ICU中血液净化应用指南
CRRT在ICU中的应用
CRRT治疗时的护理 治疗时的护理
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体温、血压、血糖的监测 体温、血压、 体温降低的原因： 体温降低的原因：大量液体被置换；清除炎症因子； 血液被引出体外，外界温度低于机体温度。 护理措施： 护理措施：连续体温监测；保暖；提高室温；使用输 液加温器等。 血压下降的原因： 血压下降的原因：血液被引出体外, 体内血容量减少 引起。 护理措施：降低超滤率；从外周加快补液；5~10min 护理措施 观察血压, 必要时使用升压药、持续有创血压监测。 血糖监测和护理：许元文等[4]等认为使用低糖置换液 血糖监测和护理： 或透析液, 患者的血糖控制较好。遵嘱监测血糖， Q1h或Q2h，根据血糖使用胰岛素或50%Gs。
CRRT治疗时的护理 治疗时的护理
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密切监测生命体征、血氧饱和度、CVP, 持续 切监测生命体征、血氧饱和度、 生命体征 心电监护 血管通路的管理 血管通路的管理 体温、血压、 体温、血压、血糖的监测 血电解质及肾功能的监测 血电解质及肾功能的监测 基础护理 心理护理
CRRT治疗时的护理 治疗时的护理
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•
3. 超滤（Ultrafiltration）：即在一定的压力（渗透压、静 ） 即在一定的压力（渗透压、 水压） 水压）下，使小分子溶质和溶剂穿过一定孔径的特制的薄 膜，而使大分子溶质不能透过。滤出水分为主，压力差。 而使大分子溶质不能透过。滤出水分为主，压力差。
血液净化技术
• • • • • 血液透析（HD） 血液透析（HD） 血液滤过(HF) 血液滤过(HF) 血液灌流(HP) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 血浆置换(PE) 连续性肾脏替代疗法（ 连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT） therapy，CRRT）
CRRT资料
CBP辅助治疗重症急性胰腺炎治疗 1990年以前，普遍采用早期手术 目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗 ASP的手术指征
(1)明确有胆道梗阻存在 (2)胰腺坏死合并感染 (3)急性腹腔间隙综合征 (4)胰腺脓肿或假性囊肿形成
CBP辅助治疗重症急性胰腺炎
清除血浆细胞因子和炎症介质
清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平
推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应 用生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
五、置换液输注方式 置换液输注方式有两种：前稀释(置换液 和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释 (置换液和经滤器净化过的血液混合后回流 到体内)。
研究提示置换液前后稀释对血栓和溶质清除 无差异
六、 CRRT抗凝
目标：最小剂量维持滤器完整性和血管通
路的有效性，避免出血的发生
原则：无出血风险 采用全身抗凝 高出血风险 首先考虑局部抗凝。
如无相关技术条件时可采取无抗凝剂方法。
临床常用抗凝剂
肝素 低分子肝素 无肝素抗凝
枸橼酸抗凝
阿加曲班
（一）肝素 1.全身抗凝方案
适用于无出血风险 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注， 然后以5～10 IU/（kg· h）的速度持续静脉输注。 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用量， 以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
级证据]
（二）低分子肝素
新型抗凝药物，抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa 较强的抗血栓作用，而抗凝作用较弱，出血风险小， 生物利用度高，使用方便，是较理想的抗凝剂 用法 – 首剂：15-20 IU/kg
最新CRRT指南
2010年CRRT指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
血液净化标准操作规程2019
血液净化标准操作规程2019
《血液净化标准操作规程2019》
一、前言
血液净化是一种重要的治疗手段，广泛应用于肾功能衰竭、中毒及血液净化治疗等疾病。
为了规范血液净化操作步骤，提高治疗效果，特制定本标准操作规程。
二、适用范围
本规程适用于各级医疗机构进行血液净化治疗的医务人员、护士和相关工作者。
三、操作流程
1. 患者准备：患者应在专业医生指导下接受血液净化治疗，需做好术前准备如饮食、排尿等。
2. 设备准备：医务人员应在治疗前检查血液净化设备是否正常运转，同时确认所需的药物和消耗品是否充足。
3. 输液操作：按照相关规程进行血液净化治疗，医务人员应注意观察患者病情变化以及设备运转情况。
4. 安全措施：在进行血液净化治疗的过程中，医务人员应严格遵守有关安全操作规程，以确保患者和自己的安全。
5. 治疗结束：治疗结束后，需要将设备进行清洁消毒，并做好相关记录和汇报工作。
四、注意事项
1. 在血液净化治疗过程中，医务人员应保持沟通畅通，密切关注患者病情变化。
2. 每次治疗结束后，应对相关设备进行严格清洁消毒处理，以防止交叉感染的发生。
3. 医务人员应具备相关的专业知识和技能，保证治疗的质量和安全。
五、总结
血液净化治疗是一项复杂的医疗工作，需要医务人员严格按照操作规程进行操作，以确保患者的安全和治疗效果。
希望各级医疗机构都能严格按照《血液净化标准操作规程2019》进行操作，提高治疗效果，降低不良事件的发生。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
血液灌流
血液灌流是将血液通过吸附柱，通过吸附、解 毒、去除细菌、一氧化碳等毒物的方法治疗急
复合血液净化
复合血液净化将几种血液净化技术结合起来使 用，以达到更好的净化效果。
ICU中的血液净化适应症与禁忌症
适应症
肾功能不全、严重中毒、水电解质紊乱、代谢性疾病、劳累性心力衰竭等病情需要血液净 化治疗的患者。
3 电解质紊乱
连续监测电解质和渗透 压等数据，及时调整替 代液和不足处置电解质 紊乱。
血液净化在ICU中的临床应用与效果评价
适应症 效果
透析
常见
呼吸困难、水肿、 氮质血症等表现改 善
血浆置换
少见
肝病、自身免疫性 疾病、中毒等的治 疗效果显著
血液灌流
限应用
对病毒性肝炎、脱 水、肾功能不全、 氮质血症等病情的 治疗效果突出
ICU中血液净化的应用指 南-中华医学会重症分会
本指南旨在提供ICU中如何应用血液净化技术以及相关操作的指导。
血液净化的种类和原理
透析
透析是通过半透膜的作用，利用渗透压、扩散 和超滤作用去除血液中的废物和过剩水分。透 析分为腹膜透析和血液替代患者的 血浆以清除体内的有害物质及病原微生物等。
总结和展望
总结
血液净化技术在ICU的应用不断发展，在ICU中 为大量患者的生命提供了有力保障，并在不断 优化手段和提高生产效率的同时为临床医生提 供了更为便捷的操作方式。
展望
