耳鼻喉科手术特点和麻醉管理
耳鼻喉常见手术麻醉
耳鼻喉常见手术麻醉（一）耳部手术麻醉多数耳部手术虽不涉及呼吸道，但术中头部被无菌巾覆盖，麻醉者远离头部，应重视气道及呼吸管理。
时间短暂、简单的耳部手术多在局部麻醉下完成。
涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，患者术中可出现失平衡感，应防止发生意外。
中耳及内耳手术包括电子耳窝植入术，时间长，应在全身麻醉下施行。
实施静吸复合全身麻醉时，避免用N2O，N2O进入中耳，可引起中耳压力升高。
在咽鼓管不通的患者，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。
儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。
中耳、乳突和内耳手术病例术中要求行面神经诱发电位监测，避免发生医源性面神经损伤。
面神经诱发电位监测的患者，需应用短效肌松药如米库氯铵，维持神经肌肉阻滞程度在一定水平。
肌肉松弛药的用量应控制在测定时T4/T1 > 20%。
一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位10°～15°，以利静脉回流。
术者常局部使用肾上腺素，注意其全身作用。
应用抗恶心呕吐药防治术后发生恶心呕吐。
（二）鼻腔及鼻窦手术的麻醉多数鼻腔及鼻窦手术可在局部麻醉下完成。
随着鼻内镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。
全身麻醉下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。
七氟烷或异氟烷吸入全身麻醉有降压作用，可控性好。
除气管导管套囊充气外，应在下咽部填塞纱布。
为减少术野渗血，可取头高位10°～15°。
术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。
术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血，清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。
鼻腔及鼻窦手术后，在术后2天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出。
患者常疼痛难忍，可在镇静镇痛条件下进行鼻腔术后的换药。
（三）扁桃体/腺样体摘除术的麻醉患者多为儿童，挤切法速度快，但疼痛刺激强，患者难免恐惧。
使用氯胺酮1～2mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用。
全身麻醉应选用气管插管。
选用钢丝加固气管导管，不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。
第二十一章 眼耳鼻喉科手术的麻醉课件
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一 、眼科手术的麻醉
1 、疾病特点
老年 、小儿多见 合并内科疾病
全身性疾病的眼部表现 常应用眼科药物
◆ 缩瞳药 ◆ 散瞳药
碘解磷定 、毒扁豆碱 －－心动过缓 、分泌物多 肾上腺素 、阿托品等对冠心病 、高血压不利
◆ 抑制房水分泌药 乙酰唑胺致电解质紊乱 、酸中毒
眼- 心反射 ■ 三叉神经-迷走神经反射 ■ 心动过缓 、早搏 、二联律 、A-VB 、 心脏骤停 ■ 诱因： 牵拉眼肌 、压迫眼球 ■ 处理： 停止刺激； 阿托品； 眼外肌局麻； 心肺复苏 。
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一 、眼科手术的麻醉
4 、麻醉前用药
目的
— 安静合作 ;提高痛阈
— 避免恶心呕吐 ;抑制腺体分泌 — 预防局麻药毒性反应 ;不影响IOP 常用药物
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二 、耳鼻喉科手术的麻醉
（ 3）直接（支撑） 喉镜手术
麻醉要求 ➢ 肌肉极度松弛 ➢ 声带完全静息
➢ 气气管管插插管管须须细细
➢ 术毕充分吸引 ➢ 术后及早苏醒 麻醉药物 ➢ 丙泊酚； 芬太尼； Sco line
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麻醉实施
