危重病人的饮食指导1
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重病人营养支持-V1
危重病人营养支持-V1危重病人营养支持是指通过科学合理的营养治疗，维持危重病人机体代谢平衡，提高免疫力，促进病情恢复和预防并发症的手段。
它是危重病人综合治疗的重要组成部分，以下是关于危重病人营养支持的重新整理：一、概述危重病人营养支持是指应用适当的营养疗法，包括口服、鼻饲、胃肠外营养等手段，以满足病人的营养需求，提高病人的营养状况和免疫力，改善预后。
二、营养支持的重要性1.缩短病程：营养支持能够维持患者正常代谢，促进组织修复，缩短病程，使病人尽早康复出院。
2.减少并发症：适当的营养支持能够防止营养不良和多器官功能不全等并发症的发生，提高抗病能力。
3.提高免疫力：营养支持能够保持患者体内免疫细胞的数量和功能，提高病人的免疫力，预防感染和其他并发症的发生。
三、营养支持的方式1.口服饮食：对于部分危重病人，口服饮食可以维持营养状态，但需要合理调配饮食，包括控制热量、蛋白质、脂肪等成分。
2.鼻饲：对于不能口服的危重病人，可以通过胃肠道进餐的方式进行鼻饲，比如把食物或营养制剂通过鼻饲管导入胃中进行喂养。
3.胃肠外营养：对于不能口服或者经胃肠道饮食不能满足营养需求的危重病人，可以采用胃肠外营养，包括中心静脉营养、外周静脉营养等。
四、营养支持的原则1.个体化：根据病人的特殊情况制定个体化的营养支持方案，包括饮食选择、营养制剂的种类和用量等。
2.适度而为：营养支持应该适当，既不能过量导致营养超载，也不能过少导致营养不良。
3.注意安全：营养支持过程中需要注意相关安全问题，包括感染、反应等。
五、营养支持的效果监测1.体重变化：观察病人体重变化，判断营养支持的效果。
2.生化指标：如血清蛋白、血清白蛋白、血糖、电解质等指标的监测，能够反映病人的营养状况。
3.营养评估：通过评估病人的营养状况、营养摄入量等，判断营养支持的效果。
综上所述，危重病人营养支持是危重病人综合治疗不可或缺的内容，通过适当的营养支持，能够提高病人的营养状况和免疫力，缩短病程，预防并发症的发生。
危重患者营养支持的途径和时机
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
危重患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热卡 和多种基本营养素 的补充
经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级 证据，CSCCM )
肠内营养的优越性：“四屏障学说 ”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 群 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的输入途径
PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提 供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。
危重病人的健康教育
危重病人的健康教育是一个重要的环节，它涉及到病人的生理、心理、生活方式和疾病管理等方面的知识。
以下是一些针对危重病人进行健康教育的建议：1.建立良好的沟通：与病人及家属建立良好的沟通，了解病人的病情、治疗计划和预期效果。
通过沟通，可以消除病人的焦虑和恐惧，增加病人对治疗和护理的信心。
2.提供疾病知识：向病人及家属介绍疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法、护理要点等。
通过提供知识，可以帮助病人更好地理解自己的病情，提高自我管理能力。
3.指导生活方式：针对病人的具体情况，指导其合理饮食、休息、运动等生活方式。
对于有特殊需求的病人，如糖尿病、高血压等，应给予相应的饮食和生活指导。
4.心理支持：危重病人可能会面临生命威胁、疼痛等压力，容易出现焦虑、恐惧等心理问题。
医护人员应关注病人的心理状态，提供心理支持，帮助病人缓解压力，增强信心。
5.用药指导：向病人及家属介绍药物的作用、用法、注意事项及不良反应等方面的知识。
指导病人按时按量用药，避免自行调整药物剂量或停药。
6.监测病情变化：指导病人及家属监测病情变化的方法，如测量体温、血压等。
教会病人及家属观察病情的异常表现，及时发现并及时就医。
7.鼓励康复锻炼：对于需要康复锻炼的病人，鼓励其进行适当的锻炼。
通过康复锻炼，可以促进病人的功能恢复，提高生活质量。
8.预防并发症：向病人及家属介绍预防并发症的方法，如保持呼吸道通畅、定期翻身拍背等。
通过预防并发症，可以减少病人的痛苦和负担。
9.建立健康档案：为危重病人建立健康档案，记录病人的病情、治疗过程、检查结果等方面的信息。
通过健康档案，可以为病人提供个性化的健康管理服务。
总之，针对危重病人的健康教育需要全方位的关注和指导，包括生理、心理、生活方式和疾病管理等方面。
通过健康教育，可以帮助病人更好地理解自己的病情，提高自我管理能力，促进康复和生活质量的提高。
危重病人营养支持指导意见
肠外补充的主要营养素
碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）
碳水化合物
