要包括以下哪些？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）6. 您认为以下哪些文化娱乐活动对您的身心健康有益？（可多选）（）阅读（）听音乐（）下棋（）跳舞（）打牌（）学书法（）绘画（）其他（请说明：______）三、文化娱乐需求7. 您希望社区或机构举办哪些文化娱乐活动？（可多选）（）讲座（）文艺演出（）体育活动（）手工制作（）旅游（）其他（请说明：______）8. 您对以下文化娱乐活动的内容和形式有哪些期望？（可多选）（）内容丰富多样（）形式轻松愉快（）互动性强（）专业性高（）免费或低收费（）其他（请说明：______）9. 您对社区或机构开展文化娱乐活动的频率有何期望？（）每周一次（）每月一次（）每季度一次（）每年一次四、其他10. 您认为影响您参加文化娱乐活动的因素有哪些？（可多选）（）身体状况（）经济条件（）交通不便（）时间安排（）家人反对（）其他（请说明：______）11. 您对此次问卷调查有何建议或意见？（请简要说明：______）再次感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，祝您生活愉快，健康长寿！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，请参照问卷说明。
2. 每题只选择一个选项，如有多个选项符合您的实际情况，请选择最符合的选项。
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老年人文化生活现状与需求调查问卷
您好！
我是东北师范大学社会工作系的学生，为了解当前老年人文化生活的现状与需求，对于老年人的文化生活作评估，并为了以后探讨进一步改善老年人文化生活做准备，组织了这次调查。
希望能得到您的支持和配合！本次调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确和错误之分，请您根据自己的实际情况，回答问卷中的问题。
衷心感谢您的支持和协作！
东北师范大学社会工作系
老年人文化生活现状与需求调查组
1.您的性别是
a.男
b.女
2.您的年龄
以上
3.您的居住状况是
a.与老伴与子女同居
b.与老伴同居
c.与子女同居
d.独居
4.您的受教育程度
a.小学
b.初中
c.高中
d.大学
e.大学以上
5.请问您平时的文化生活类型有（可多选）
a.看电视、电影或听广播
b.看书、读报等阅读类
c.散步、跳舞等健身活动
d.看戏、看文艺演出
e.下棋、麻将等棋牌类
f.书画、乐器类活动
g.其他_________________（请注明）
6.您参加文化生活的频率
a.几乎每天都会参加
b.每周2—3次
c.每个月1—4次
b.d.很少参加 e.没有参加过
7.社区可以提供的文化活动场所(可多选)
a.活动室
b.阅览室
c.聊天室
d.医疗健身室
e.电教室
f.小区亭院
g.广场公园
8.对于社区或街道提供的文化设施您觉得满意吗？
a.非常满意
b.基本满意
c.不满意
d.非常不满意
9.社区的文化活动设施是否需要增加或改进
a.需要
b.无所谓
c.不需要
10.您一周的文化生活时长是
a.几乎每天都被文化生活时间占据
b.占了生活的很大部分
c.不多不少刚合适
d.很少的一部分
e.没有文化生活时间
11.对于参加文化生活您有什么期待（可多选）
a.锻炼身体 b。
增长知识扩大眼界 c.增进家庭感情
d.为社会做贡献
e.学习新的技能
12.社区或街道会举办什么类型的文化活动(可多选)
a.书画比赛
b.棋牌游戏
c.宣讲讲座
d.体育锻炼
e.公益活动
f.其他
13.您认为社区老年人文化活动参与状况如何
a.大家都踊跃参加
b.一般，个别人踊跃参加
c.很少有人参加
14.您觉得社区是否应该多举办老年人文化活动
a.应该
b.无所谓
c.不应该
15.您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有（可多选）
a.与子女一起生活，受晚辈生活方式的限制
b.传统观念和生活习惯的影响
c.自己身体原因的限制
d.经济收入限制
e. 家庭生活限制而没时间
f.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足 G.其他
16.您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视
a.重视
b.比较重视
c.一般
d.不重视
e.不清楚
17.您是否希望多参与文化活动
a.是
b.否
对于您的合作与协助，我们表示诚挚的感谢！。