◆ 插管： 细气管导管 ◆ 不插管
➢ 置入细塑料管到隆凸上方进行高频通气 ➢ 面罩充分吸氧去氮后手术但必须在5min 内完成 ➢ 面罩充分吸氧去氮后手术 ， 术中可将连接于麻醉机上的
➢ 催眠药： 氯胺酮慎/禁用 ➢ 吸入麻醉药： 笑气慎/禁用 ➢ 肌松药： Sco line慎/禁用 ➢ 镇痛药： 芬太尼 ◆ 麻醉管理主要环节 ➢ 妥善固定麻醉机与气管导管 ➢ 保证足够的气体交换 ➢ 保持足够的麻醉深度 ➢ 防止苏醒期躁动呛咳呕吐
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二 、耳鼻喉科手术的麻醉
1 、手术特点
耳鼻喉科手术中的风险与安全控制
耳鼻喉科手术中的风险与安全控制耳鼻喉科手术是一种常见的外科手术，用于治疗耳鼻喉相关疾病。
然而，与任何其他外科手术一样，耳鼻喉科手术也存在一定的风险。
在进行耳鼻喉科手术时，医生和患者都应该采取一系列措施来最大程度地降低手术风险并确保手术过程的安全性。
1. 术前评估和准备在进行耳鼻喉科手术之前，医生应进行全面的术前评估。
这包括了解患者的病史、体格检查、相关检查（如血液检查、影像学检查等）以及对手术风险的评估。
根据患者的整体健康状况和手术的复杂性，医生可以确定手术的风险级别，并作出相应的措施。
2. 麻醉安全耳鼻喉科手术可能需要进行全身麻醉或局部麻醉。
无论使用哪种麻醉方式，麻醉医生都需要对患者的病情有清楚的了解，并采取适当的麻醉管理策略。
麻醉的安全性取决于麻醉医生的经验和专业知识，以及麻醉团队的密切配合。
3. 消毒和无菌操作手术室环境的消毒和医护人员的无菌操作是手术安全的关键。
在耳鼻喉科手术中，手术器械可能会直接接触到患者的黏膜和组织，因此消毒和无菌操作需要严格执行。
医生和护士应该正确佩戴手套、口罩和帽子，并使用适当的消毒剂对手术区域进行消毒。
4. 手术技术和操作规范耳鼻喉科手术需要医生具备良好的手术技术和操作规范。
医生应熟悉手术的步骤和操作要领，并根据患者的具体情况进行个体化的手术方案。
在手术过程中，医生需要细心、耐心地操作，确保手术的准确性和安全性。
5. 出血控制和术中监测耳鼻喉组织具有丰富的血管供应，手术过程中可能会出现出血。
医生需要采取适当的措施来控制出血，如止血药物的使用、结扎血管等。
同时，在手术过程中需要密切监测患者的生命体征，如血压、心率和呼吸，及时处理术中出现的异常情况。
6. 术后护理和恢复手术结束后，患者需要进行适当的术后护理和恢复。
医生和护士应向患者提供术后护理指导，包括伤口护理、用药指导、饮食调整等。
术后定期复诊和随访也是保障手术安全的重要环节，医生可以及时检查患者的恢复情况并采取必要的措施。
第十九章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉
第十九章眼、耳鼻喉科手术的麻醉第一节眼科手术的麻醉一、特点和对麻醉的要求眼科手术范围虽然比较局限，但手术操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，眼球又是一个感觉十分灵敏的器官，所以眼科手术的麻醉不仅要求保持病人充分安静合作，镇痛完全，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位不动，以利于手术操作，以及术后恢复平顺，而且更要注重维护眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射。
正常眼内压约16±5mmHg，保持眼内压接近正常水平，可维持适当的眼屈光。
眼内压慢性升高将干扰眼内血供和角膜代谢，可引起角膜混浊和视网膜血流减少；慢性眼内压降低将增高视网膜脱离和玻璃体出血的发生率。
手术中的眼内压升高，不仅进一步减少眼内血供，且有发生眼内容物脱出的危险，甚至引起失明。
手术后的眼内压持续升高甚至导致手术失败。
房水形成与排出之间的正常平衡遭受干扰时，可影响眼内压。
正常时房水经前房角、小梁网，再经Schlemm管，排入巩膜外静脉系统，然后流至海绵窦或颈内、外静脉系统。
房水排出受阻是引起眼内压升高的主要原因。
某些药物的扩瞳作用，可导致前房角变窄而影响房水排出。
咳嗽、屏气、激动或使劲用力均促使静脉压升高，可影响房水排出。
眼球受压（如面罩压迫），眶内肿瘤或眼外肌收缩等均可引起眼内压升高。
眼心反射由强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌），或扭转、压迫眼球所引起，易见于眼肌手术、眼球摘除术和视网膜剥离修复手术过程中。