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一 般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整 （C级）
导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最 大的感染源
穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布
第三部分 慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足
PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。
营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综 合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需 要予以调整
CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血 电解质
每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、 镁、磷
维生素与微量元素
推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分。创伤、感染及 ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C 级）及硒的补充量（B级）
危重病人营养支持指导意见
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 （B级）
推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用 肠内营养（PN，PN＋EN）。
危重病人能量补充原则
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
危重患者的病情观察与抢救0811
异常血压的观察与护理
异常血压的观察
高血压：成人的收缩压
异常血压的护理
≥140mmHg,舒张压 密切监测血压 ≥90mmHg. 低血压：血压低于正常范观察病情 围且有明显的血容是量不 足的表现。常见于休克、 休息与活动 大出血。 脉压异常：脉压增大多见 于主动脉瓣关闭不全、主环境 动脉硬化等；脉压减小多 见于心包积液、缩窄性心情绪 包炎等
护 理
三、血压测量
注意特殊情况血压检测
部位的选择： 1.不宜在建有静脉通道的 同测上肢； 2.当上肢血压不能测到， 而患者无明显休克表现 者，应测下肢血压。如 大动脉脉炎等。
正常血压及其生理性变化
正常血压:
90mmHg≤收缩压≤139mmHg 60mmHg≤舒张压≤89mmHg 生理变化: 1、性别 2、年龄 3、昼夜节律 4、运动 5、环境 6、体型 7、体位 8、情绪 9、个体差异
Байду номын сангаас
促进呼吸功能的护理技术
清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 氧气吸入疗法 痰标本、咽拭子标本的采集
清理呼吸道分泌物的方法
叩击与震颤:
体位引流:
有效咳嗽: 湿化和雾化：
吸痰：
五、血氧饱和度监测
动脉血氧饱和度是用来表示血液中氧合血红蛋白比例的参数，即 HbO2/（HbO2+Hb），监测动脉血氧饱和度，为早期发现病人有无 低氧血症提供了有价值的信息。 测量动脉血中的血氧饱和度，必 要条件是要有脉动的动脉血流。临床上多采用具有动脉血流而组织 厚度又不厚的组织部位来安放传感器。常见的监测部位有手指、脚 趾、额头、耳垂等。 如果在测量过程中病人肢体的被测部位出现剧烈运动时，将会 影响到这种规则脉动信号的提取，从而使测量无法进行。当病人的 末梢循环严重不畅时，如休克病人，将会导致被测部位动脉血流减 小，使测量不准或无法测量。当外界有强光照射到血氧探头上时， 可能会使光电接收器件的工作偏离正常范围，导致测量的不准确， 因此血氧探头应尽量避免强光照射。指甲涂指甲油或同侧手臂测量 血压时，都会导致血氧饱和度测量困难。影响血氧饱和度监测的其 他因素：传感器位置安置不到位；指甲过长，涂指甲油影响信号检 测；强光环境对信号的干扰；休克病人，皮肤温度过低；在同侧手 臂测量血压时，影响末梢血管搏动，导致测量困难。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
.
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
.
13
循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
.
34
肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
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35
肠道外营养的优点
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37
配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
.
38
输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
.
