执业医师考试病史采集模板
临床医师病史采集万能模板
临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式一、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗，治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
实践技能考试病例分析答题技巧1.诊断一定要写全，要主次有序。
诊断一定要写全。
一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2.诊断依据和鉴别诊断一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。
上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
3.近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移)4.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。
注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。
2021年执业助理医师考试病史采集万能模板
病史采集万能公式一、现病史：1、依照主诉及有关鉴别询问①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。
②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓和因素等）。
③、随着症状（与鉴别诊断关于重要阳性症状和阴性症状）。
2、诊断通过①、与否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽量多举例与主诉密切有关检查项目）。
②、做过哪些治疗（与所考虑疾病有关治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？3、普通状况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化状况。
二、其她有关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、有关病史：既往有无类似发作史、家族史等。
（小朋友需询问出生时有无窒息、饲养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。
****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤？2、重要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓和因素？3、随着症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通过：发病以来与否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、重要症状特点：发作急缓限度？病程？疼痛浮现时间？部位？范畴？性质？限度？持续时间？加重或缓和因素（和咳嗽、喷嚏、体位关系）？3、随着症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦急、失眠、视力变化4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通过：发病以来与否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、重要症状特点：发作急缓限度？病程？胸痛部位？范畴？性质？（有无放射痛？）限度？持续时间？影响疼痛因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽关系？3、随着症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克体现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通过：发病以来与否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗与否有效？口服硝酸甘油能否缓和？6、有关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、重要症状特点：发作急缓限度？病程？部位？性质？范畴？发生时间（餐前？餐后？）和进食关系？和体位关系？3、随着症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经状况5、诊断通过：发病以来与否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、重要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（与否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）限度？和天气、活动关系？3、随着症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通过：发病以来与否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗状况？治疗与否有效？6、有关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、重要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？限度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？3、随着症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通过：发病以来与否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、重要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）限度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓和因素？和体位、时间关系？3、随着症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊断通过：发病以来与否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗与否有效？6、有关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其她过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、重要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）限度？时间与节律（清晨起床或体位变化时加剧？）咳嗽音色？痰颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位关系？3、随着症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 咳嗽、咳痰伴发热2天的病史采集。
一、现病史。
1. 起病情况。
2. 主要症状特点。
那您这咳嗽啊，是一阵一阵的呢，还是一直不停地咳呀？哦，一阵一阵的啊。
那每次咳起来大概能持续多久呢？您说大概要咳个四五声连着，就像放小鞭炮似的，“咳咳咳、咳咳”。
那这咳嗽是白天厉害还是晚上厉害呀？晚上更重啊，这可有点讨厌了，晚上咳得睡不好觉，多折磨人呢。
那您咳痰不？哦，咳痰，那这痰是啥样的呀？是白色的、黄色的，还是别的颜色？您说是黄色的啊，那这个黄色的痰是比较稀呢，还是特别浓稠的那种，就像胶水似的？您说有点浓稠，像黏糊糊的粥一样，这说明可能有炎症了呢。
您还说有发热，那您发热最高到多少度啊？您量过没？哦，量过，最高到38.5℃呢。
这体温就像个小火炉在身体里烧起来了。
那这个发热是一直不退呢，还是一会儿高一会儿低呀？您说就是一直有点低热，退不下去，那肯定让您浑身都不得劲儿啊。
3. 伴随症状。
除了咳嗽、咳痰和发热，还有别的不舒服的地方吗？比如说头疼不？您说有点头疼，就像有人在脑袋里敲小鼓似的，“咚咚咚”的。
那有没有觉得身上没力气呀？您说感觉就像被抽走了力气一样，连走路都觉得轻飘飘的，那这病可把您折腾得够呛啊。
再问问您啊，有没有觉得呼吸有点费劲呢？没有啊，那还好，要是呼吸再出问题，那就更麻烦了。
4. 病情发展与演变。
从开始到现在，您觉得这个病是越来越重了，还是稍微有点好转了呢？您说感觉越来越重了，这可不行啊。
那您有没有采取啥措施来治这个病呀？比如说吃了啥药之类的。
您说自己吃了点止咳糖浆，但是好像没啥效果，就像给大火上浇了一小杯水，根本灭不了这“病火”呢。
5. 诊疗经过。
您有没有去别的医院看过呀？哦，还没有呢。
那您今天来找我就对了，咱们得好好把这个病弄清楚，然后把它赶跑。
6. 一般情况。
那您这两天吃饭咋样啊？您说没什么胃口，看着饭菜就像看着陌生人一样，不想吃。
这病一闹，连食欲都跑没了。
那睡觉呢？晚上咳得睡不好，白天也没精神补觉，感觉整个人都蔫儿了，是吧？那大小便正常不？您说小便有点黄，大便还比较干，这身体里有火，可能就影响到大小便了呢。
执业医师病史采集模版病例分析公式
执业医师病史采集模版病例分析公式Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
（2）主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。
（3）伴随症状与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。
（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊做过何种检查（2）是否做过治疗服用何种药物疗效如何二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史本系统相关疾病和并发症（女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板:本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断：1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查：1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等）治疗原则：1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史7、药物过敏史、有无关节手术史六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）7、药物过敏史及其他过敏史八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂2、主要症状特点：咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师病史采集大纲全集
病史采集考试大纲一、概述：执业医师考查19项，考试时间11分钟。
分值15分。
病史采集模板：问诊内容:(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)(1)发病诱因(情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等)。
(2) x x症状的特点[部位、性质、程度(次数、缓急)类型、时间规律(起病、持续或加重时间)，影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等]。
症状1特点: ...症状2特点: ...症状3特点: ...(小技巧:不会写怎么办?现在就把所有考试中涉及的症状特点都给大家总结一下。
如果还不会写那就所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素)。
(3)伴随症状[需与主、次要症状有相关性，包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用),如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]小技巧:相关件随症状总结。
2.诊疗经过(2分)(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查(如到医院做过的检查项目)。
(2)治疗情况(具体治疗“药物”、方法、用量、疗效及病情演变过程，疗效如何)。
3.一般情况(1分)发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等。