这是一种三叉神经-迷走神经反射，表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。
如果存在下列因素；如手术前病人焦虑不安、全麻过浅、缺氧、高CO2血症以及应用拟胆碱药等使迷走神经紧张性增高，则容易持续或反复出现眼心反射。
二、麻醉前准备和麻醉前用药（一）麻醉前访视与准备眼疾病人因视力障碍或已失明，术前常紧张多虑，术中不易安静合作，这样将影响手术疗效。
为取得病人合作，应作好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信任。
耳鼻喉科表面麻醉
耳鼻喉科表面麻醉耳鼻喉科表面麻醉是一种常见的医疗技术，用于耳鼻喉手术中的疼痛控制。
通过表面麻醉，医生可以在患者无痛的情况下进行检查、手术或其他治疗操作。
本文将介绍耳鼻喉科表面麻醉的原理、适用症和注意事项。
一、原理耳鼻喉科表面麻醉是通过在患者的皮肤或黏膜上应用局部麻醉药物，阻断疼痛信号传导的方法。
常用的局部麻醉药物包括利多卡因、布比卡因等。
这些药物可以通过影响神经传导，阻断痛觉神经的兴奋，从而使患者在手术过程中不感觉疼痛。
二、适用症耳鼻喉科表面麻醉广泛应用于以下领域：1. 鼻内镜检查和手术：包括鼻窦镜检查、鼻息肉切除术等。
2. 喉镜检查和手术：包括声带息肉切除术、声带息肉电凝术等。
3. 耳内镜检查和手术：包括鼓膜穿孔修复术、中耳成形术等。
4. 鼻窦穿刺抽吸术：用于治疗鼻窦炎等疾病。
5. 喉部注射治疗：用于治疗声带功能异常等疾病。
三、注意事项虽然耳鼻喉科表面麻醉是一种相对安全的技术，但在应用过程中仍需注意以下事项：1. 安全性评估：在使用表面麻醉前，医生应全面评估患者的健康状况和过敏史，确保患者适合接受该项治疗。
2. 常规检查：在进行表面麻醉前，医生应对患者进行必要的常规检查，包括血压、心率等生命体征的监测，以确保患者的生命安全。
3. 麻醉药物选择：根据手术的性质和患者的特点，医生应选择合适的局部麻醉药物和剂量。
在使用新药物时，应先进行小剂量试验，以观察患者对药物的反应。
4. 监测和观察：在进行表面麻醉过程中，医生应密切监测患者的生命体征和疼痛感觉。
一旦出现异常情况，应立即采取相应的措施进行处理。
5. 麻醉后的管理：在手术结束后，医生应妥善处理患者的伤口，并提供必要的术后护理指导，以减轻患者的不适和促进康复。
综上所述，耳鼻喉科表面麻醉是一项常用的医疗技术，对于耳鼻喉手术中的疼痛控制起到了重要的作用。
通过应用局部麻醉药物，医生可以实现疼痛的有效控制，使患者在手术过程中感受更少的痛苦。
然而，在使用表面麻醉技术时，医生应注意患者的安全和舒适，遵循相关的操作规范，并进行必要的监测和观察。
耳鼻喉科手术的麻醉【共36张PPT】
拔管后呕吐误吸。
❖6、注意镇痛药的用量,防止术后气道保护性 反射受抑制而致血液误吸。
❖ 三、扁桃体摘除术
❖1、麻醉方法 1) 患者多为儿童 , 手术速度度快反应轻 , 多可 采用局麻。
2) 不能合作的儿童则用全麻。
❖2.全麻要求 : 1) 术前用抑制分泌的药必不可少。 2) 术中由于部分血液进入胃,失血量估计易偏低。 3) 手术结束待病员清醒及气道保护性反射恢复, 才拔去气管导管。
气道阻塞部位与麻醉的关系
❖ 声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门 ❖声门下阻塞:虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插
入操作宜小心
❖未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌 松药
❖病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在 直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。
❖ 因病理情况致插管困难者
气管造口指征
腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入胃内 ,也使失血难以估计。
❖ 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题
❖ *注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后 ,导管通