17
肠内营养（EN）的种类
危重病人的营养
危重病人各种维生素的需要量
危重病人无机盐的需要量
维生素
每日需要量mg/d
25 25 200 50 50 2.5 5 1000 5 0.4 0.1 10
无机盐
常量元素 钠 钾 钙 镁 氯 磷 微量元素 锌 铜 铬 硒 锰 铁
需要量
mg/(kg.d) 69～82 117～156 8.0 7.3 ～ 8.7 106 ～ 147 19 ～ 31 mg/d 10～20 0.5～2 0.02 0.07～0.15 2.0 ～2.5 25
㈡周围静脉营养
优点： 任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静 脉营养支持治疗。 适用于短期静脉营养支持。 并发症较少。 缺点： 静脉炎发生率高。 局部渗漏。 静脉闭塞。 多次穿刺病人痛苦较大。
二、完全肠外营养液的成分、配制与输注 ㈠TPN的成分 1. 碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素， 重症病人利用率低。 2. 脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。 3. 氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 成提供氮源。 4. 维生素：分脂溶性和水溶性两大类。 5. 无机盐：提供电解质和微量元素。 ㈡
（二）动态营养评定
1、体重 理想体重百分率＝实测体重／理想体重＊100％ 2、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮 平衡测定。 摄入氮量(g/d)＝输入营养液含氮量(g/L)＊输入 营养液量(L/d) 24小时排出氮量＝ 24小时尿素氮(g)+1~2(g)（粪、 汗）+2(g)（其他尿氮） 氮平衡＝摄入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3] 3、电解质平衡
（二）肠内营养的投给方式 1、一次性投给：200－300ml/次，6－8次/d。 缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。 2、间歇重力滴注：250－500ml/次，速率为 10ml/min，每次30－60分钟，4－6次/d。 3、连续输注：用喂养泵12－24小时持续输注。 目前对于危重病人多主张采用此种方式。
危重病人护理常规
危重病人护理常规危重病人护理是一项重要的工作，以下是危重病人护理常规的介绍：一、危重病人基础护理常规1.热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜。
同时，进行入院宣教，让病人和家属了解治疗情况。
2.及时评估病情，包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
3.采取急救措施，包括快速建立静脉通道，吸氧，心电监护，留置导尿等。
必要时进行术前准备。
4.根据病情采取合适的卧位，保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
对于牙关紧闭、抽搐的病人，可使用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
对于高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿，应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
同时，备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
5.严密观察病情，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
8.保持大小便通畅，有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
9.视病情予以饮食护理，保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求。
禁食病人可予以外周静脉营养。
10.进行基础护理，包括三短九洁、五到床头。
同时，进行晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。
保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
以上就是危重病人基础护理常规的介绍。
⑴严密观察生命体征（T、P、R、BP）、意识状态、皮肤颜色、湿度、温度、毛细血管充盈情况等。
⑵评估休克程度，及时报告医生。
观察患者心率、呼吸、血压、尿量等，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
⑶观察患者水、电解质的平衡，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱等。
急危重症患者的护理
• 1、专科疾病参照专科护理常规进行护理。 • 2、病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对病
人的保温。 • 3、根据病情给予合适卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不
清，烦燥不安、高热、年老体弱病人，应采用保护性措施，给予床档、 压疮防治垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。 • 4、严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、 末档循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵嘱记录出入量，观察排泄 物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。
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5
1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级 别,然后对症护理.
• （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位， 躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以 防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者 应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气 管切开术，切开后应按气管切开术护理.