血液净化技术在完善现有治疗手段的基础上， 越来越强调操作的个体化与精准治疗，未来发 展方向是更为精准、安全、无害的治疗方式， 更好地服务于ICU患者的医疗需求。
3
净化过程监测
常规监测数据包括：体重、栓塞时间、
肝素用量、吸附器和净化器压力、电
ICU中血液净化应用指南-中华医学会重症分会
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时 间 ≥24h的RRT。
CRRT在ICU中应用指南解读-GHM
——指南解读 Understanding guidline
天津市第一中心医院ICU
血液净化(blood purification)
血液净化
肾脏替代治疗 (renal replacement therapy, RRT)
血液灌流、 免疫吸附、 内毒素吸附 血浆置换
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗指征
虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著 差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过 多体液方面的疗效优于IRRT。 比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优 于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗 效优于IRRT 。 推荐意见8 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D]
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液输注方式
前稀释
置换液和动脉端血液混合后再进入滤器; 一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较 低[Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方 式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[Ⅲ级 证据]。 后稀释 置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内； 另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前 、后稀释方式无显著差异[Ⅱ级]。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液配方选择
ICU中血液净化的应用指南
血液净化是ICU中重要的治疗手段，它通过清除体内的废物和毒素，帮助患者 恢复健康。
血液净化的定义和目的
血液净化是一种通过人工方式过滤和清洁患者血液的治疗方法，旨在改善患 者的生理状态，促进康复。
血液净化的常见方法
血液透析
通过人工透析器过滤患者的 血液，排除废物和多余的水 分。
根据患者的具体情况，选择合适的血液
导管插管
2
净化方法。
通过插管引导患者的Leabharlann 液进行净化。3设备连接
将患者的导管与血液净化设备连接起来。
监测与调整
4
持续监测患者的生命体征，根据需要调 整治疗参数。
血液净化后的监护与并发症防治
1 监护
密切观察患者的反应和血液指标，及时处理异常情况。
2 并发症防治
预防并处理血液净化可能引发的并发症，如感染和血栓。
血液灌流
将患者的血液引入特定的器 械中，使用特殊的滤材清洁 血液。
连续肾脏替代治疗
通过持续不断地清洁患者的 血液，取代肾脏的功能。
血液净化适应症与禁忌症
1 适应症
肾衰竭、尿毒症、中毒等疾病，或需要急救 的患者。
2 禁忌症
血液净化对患者过敏、凝血异常等情况不适 用。
血液净化的步骤与操作技巧
1
评估患者情况
血液净化治疗效果评价
根据患者的生理指标、临床症状等进行综合评估，判断血液净化的治疗效果。
血液净化的未来发展趋势
随着科技的进步，血液净化技术将越发成熟，为ICU患者提供更精准、个性化的治疗手段。
最新：重症血液净化临时血管通路建立2023版专家共识
最新：重症血液净化临时血管通路建立2023版专家共识一、重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带隧道带涤纶套导管）。
由于重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为12~13d,故多选择临时血液净化导管。
如果患者入重症监护病房（ICU）之前已经置有长期血液净化导管,可直接使用,但重症患者不建议使用内瘦进行血液净化治疗。
对血流量要求不高的血液净化治疗模式（如血浆置换、双重血浆置换等）,可在满足流量要求前提下,采用单根针或导管建立外周静脉静脉穿刺血管通路。
二、选用生物相容性好的血液净化导管血液净化导管材质要求是:体外部分稍硬,以便于穿刺;体内部分柔软,可减少血管内膜损伤;生物相容性好,不易形成血栓;不透X线,可摄片观察位置,能安全留置。
符合上述条件的材质,包括聚氨酯、聚乙烯和硅胶。
目前仅推荐聚氨酯、聚乙烯材质导管。
三、存在感染高危因素的重症患者可考虑使用抗菌血液净化导管抗菌导管是指使用抗菌药物、消毒剂和含金属制剂等抗菌物质涂层或浸润的导管，有助于阻止导管定植菌的繁殖和迁移。
以下患者可考虑采用抗菌导管：(1)预期留置导管时间超过7d;(2)一旦发生导管相关血流感染时，明显影响预后的危重症患者;(3)有反复出现导管相关血流感染的病史;(4)采用常规感染预防措施后,所在病区的导管相关血流感染的发生率仍然高于预期目标时,但使用抗菌导管不能代替其他感染预防措施。
四、根据血管内径及置管部位选择血液净化导管的型号置管前采用超声评估目标穿刺血管内径,在血管条件允许的情况下,建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45°为达到理想血流速度,选择颈内静脉时,导管尖端应位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处(右颈内静脉常规选择的血液净化导管长度在12-15cm,左颈内静脉应在15~20cm,);选择股静脉时,导管尖端应留置在骼总静脉(股静脉导管长度应在19-24cmI五、颈内静脉置管时应用弯形(鹅颈)导管因头、颈部的相对运动，使用直导管易出现导管固定不良，导管移位、脱出风险增加，并且直导管与血液净化管路接头处容易与头发接触,可能增加感染几率,此时采用弯形导管则能最大程度规避上述风险,同时方便护理,减少感染。
重症急性胰腺炎血液净化的选择
重症急性胰腺炎血液净化的选择重症急性胰腺炎相对严重能够威胁道患者的生命，经过大量的临床应用发现，血液净化能够有效起到缓解病情的作用，下面我们就得重症急性胰腺炎的血液净化方法选择进行介绍。
一、血液净化常用抗凝方式1、肝素抗凝对于机体处于高凝状态的患者特别适用。
其禁忌证为：肝素过敏、肝素无效的血小板减少、合并明显出血、血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%、血小板＜50×109/L。
（1）普通肝素抗凝：因具有易于监测、半衰期短便于治疗中随时调整用药剂量、过量时可使用鱼精蛋白解救、便于操作等优点，在目前儿科中应用较为广泛。
（2）低分子肝素抗凝：较之普通肝素其出血风险以及对血小板的影响均较小，但因其不方便监测、半衰期较长不能随时有效调整剂量、过量时鱼精蛋白不能将其完全中和而在儿科中应用较少。
2、无肝素抗凝如患者存在抗凝剂使用禁忌时可采用该方式，但因其容易出现管路凝血，并不推荐使用。
二、血液净化治疗重症急性胰腺炎临床应用1、早期清除炎症因子重症急性胰腺炎病情轻重与患者全身炎症反应程度相关，炎症介质在重症急性胰腺炎诱发的MODS中起关键作用。