常外移 1~4cm。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤其注意小儿， 避免导管脱出。
❖ *注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管,容易引起
内窥镜检查的操作时间长短不一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽早苏醒。 类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节活动
缺点:可因病变出现气管插管困难； 医务人员均要戴有色玻璃的眼罩；
①加深吸入麻醉； 6) 扁桃体摘除术后 6 小时可发生再出血 , 因而再手术止血时应注意: 因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射 内窥镜检查的操作时间长短不一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽早苏醒。
耳鼻喉科手术的风险与安全措施
耳鼻喉科手术的风险与安全措施耳鼻喉科手术是为了改善耳鼻喉相关疾病而进行的一种治疗方式。
然而，任何手术都存在一定的风险，因此在进行手术前应了解手术的风险，并采取相应的安全措施以保障手术的安全性。
本文将介绍耳鼻喉科手术的风险，并提供相应的安全措施。
一、耳鼻喉科手术的风险1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，个体对麻醉药物的反应可能存在差异，可能出现麻醉过深或麻醉不充分的情况，从而导致呼吸抑制、循环障碍等严重后果。
2. 出血风险：手术过程中可能会造成血管受损，导致大量出血。
特别是某些手术如鼻窦手术，鼻腔黏膜较为脆弱，出血的风险较高。
3. 感染风险：手术创口或术后伤口可能受到感染，尤其是在细菌密集的鼻腔和喉咙区域，感染的风险相对较高。
感染可能引起发热、疼痛、脓液排出等不适症状，并可能需要进行进一步治疗。
4. 神经损伤风险：由于耳鼻喉区域的解剖结构复杂，手术时若操作不慎，可能会损伤到周围神经，导致感觉丧失、肌肉无力等并发症。
5. 手术失败风险：手术可能无法达到预期效果，尤其是对于一些复杂病例或疾病进展较为严重的患者，手术效果难以保证。
二、耳鼻喉科手术的安全措施1. 选择合适的医院和医生：选择正规、专业的耳鼻喉科医院和有经验的医生进行手术，医生的专业水平和经验对手术的安全性和效果至关重要。
2. 进行全面的术前评估：在手术前，医生会对患者进行全面的耳鼻喉检查，了解患者的疾病情况、身体状况和手术的可行性。
患者应完整、准确地告知自己的疾病史和用药情况，以帮助医生评估手术的风险。
3. 术前禁食和禁药：手术前一定时间需要禁食，以防止手术中发生误吸。
同时，某些药物可能会影响手术的安全性，应在医生指导下停止服用。
4. 术中监测：手术过程中应密切监测患者的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等，以及麻醉深度和麻醉药物的使用情况。
及时发现异常情况，并采取相应的处理措施，以保证手术的安全性。
5. 术后护理和复诊：手术后，患者需要遵守医生的术后护理指导，如定期更换伤口敷料、规范用药等。
眼耳鼻喉科手术的麻醉
如：上颌窦恶习性肿瘤、鼻内镜手术、中耳和内耳手术等
最常用的药物是硝普钠
体位降压：头高位
四．耳鼻喉科常见手术的麻醉要点 五．耳科手术 •耳壳、外耳道等短小手术可在局麻下完成。 •耳小骨重建、镫骨切除、鼓室成形,乳突切除、
面N减压或迷路切开等手术常需全麻。 •N2O引起耳内压升高,浓度限制50%以内,关
二．全麻
优点：不受手术范围和时间的限制，气管插管 可控制气道，防止血液和脓液的误吸。
缺点：防碍手术的操作。
插管困难：
经口：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门； 喉头狭窄；声门下狭窄；颌下蜂窝织炎致喉头 水肿。
经鼻：鼻甲肥厚；后鼻孔闭锁；极度肥胖。
•气管插管 方式
添加标题
1经口、鼻明视气 管插管；
球后麻醉的并发 症
球后出血：1%~3%
局麻药所致暂时性黑朦： 视网膜中央动脉或视神 经动脉分支痉挛。
局麻药引起呼吸抑制： 局麻药渗入视神经周围 硬膜下间隙。
全麻
•适用人群:小儿、语言障碍和精神异常病人、 眼科显微手术及复杂的眼内手术.