• 7、根据管道专科要求执行管道护理，标识管道。保持各管道通畅， 妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感 染。留置尿管病人保持引流通畅。
• 8、做好危重病人的营养护理：给予饮食指导，视病情摄入高蛋白、 低脂肪、高维生素易消化食物。必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量， 做好管饲护理。
• 11、心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑 等不良情绪， 以树立病人战胜疾病的信心。
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3
• 12、格执行医嘱，详细记录出入量，保严持水电解质平衡。
• 13、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况、阳性辅助检查、 各种管道，药物治疗情况等。
危重病人营养评估与规范化营养支持护理
危重病人营养评估与规范化营养支持护理在医院中，危重病人的治疗和护理需要特别关注，其中营养评估和规范化营养支持是至关重要的。
本文将介绍危重病人营养评估的方法和规范化营养支持的实施，以提高危重病人的康复率和生存率。
一、营养评估1. 评估工具危重病人的营养评估应选择合适的工具，如Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002）、Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ（APACHE II）以及Subjective Global Assessment（SGA）等。
这些工具可以帮助评估危重病人的营养状况和风险程度。
2. 评估指标在营养评估中，常用的指标包括体重变化、血清白蛋白水平、淋巴细胞计数以及肌肉量等。
这些指标可以反映出危重病人的营养状况和炎症程度。
3. 评估内容营养评估需要综合考虑危重病人的病史、实验室检查结果和体格检查等信息。
通过评估获得的数据可以为制定个性化的营养支持方案提供依据。
二、规范化营养支持护理1. 早期营养支持早期营养支持是指在危重病人入院后的24小时内开始给予营养支持。
早期营养支持可以帮助减少危重病人的并发症发生率，并提高生存率。
常用的早期营养支持方法包括肠内喂养和肠外喂养。
2. 目标热量和营养素摄入危重病人的能量需求和营养素摄入需要根据病情和代谢状况进行调整。
在制定营养支持方案时，应根据营养评估的结果来确定目标热量和营养素摄入量，并进行及时调整。
3. 营养支持方式选择根据危重病人的肠道功能和耐受情况，选择合适的营养支持方式。
对于肠道功能完好的患者，可以优先选择肠内喂养；而对于肠道功能受损或耐受能力不佳的患者，可考虑使用肠外喂养。
4. 营养支持的监测和调整在给予危重病人营养支持的过程中，需要密切监测患者的营养状况和代谢指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以确保营养支持的有效性和安全性。
5. 营养教育和指导营养教育和指导是规范化营养支持护理中不可或缺的一部分。
危重病人营养能量与底物计算
与脂肪沉积等。
主要营养素及其应用原则
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根 据糖代谢状态进行调整，一般<4mg/kg•d为宜。
脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50％； 摄入量可达1-1.5g/kg•d，应根据血脂廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
肠外给予量 10~15ug 0.3~0.5mg 无确切标准 无确切标准 不需常规添加 60~100ug 不需常规添加 20~60ug 2.5~5mg
微量元素 铬 铜 氟 碘 铁 锰 钼 硒 锌
每日微量元素需要量
肠内给予量 30ug 0.9mg 4mg 150ug 18mg 2.3mg 45ug 55ug 11mg
方法二（体重估算公式）： ➢ 最小：20×60=1200kcal/d ➢ 最大：25×60=1500kcal/d
2. 计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50） ➢ 糖需要量： (1200-1500)÷2÷4=150-187.5g ➢ 脂肪需要量：(1200-1500)÷2÷9=66.7-83.3g
危重病人营养能量与底物计算
山东省千佛山医院重症医学科 张明
内容
能量补充的原则 能量及营养底物的计算 临床案例
能量补充原则
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kg•d）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•d）。
此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。 应用时须加以矫正。
BMI>30患者应按理想体重（=身高cm-105）计算。 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临
危重患者护理常规
危重患者护理常规一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。
二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。
三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。
