耳鼻喉科手术特点和麻醉管理

耳鼻喉科手术特点和麻醉管理

一、耳鼻喉科手术特点

（一）手术部位特殊

手术局限于头颈部，耳鼻喉各部分由黏膜组织覆盖，手术大小不一，部分小手术可采用表面麻醉或局部麻醉来完成。但出血较多及声门上、下手术需全身麻醉。

（二）气道管理难度较大

1.手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；

2.麻醉医师相对离手术野较远，鼻咽喉手术又直接在上呼吸道操作；

3.喉癌、会厌肿瘤的成年患者，围术期已有不同程度的呼吸困难；

4.复发需再次行激光喉部肿瘤切除术，而又未做气管造口者；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度均较大；

5.气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手术共用气道，有时反复多次将气管镜插入左右总支气管，甚至达叶、段支气管，影响通气功能。

（三）部分手术出血多

如鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除术等可能大量出血，止血困难，

需行控制性降压术。

（四）控制中耳及鼻窦压力改变

中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔。当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚氮，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的34倍，氧化亚氮便大量进入该腔隙，使腔隙内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降。这种压力改变将影响中耳成形手术的效果，甚至使手术失败。故禁用氧化亚氮。

（五）加强全麻苏醒期管理

术后苏醒期分泌物和血液可能引起气道阻塞，呼吸并发症发生率高，需预防和及时处理。

二、麻醉要求、术前准备和麻醉选择

（一）麻醉要求

根据上述手术特点对麻醉有以下要求：①麻醉前准确估计病情，尤其是呼吸道管理；②局部麻醉力求阻滞完善，消除患者疼痛、不适；

③全身麻醉要求深度恰当，气道管理良好。

（二）术前准备

1.病情估计

老年患者常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进

展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者、发育畸形者等应进行气道困难程度评估，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查，拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。扁桃体手术后出血再次手术的患者需评估出血量及有无凝血功能障碍等。

2.术前用药

常选抗胆碱类药以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥。对于情绪紧张的患者给予咪达唑仑肌注，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。严重气道梗阻或扁桃体出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给药。

（三）麻醉方法

1.局部麻醉

乳突根治术，成年人扁桃体摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局部麻醉。常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完善，消除患者疼痛等不适。耳廓和外耳道手术可用1%利多卡因局部

浸润。耳道和中耳手术如乳突根治术、鼓室成形术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润。耳大神经阻滞可在耳后的乳突

区用1%利多卡因作数点浸润；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上

方的耳轮，即耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1ml；

迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘、乳突前缘，浸润深达骨膜。鼻腔内手术可用1%丁卡因和1∶10万肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。咽喉部手术可用2%～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。

2.全身麻醉

手术范围较广或手术在呼吸道操作，有误吸危险；需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术；以及不能合作的儿童必须全身麻醉，并维持一定的麻醉深度，有良好的肌松。根据病情和手术时间选用米库氯铵、维库溴铵、罗库溴铵或顺阿曲库铵等。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。声门暴露困难包括：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门致插管困难，喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿等。经鼻插管困难者如鼻甲肥厚、后鼻腔闭锁、极度肥胖等。

对预测气管插管困难者，可在镇静表面麻醉状态下直接用喉镜轻柔、快速观察喉部，对于易窥视到会厌者可用快速诱导插管。经窥视不易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需

借助喉罩、纤维喉镜或纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者不宜快诱导。表面麻醉下准备中空管芯引导插管进入气管内，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。呼吸道外伤、声门部巨大肿物，经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常，应注意监测。颈动脉窦反射可致血压下降和心动过缓。气管镜检查和气管异物取出术，较常见的并发症也是心律失常，以窦性心动过速常见，因此麻醉不宜过浅。

3.控制性降压

头面部血运丰富，上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术出血量大。鼻腔内镜手术视野小，术野不清，止血困难，影响手术进行。中耳及内耳手术野内极少量出血也会影响手术操作。这类手术常需控制性降压，可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症。全麻药丙泊酚和瑞芬太尼，也可复合吸入七氟烷，配合常用降压药尼卡地平、乌拉地尔等，较易调控血压在90mmHg使用左右，选择控制性

降压应注意其禁忌证。

（四）气道管理

1.保护气道

确保气道通畅，减少分泌和减轻反射，提供良好操作条件，快速苏醒及保护性反射恢复。耳鼻喉科手术患者，由于病变部位的影响，麻醉诱导后易发生气道梗阻。无插管把握时需保留患者的自主呼吸，忌用肌肉松弛药，在浅麻醉甚至清醒状态下施行气管插管，保留呼吸