•静吸复合麻醉 ： 可使眼内压下降 10%~15%
•异丙酚全凭静脉麻醉：异丙酚降眼内压效果 明显大于硫喷妥钠
•两眼眼压差最高限在3mmHg以内
•正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢 所必需。
•正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物（晶 状体、玻璃体、房水和血液）的容积处于动态平衡。
•凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、 血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。
#2022
•眼内压升高原 因
PART ONE
添加标题
3光导喉镜气管插 管;
添加标题
5经气管造瘘口插 管
麻醉科对耳鼻喉科手术的麻醉管理技巧
麻醉科对耳鼻喉科手术的麻醉管理技巧近年来，随着医疗技术的不断发展，耳鼻喉科手术越来越常见。
这些手术对于患者来说是一种重要的治疗方法，但同时也需要进行麻醉来确保手术过程的顺利进行和患者的舒适度。
麻醉科在耳鼻喉科手术中发挥着重要的作用，下面将介绍麻醉科对耳鼻喉科手术的麻醉管理技巧。
一、术前麻醉评估术前麻醉评估是麻醉科对耳鼻喉科手术的第一步，通过评估患者的身体状况和病史，能够为手术制定合理的麻醉计划。
具体的评估内容包括：患者的年龄、性别、基本病情、相关手术的类型和范围等。
同时，还需要评估患者的呼吸系统、心血管系统、肝肾功能等方面的情况，以判断患者是否适合接受手术和麻醉。
二、术中麻醉管理1. 麻醉药物的选择在耳鼻喉科手术中，麻醉药物的选择至关重要。
常用的麻醉药物包括全身麻醉药和局部麻醉药。
具体选择哪种药物取决于手术的类型和程度，以及患者的具体情况。
一般情况下，全身麻醉适用于较大范围的手术，而局部麻醉适用于较小范围的手术。
2. 监测指标的监测术中的麻醉管理需要对患者的监测指标进行实时监测，确保患者的生命体征处于安全范围。
常见的监测指标包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等。
通过监测这些指标，麻醉医生可以及时调整麻醉药物的剂量，保证患者的安全和舒适。
3. 并发症的处理在手术过程中，可能会出现一些并发症，如低血压、心律失常等。
麻醉医生需要具备处理这些并发症的能力，及时采取相应的措施，以保证手术的持续进行和患者的安全。
三、术后麻醉管理术后麻醉管理是耳鼻喉科手术中同样重要的一环。
术后麻醉管理的目标是确保患者的安全和舒适，促进患者的康复。
具体管理措施包括：1. 术后疼痛管理术后疼痛是患者面临的一大问题，合理的疼痛管理可以减轻患者的痛苦，促进患者的康复。
针对不同的手术类型和程度，可以采用不同的疼痛管理方法，包括药物治疗、物理疗法等。
2. 呼吸管理部分耳鼻喉科手术可能会对呼吸系统造成一定的影响，麻醉医生需要密切观察患者的呼吸情况，必要时进行辅助通气，确保患者的呼吸道通畅。
麻醉在耳鼻喉科手术中的注意事项与风险
麻醉在耳鼻喉科手术中的注意事项与风险麻醉是手术过程中的必要环节，对于耳鼻喉科手术来说，麻醉操作更是十分关键。
正确的麻醉操作可以保障手术顺利进行，但如果处理不当，可能导致严重的后果。
因此，我们有必要了解在耳鼻喉科手术中麻醉的注意事项和相关风险，以确保手术的安全与成功。
一、麻醉前的准备在耳鼻喉科手术中，麻醉前的准备工作尤为重要。
以下几个方面需要特别注意：1. 了解患者的病史与过敏史：在麻醉前，医生需要详细了解患者的病史、过敏史以及当前的健康状况，包括是否有心脏病、高血压、糖尿病等需要特别关注的情况。
如果患者有过敏史，尤其是对麻药过敏，医生需要采取相应的预防措施。
2. 空腹要求：麻醉通常需要患者保持空腹，以减少术中发生呕吐和误吸的风险。
通常情况下，患者需要在手术前6至8小时内禁食，这是为了确保胃内没有食物残渣。
3. 心电图和血压监测：手术前进行心电图和血压的监测，可以帮助医生了解患者的心脏状况和血压波动情况，以便合理调整麻醉剂的用量。
二、麻醉过程中的注意事项麻醉过程中的注意事项直接关系到手术的成功与安全。
1. 麻醉剂的选择：在耳鼻喉科手术中常用的麻醉方式有全身麻醉和局部麻醉。
医生根据患者的具体情况和手术类型来选择合适的麻醉方式。
对于复杂的手术，考虑全身麻醉会更为安全和舒适。
2. 麻醉深度的掌握：麻醉深度是手术中需要医生密切关注的因素之一。
麻醉过深可能导致呼吸抑制和低血压，麻醉不深则可能导致患者在手术中产生疼痛或者意识。
医生需要准确掌握患者的麻醉深度，根据手术进展适时调整。
3. 保持畅通呼吸道：在耳鼻喉科手术中，由于手术位置的特殊性，患者的呼吸道可能会受到一定的限制。
医生需要采取相应的措施，维持患者呼吸道通畅，防止出现窒息等危险情况。
三、麻醉过程中的风险麻醉过程中存在一定的风险，特别是在耳鼻喉科手术中。
以下是一些常见的麻醉风险：1. 过敏反应：患者对麻醉药物过敏是麻醉过程中的一种风险，可能导致严重的过敏反应，甚至休克。
耳鼻喉科手术麻醉
⽅法及内容
[⿇醉⽅法和注意事项]
1.⼤部分⼿术可在表⿇或局⿇下完成；全⿇适⽤于⼩⼉、咽喉部或较复杂的⼿术。
2.表⿇与局⿇时，应注意局⿇药的中毒反应和过敏反应。
3.⿐咽部及⿐窦⼤⼿术应⾏⽓管内插管；出⾎多的⼿术如⽆禁忌可实⾏控制性降压。
4.喉切除术宜先⾏⽓管造⼝术，从造⼝置⼊带套囊的⽓管导管，充起套囊，再给予全⿇。
5.短时的声带息⾁、⼩结或其他赘⽣物的切除时，可选⽤异丙酚（propofol）或依托咪酯（etomidate）等短效静脉⿇醉药，并复合⼩剂量的芬太尼与短效肌松药⾏⽓管内插管全⿇。