四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。
五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。
六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。
七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。
八、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
九、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
危重病人基础护理常规⒈热情接待病人将病人安置于抢救室或重症病房保持室内空气新鲜温、湿度适宜做好病人及家属的入院科宣教。
⒉及时评估包括基本情况、主要症状、皮肤情况阳性辅助检查各种管道药物治疗情况等。
⒊急救护理措施快速建立静脉通道视病情及药物性质调整滴速吸氧视病情调整用氧流量心电监护留置导尿保暖做好各种标本采集协助相应检查必要时行积极术前准备等⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏必要时给予约束带防止坠床确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情专人护理对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、末梢循环及大小便等情况进行动态观察配合医生积极进行抢救做好护理记录。
危重病人的肠内营养支持 (1)
肠内营养制剂的分类
肠内营养制剂
成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型
平衡型
疾病适用型
非成分型
整蛋白型
平衡型 疾病适用型
氨基酸型肠内营养制剂的特点
不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用 无残渣 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，
功能。 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。 代表产品如佳维体、瑞素、瑞高、安素等
含膳食纤维制剂
膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜 增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和 腹泻，并提供大约5％的热卡。目前常用产品有佳维 体、瑞先和能全力，三者均为整蛋白制剂。适用于消 化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的 危重病人和长期肠内营养支持的病人。
危重病人的肠内营养支持
引言
随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率 不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官 的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作 用。
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
From Sabisfon textbood of surgery
化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其 它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；
生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织
和Kuffer 细胞等。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠粘膜屏障
内毒素及细菌 （损害）
肠粘膜屏障
保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个 重要环节
危重病人营养评估与饮食护理要点
危重病人营养评估与饮食护理要点营养是维持人体生命活动所必需的物质和能量的摄入，而在危重病人的护理中，营养评估和饮食护理更是至关重要的一环。
本文将介绍危重病人营养评估和饮食护理的要点，并阐述其在提高治疗效果和护理质量方面的重要性。
一、营养评估要点营养评估是通过对危重病人的饮食摄入、身体指标及病情特点进行综合评价，确定其营养状况的现状和存在的问题。
以下是危重病人营养评估的要点：1. 饮食摄入评估：了解病人的饮食摄入情况，包括能量、蛋白质、维生素和矿物质的摄入量。
可通过记录饮食摄入量、质量以及配方摄入量等方式，结合实际情况对病人的饮食情况进行评估。
2. 身体指标评估：包括体重、身高、皮褶厚度等身体指标的测量和评估，可以客观反映病人的营养状况。
通过监测和对比病人的体重变化、皮褶厚度等指标，可以判断其营养状况是否存在问题。
3. 病情特点评估：考虑病人的病情特点，如消化道功能障碍、水电解质紊乱等，综合评估病人的营养状态。
根据病情特点，可以进行饮食的个体化调整，以满足患者的特殊需求。
二、饮食护理要点在对危重病人进行饮食护理时，护士需要综合考虑患者的疾病特点、症状和治疗情况，合理安排饮食，并给予相应的护理。
以下是饮食护理的要点：1. 能量摄入：根据病人的能量消耗量，合理确定日常饮食的能量供应。
对于危重病人常采用高蛋白高能量饮食，以满足他们的特殊需要。
2. 蛋白质摄入：蛋白质是人体细胞组织的基本成分，对于危重病人而言尤为重要。