理论上讲，早期体外去除大量细胞因子能够控制SIRS的进展。
应用血液净化从血液中非选择性地去除广谱炎症介质可能达到有效的治疗作用。
动物实验取得了较好结果，Yekebas等实验表明，胰腺炎导致实验猪血中TNF-α、IL-1β、IL-6和磷脂酶浓度急剧升高，给予高治疗量且定期更换滤器的CVVH能够显著降低细胞因子水平，相对于已出现临床损害的治疗性CVVH，预防性CVVH可显著降低TNF-α反应性升高水平，减少后期脓毒症的发生率，实验动物的生存时间更长。
但临床研究未取得相似的结论。
有学者分析了CVVH治疗重症急性胰腺炎系列研究的数据，该系列研究多为非随机对照，发现各研究虽然CVVH治疗方案不同，6h后IL-6、IL-10、IL-13和TNF-α多可显著降低，且HVHF效果优于常规治疗剂量，但总体病死率无改善。
血液净化
治疗时机
2000年初期，Ronco和Bellomo 提出ARF的指征包括：非梗阻 性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸 中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被 透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿 毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子 紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反 应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃ )、病 理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开 始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。但是，上述建议没有确切 的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但 “早期”的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标 准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案。
是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见 病因 • 血液滤过的目的是为调控过度全身炎症 反应。
• ⒈重症急性胰腺炎早期
• ⑴时机与指征
推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受 血液滤过。[C级]
• 距发病时间72小时内
• 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，
平均住院天数和费用也显著降低
• ⑵模式
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
• 滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或休止除掉体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的根基上逐步进展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renalreplacement therapy,RRT)举行议论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年头末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断进展，近30年，RRT已用于全身过度炎症回响(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊处境，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用,是ICU医师应予掌管的根本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
第一片面血液净化的相关概念相关概念血液净化包括RRT、血液灌流 (hemoperfusion，HP)及血浆置换(plasma exchange, PE)等,其中 RRT是本指南重点HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。
PE是指将患者血液引出，用血浆分开器将血细胞与血浆分开，去除血浆以除掉患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。
下面重点阐述RRT的有关概念。
RRT是利用血液净化技术除掉溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起养护支持作用的治疗方法[1]，根本模式有三类，即血液透析( hemodialysis , HD )、血液滤过( hemofiltration，HF)和血液透析滤过( hemodiafiltration，HDF)。
ICU中血液净化的应用指南
第三十七页，共四十七页。
㈦横纹肌溶解
❖ 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、 他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所 导致。
❖ 血液滤过可加快肌红蛋白去除
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]
第三十八页，共四十七页。
❖ 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维 持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～ 30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/〔kg·h〕 的速度持续静脉输注。
❖ 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
推荐意见5
无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用 普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
〔IHDF〕、缓慢低效血液透析〔SLED〕、脉冲式
高流量血液滤过〔PHVHF〕及短时血液滤过(SVVH)
等；
❖ 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。
❖
包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过
〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连
第十四页，共四十七页。
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行 预冲洗。
•用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血 栓发生率似乎无显著差异。
•反复屡次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