⽓管导管不宜过粗以免妨碍⼿术，成⼈⼀般⽤I.D.5.0-
6.0mm号带套囊的导管，作常规控制通⽓；也可⽤不带套囊的导管和⾼频喷射通⽓。
喉镜的刺激常引起强烈的⼼⾎管反应，应予以控制。
6.⽓管异物取出术可在充分表⾯⿇醉加强化或静脉⿇醉下进⾏。
插⼊⽓管镜后，于⽓管镜侧⼝给氧或⽤⾼频喷射呼吸器通⽓。
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耳鼻喉科手术特点和麻醉管理
一、耳鼻喉科手术特点
（一）手术部位特殊
手术局限于头颈部，耳鼻喉各部分由黏膜组织覆盖，手术大小不一，部分小手术可采用表面麻醉或局部麻醉来完成。
但出血较多及声门上、下手术需全身麻醉。
（二）气道管理难度较大
1.手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；
2.麻醉医师相对离手术野较远，鼻咽喉手术又直接在上呼吸道操作；
3.喉癌、会厌肿瘤的成年患者，围术期已有不同程度的呼吸困难；
4.复发需再次行激光喉部肿瘤切除术，而又未做气管造口者；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度均较大；
5.气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手术共用气道，有时反复多次将气管镜插入左右总支气管，甚至达叶、段支气管，影响通气功能。
（三）部分手术出血多
如鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除术等可能大量出血，止血困难，
需行控制性降压术。
（四）控制中耳及鼻窦压力改变
中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔。
当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。
此时若吸入氧化亚氮，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的34倍，氧化亚氮便大量进入该腔隙，使腔隙内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。
而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降。
这种压力改变将影响中耳成形手术的效果，甚至使手术失败。
故禁用氧化亚氮。
（五）加强全麻苏醒期管理
术后苏醒期分泌物和血液可能引起气道阻塞，呼吸并发症发生率高，需预防和及时处理。
二、麻醉要求、术前准备和麻醉选择
（一）麻醉要求
根据上述手术特点对麻醉有以下要求：①麻醉前准确估计病情，尤其是呼吸道管理；②局部麻醉力求阻滞完善，消除患者疼痛、不适；
③全身麻醉要求深度恰当，气道管理良好。
（二）术前准备
1.病情估计
老年患者常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进
展情况，尽量改善全身情况。
鼾症、肿瘤、再次手术者、发育畸形者等应进行气道困难程度评估，做好技术和设备上的准备。
拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查，拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。
扁桃体手术后出血再次手术的患者需评估出血量及有无凝血功能障碍等。
2.术前用药
常选抗胆碱类药以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥。
对于情绪紧张的患者给予咪达唑仑肌注，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。
严重气道梗阻或扁桃体出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给药。
（三）麻醉方法
1.局部麻醉
乳突根治术，成年人扁桃体摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局部麻醉。
常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。
力求阻滞完善，消除患者疼痛等不适。
耳廓和外耳道手术可用1%利多卡因局部
浸润。
耳道和中耳手术如乳突根治术、鼓室成形术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。
耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润。
耳大神经阻滞可在耳后的乳突
区用1%利多卡因作数点浸润；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上
方的耳轮，即耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1ml；
迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘、乳突前缘，浸润深达骨膜。
鼻腔内手术可用1%丁卡因和1∶10万肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。
外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。