护士需根据病人的病情和需要，合理安排蛋白质的摄入量，并选择易消化、易吸收的高蛋白食物。
3. 维生素和矿物质补充：根据病人所缺乏的维生素和矿物质情况，合理选择富含相应营养物质的食物或药物进行补充。
护士在给药或供给维生素和矿物质时应严格按照医嘱进行操作。
4. 饮食适应性调整：根据病人的特殊需求和病情变化，进行饮食的适应性调整。
如对于消化系统功能受损的病人，可以采用小咀嚼、低刺激、高营养的流质饮食，以减少对胃肠道的刺激。
危重病人的评估标准
危重病人的评估标准在医疗护理领域中，对危重病人进行准确评估是至关重要的。
危重病人的评估标准不仅可以匡助医护人员及时发现病情变化，还可以指导治疗方案的制定。
本文将从不同角度探讨危重病人的评估标准。
一、生命体征评估1.1 血压：危重病人的血压是评估其病情严重程度的重要指标。
持续监测血压变化可以及时发现循环系统问题。
1.2 心率：心率异常是危重病人常见的病情变化之一，过快或者过慢的心率都可能导致严重后果。
1.3 呼吸：呼吸频率、深度和节律的改变都可能提示危重病人存在呼吸系统问题，需要及时干预。
二、神经系统评估2.1 意识状态：危重病人的意识状态是评估其神经系统功能的重要指标，昏迷、意识含糊等症状需要引起警觉。
2.2 瞳孔反射：瞳孔的大小、对光反射等变化可以提示危重病人是否存在颅内压增高等问题。
2.3 运动功能：观察危重病人的肢体活动情况，可以了解其神经肌肉系统功能是否正常。
三、循环系统评估3.1 心音：听心音可以了解危重病人的心脏功能情况，是否存在心律不齐、杂音等异常。
3.2 脉搏：触摸脉搏可以评估危重病人的心率、节律是否正常，以及血流量是否充足。
3.3 氧饱和度：监测危重病人的氧饱和度可以了解其氧气供应是否充足，及时纠正缺氧情况。
四、呼吸系统评估4.1 呼吸音：听危重病人的呼吸音可以了解其呼吸道是否通畅，是否存在肺部病变。
4.2 咳嗽：观察危重病人的咳嗽情况可以判断其呼吸道是否受到刺激或者感染。
4.3 气道通畅性：确保危重病人的气道通畅是保证其呼吸功能的重要措施，及时处理气道阻塞等问题。
五、代谢及营养评估5.1 血糖：监测危重病人的血糖水平可以了解其代谢情况，及时调整血糖控制措施。
5.2 营养状况：评估危重病人的营养状况可以指导饮食调整和营养支持的实施。
5.3 电解质平衡：监测危重病人的电解质水平可以预防并处理电解质紊乱导致的并发症。
综上所述，危重病人的评估标准涉及生命体征、神经系统、循环系统、呼吸系统以及代谢及营养等多个方面，医护人员需要全面准确地评估病人的病情，及时采取相应措施，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
危重患者气道的管理
据痰的粘稠度调整注入湿化液量或湿化温度，
3、痰液的粘稠度分度：
根据吸痰过程中痰液在吸痰管和玻璃接头处的性状 及在吸痰管壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三 度。
Ⅰ度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后，吸痰管内壁上 无痰液滞留。提示气管滴注过量，要适当 减少滴注量和次数。
37°C
等温饱和界面 ( ISB ) 44mg/L, 相对湿度100%
湿化不足的危害
❖ 纤毛运动能力下降 ❖ 气道分泌物粘稠 ❖ 感染难以控制
充分湿化
增 加 小 细
湿化不足
（四） 人工气道的湿化
人工气道湿化的主要意义： 防止痰液粘绸或痰栓形成；有利于气道
防御功能的发挥，预防和降低肺部感染。
（四） 人工气道的湿化
减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量
（三） 人工气道气囊的管理
3、气囊压力的管理： 不主张定时放气， 每4－6小时监测、补气一次，
（四） 人工气道的湿化
22°C
室内空气 10mg/L, 相对湿度50%
气体温湿度的调节
32°C
鼻咽和口咽 31mg/L, 相对湿度90%
36°C
气管 42mg/L, 相对湿度100%
湿化的方法
2 雾化吸入加湿法
湿化的方法
3 人工气道内直接滴注加湿法： 即将湿化液直接注入人工气道内
（1）间断注入法：1次/ 30-60min，3—5ml/次，或
根据痰液的性质来决定湿化量及间隔时间。（取下 针头）
（2）持续滴入法：用精密输液器或注射泵，5-15ml/h， 每日 液体总量不大于250ml。
危重患者案例分析和答案
危重患者案例分析和答案熊某﹐男﹐81岁﹐近来几天严重腹泻﹐请问该患者的护理问题有哪些?如何护理?答︰护理问题︰体液不足与腹泻有尖︰括动无耐力与严重腹泻有笑﹔有皮肤完整性受损的可能与腹泻有矣如何护理∶1.去除病因﹐如为肠道戚染则遵医嘱给予抗生素治疗∶2.卧床休息﹐减少肠蠕动﹐注意保暖﹔3.调理膳食·鼓励饮水﹐酌情给予清爽的流质或半流质饮食﹐避免油腻﹑辛辣·高纤维食物·严重腹泻时暂禁食:4.防治水和电解质紊乱·按医嘱给予止泻剂﹑口服补液盐或静脉输液﹔5．保持皮肤完整性·每次便后用软纸轻擦肛门﹐温水清洗﹐并在肛门周围涂油音以保护局部皮肤﹔6.密切观察病情·记录扌l卜便的性质﹑次数等﹐必要时留取标本送检·病情危重者﹐注意生命体征的变化·如疑为传染病则按肠道隔离原则护理∶7.心理支持﹐促进舒适︰8.健康教育·讲解腹泻有尖知识﹐指导病人注意饮食卫生﹐养成良好的卫生习惯·二﹑段某﹐女﹐29岁﹐因天气寒冷﹐在矣闭门窗的环境下﹐用炉火取暖·后被人发现晕倒在家﹐发现时神志不清﹐口唇呈樱桃红色·请问该患者出现了什么情况﹖该类病人的院前急救与氧疗方法是什么?答∶该患者是-氧化碳中毒·院前急救∶1迅速脱离中毒环境﹐捋病人放置在空气新鲜处﹔2.中度·氧化碳中毒昏迷者﹐要保持气道开放﹐持续吸氧∶3.中·重度·氧化碳中毒病人转送至有高压氧的医院﹐尽早进行高压氧治疗。