❖ 推荐意见4 ❖ 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度。[A级]
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ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。
PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。
下面重点阐述RRT的有关概念。
进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRTRRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。
HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。
滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。
IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。
各种治疗模式的主要特点见表2、3。
RRT的概念、机制和常见模式治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。
临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。
IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。
CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
治疗剂量二．RRT的模式1. 各种模式的名称和分类见图12. 各种模式的要点和主要特点见表2，3图1 RRT模式的名称和分类第二部分 CRRT处方的主要元素一、血管通路的建立：重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。
为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。
锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管。
颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高[8, 9][V级]。
股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级]，穿刺方便、技术要求低[11]；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。
因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V 级]。
颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。
直径10～14 F、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。
如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症[8, 14]。
导管材料选择和穿刺正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。
应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。
RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。
[B级]二、置换液及透析液的成分以及配制㈠置换液配制原则置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方[17]。
㈡置换液配方选择3种配方的特点，推荐碳酸氢钠配方HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。
可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。
⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。
由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18] [Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。
重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。
研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。
⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。
正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20] [Ⅲ级证据]。
⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[21][Ⅳ级证据]推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。
[B级]三、滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能。
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。
纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。
合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。
在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。
滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之一。
同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[22] [Ⅱ级证据]；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[23][Ⅱ级证据]。
血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。
[C级]合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。
一项使用PAN膜滤器的研究[24] [Ⅱ级]显示，每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现[25, 26][Ⅳ级]。
所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。
更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。
合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。
为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。