上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。
咽喉部手术可用2%～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。
要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。
2.全身麻醉
手术范围较广或手术在呼吸道操作，有误吸危险；需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术；以及不能合作的儿童必须全身麻醉，并维持一定的麻醉深度，有良好的肌松。
根据病情和手术时间选用米库氯铵、维库溴铵、罗库溴铵或顺阿曲库铵等。
术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。
声门暴露困难包括：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门致插管困难，喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿等。
经鼻插管困难者如鼻甲肥厚、后鼻腔闭锁、极度肥胖等。
对预测气管插管困难者，可在镇静表面麻醉状态下直接用喉镜轻柔、快速观察喉部，对于易窥视到会厌者可用快速诱导插管。
经窥视不易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。
少数困难插管需
借助喉罩、纤维喉镜或纤维气管镜引导。
声门或声门下阻塞者不宜快诱导。
表面麻醉下准备中空管芯引导插管进入气管内，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。
呼吸道外伤、声门部巨大肿物，经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。
为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常，应注意监测。
颈动脉窦反射可致血压下降和心动过缓。
气管镜检查和气管异物取出术，较常见的并发症也是心律失常，以窦性心动过速常见，因此麻醉不宜过浅。
3.控制性降压
头面部血运丰富，上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术出血量大。
鼻腔内镜手术视野小，术野不清，止血困难，影响手术进行。
中耳及内耳手术野内极少量出血也会影响手术操作。
这类手术常需控制性降压，可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症。
全麻药丙泊酚和瑞芬太尼，也可复合吸入七氟烷，配合常用降压药尼卡地平、乌拉地尔等，较易调控血压在90mmHg使用左右，选择控制性
降压应注意其禁忌证。
（四）气道管理
1.保护气道
确保气道通畅，减少分泌和减轻反射，提供良好操作条件，快速苏醒及保护性反射恢复。
耳鼻喉科手术患者，由于病变部位的影响，麻醉诱导后易发生气道梗阻。
无插管把握时需保留患者的自主呼吸，忌用肌肉松弛药，在浅麻醉甚至清醒状态下施行气管插管，保留呼吸
并呼之能应。
咪达唑仑具有药效强、半衰期短的特点，插管操作前适量应用，可获得良好的镇静和顺行性遗忘作用。
无论采用浅麻醉还是清醒插管，完善表面麻醉都是插管取得成功的关键。
2.保证良好通气和氧合
完成插管后，可采用机械通气。
长时间、重大手术者还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳潴留和酸碱平衡失调。
手术时，患者头部周围被术者占据，头位常因手术操作而变动，麻醉医师应密切注意气道压的变化，及时发现导管的扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况。
由于手术操作邻近气道，术后常会使其气道解剖结构发生改变，残留的血液、分泌物也易堵塞气道，且患者头面部被多层敷料包扎固定，若拔管后发生气道梗阻，处理十分棘手。
应掌握好拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况，及时处理。
评估难以维持气道通畅者，则需预先作气管造口术。
3.高频喷射通气
支气管镜检查和异物取出术、喉显微手术包括声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术等，要求麻醉保持呼吸道通畅又不妨碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。
这些手术可用喷射通气保证有效通气。
喷射通气只占很小的气道空间，气道可以完全开放，不影响内镜操作，能充分供氧和有效通气，且气压伤和气胸发生率低。
高频喷射通气常用频率为60～120次/分，驱动压于控制呼吸时成年人0.8～1.2kg/cm2，辅助呼吸时0.5～0.6kg/cm2。
儿童控制呼
吸时0.6～1.0kg/cm2，辅助呼吸0.3～0.5kg/cm2。
喷射通气的途径有两种，即直接通过支气管镜或经镜外气管内置吹氧管进行，后者成人用内径为2～3mm，小儿用内径为1.5～2.0mm，喷射管硬度适中。
经气管镜外法的优点是通气不依赖气管镜而独立进行，灵活性大，其缺点则是占据气道内一定空间以及管理不易，易于滑脱。
手动喷射通气装置使用较为方便（图-1），尤其适用于时间较短的手术如小儿气管异物取出术。
图-1 Manujet Ⅲ手动喷射装置（VBM）。