氧疗方法∶包括常压吸氧和高压氧治疗·氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧﹐有条件者应积极采用高压氧治疗·高压氧治疗宜早期应用·无高压氧舱条件者可经耳导管给予高浓度氧﹐流%8-10L/min,以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入﹐清醒后转为间歇给氧。
三·朱某﹐男55岁﹐有慢性阻塞性肺气肿病史﹐近日天气变冷﹐突发呼吸困难入院﹐人院时口唇紫幺甘﹐检查Hfil气为Pa02为50mmHg.PaCO2为80mmHg,请问该病人的诊断是什么?该类病人如何给氧﹖为什么?答∶该病人诊断为I型呼吸衰竭﹐吸氧方式是持续低流量给氧·(1-2L/M) 持续低流量给氧的理由是∶1.呼吸主要由缺氧刺激︰因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差﹐故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激﹐若吸人高浓度氧﹐Pa02迅速上升﹐使外周化学感受器失去了刺激﹐导致病人呼吸变慢而浅﹐肺泡通气量下降﹐PaCO2随之上升’严重时引起肺性脑病∶⒉避免加重通气/血流比例失调︰吸入高浓度的氧﹐解除低氧性肺血管收缩﹐使肺内tfil流重新分布﹐加重通气/flI流比例失调﹐肺泡无效腔增人﹐有效肺泡通气量减少﹐从而使PaCO2进·步升高;3.血红蛋口氧离曲线特性∶在严重缺氧时﹐PaO2稍有升高﹐Sa02便有较多的增加·四、·女性患者﹐在外伤补充Pfil容量后血压在90/60mmHg.医生开医嘱使用血管汹性药物·请问使用血管活性药物的注意事项有哪些?答∶1·使用血管汹性药物需用微量输液泵控制滴速﹔2严密监测生命体征·根据血压·心率等参数的变化﹐随时调整血管活性药物的滴速∶3.血管汹性药物应尽量从中心静脉输入﹔4.采用专用通路输入血管活性药物﹐不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同-条静脉通路∶5.缩lftL管药与扩血管药应在不同管路输人∶6.加强对输注部位的观察﹐避免药液渗漏至血管外。
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危重病人的饮食指导
危重病人由于身体处于严重的应激状态，机体代谢率明显增，易出现代谢紊乱，且胃肠功能多出现不同程度的衰竭，体重丢失0.5-1kg/d。
机体营养状况迅速下降而发生营养不良是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素而影响危重病的预后。
因此，危重病人的营养支持宜尽早开始，并考虑受损脏器的耐受能力，给予合理的营养支持。
危重症病人急性应激期营养支持应掌握'允许性低热卡"原则（20~25kcal/kg*day），在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30~35cal/kg*day）。
不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌症的病人，我们将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等通过静脉途径给予。
一旦病人的胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。
肠内营养根据病人的情况我们可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮胃造瘘或空肠造瘘等途径进行。
重症病人往往存在胃动力障碍，肠内营养时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。
因此，危重症患者饮食应注意少量多餐，且接受肠内营养时应采取半卧位，最好达30-45度。
肠内营养的饮食可分为流质、半流质和普食。
流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、匀浆等。
半流质饮食：米糊、线面、稀饭、肉碎、菜泥、水果泥等。
普食：除生、冷、硬、辛辣外的普通饮食。
但还需根据不同的病人的实际情况采用不同的饮食，如糖尿病人
宜低糖饮食、高血压患者宜低盐低脂肪饮食、肾功能不全病人低盐甚至无盐低嘌呤饮食，肝功能不良病人应低蛋白饮食等。
大手术后胃肠功能恢复的病人宜高热量、高蛋白、高维生素及纤维素饮食以补充手术消耗。
常用的肠内营养制剂包括以下几种：
1、自制匀浆：
将牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；含有较多粗纤维，可预防便秘。
2、医院营养科调配的匀浆：
由营养科的营养师专业调配的适合不同病人的匀浆
3、商品营养素制剂：
①标准的大分子聚合物肠内营养制剂：
不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，适用于多数病人。
如：安素。
②含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂：
在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。
如：能全力。
③预消化肠内营养配方制剂：
适用于胃肠道消化功能不全的病人，如：百普素、百普力。
④糖尿病用肠内营养配方制剂：
主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。
较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。
此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。
如：瑞代。