(二)其他相关病史(3分)1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。
慢性(某系统疾病")病史。
喂养史、发育史、接种史(儿童问)，月经史、婚育史(妇女问)。
附:每个症状的答题规律第一章发热实战模拟11简要病史:男性，32岁。
发热伴双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大10天门诊就诊。
要求:你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)(1)发病诱因:有无劳累、外伤和感染。
(1分)(2)发热:程度、热型，有无寒战。
(2分)(3)淋巴结肿大:肿大淋巴结如何发现，大小和数量，有无疼痛，是否呈进行性肿大。
执业医师考试病史采集万能模板
病史采集万能公式一、现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。
②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。
③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。
2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。
②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。
（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。
****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师病史采集模板
执业医师病史采集模板患者基本信息：姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻状况：住址：联系电话：主诉：患者主诉，_______________________________________________________。
现病史：患者症状起始时间，_______________，起病缓急，_______________，症状持续时间，_______________。
症状表现，_______________________________________________________。
症状变化，_______________________________________________________。
曾行治疗及效果，_______________________________________________。
既往史：既往病史，_______________________________________________________。
手术史，_______________________________________________________。
外伤史，_______________________________________________________。
输血史，_______________________________________________________。
药物过敏史，_________________________________________________。
家族史：家族遗传病史，_______________________________________________。
家族肿瘤史，_______________________________________________。
家族传染病史，_______________________________________________。
执业医师-病史采集
病史采集（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：a.发病诱因：b.症状特点：c.伴随症状：2、诊疗经过：a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查：b．治疗情况：是否服用过XXX药物，疗效如何。
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。
（二）相关病史：1、有无药物过敏史。
2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况；或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。
3、与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女）。
一、发热：➢发热+ 咳嗽咳痰：诱因：有无受凉、劳累、感染发热：程度、热型，有无畏寒或寒战伴随：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、C-反应蛋白、胸片治疗：退烧药、抗菌药病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢发热+ 皮疹（儿）：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗：退烧药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史➢发热+ 腹痛腹泻：诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗：抗菌药、止痛药、止泻药病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢发热+ 淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大伴随：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无相关疾病家族史➢发热+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂面颊部红斑：形状、大小、两侧是否对称，局部有无疼痛、瘙痒，与日晒的关系，其他部位有无皮疹伴随：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干眼干，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗：退烧药、激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血：➢皮肤紫癜：诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史➢出血点瘀斑+ 胸骨压痛：诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史➢皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系三、头痛：➢头痛+ 眼前闪光：诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或MRI检查治疗：止痛药病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史➢头痛+ 呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史➢头痛+ 高血压家族史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史➢头痛+ 高血压病史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿检查：心电图、肾功能治疗：降压药物病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史四、胸痛：➢外伤后胸痛+ 呼吸困难：受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过胸痛：部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限检查：血常规、胸片或CT、心电图治疗：是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好➢间断性胸痛：4年诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史➢突发性胸痛：2小时诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史➢发作性胸痛+ 心悸：诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动伴随：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史➢胸痛+ 发热+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好五、腹痛：➢腹痛+ 停止排气排便：诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动腹痛：部位、有无放射或转移，性质、程度，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴检查：腹部透视或立位X线平片治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史➢腹痛+ 呕吐+ 血脂异常：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史➢右下腹疼痛：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿频、尿痛、血尿病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史➢腹痛+ 肩背部放射：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史➢腹痛+ 停经：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位突然改变停经：既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史➢腹痛+ 腹泻+ 呕吐：诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物伴随：有无腹胀、里急后重，有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴病史：有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史六、关节痛：➢关节痛：诱因：有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质关节痛：部位、疾病缓急、进展情况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，伴随：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑病史：有无类似发作史，有无风湿性疾病病史，工作性质及环境，有无相关疾病家族史➢关节痛+ 高热：诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染关节痛：进展情况、皮温，有无红肿、功能障碍，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其他部位关节痛病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史➢关节痛+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂伴随：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无相关疾病家族史七、腰背痛：➢腰痛：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，与活动的关系伴随：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史➢腰痛+ 发热：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素伴随：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛检查：血常规、尿常规、血沉、PPD试验、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史，有无结核病史、或与结核病患者接触史八、咳嗽咳痰：➢发热+ 咳嗽+ 咽痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳嗽：性质、程度、音色，发作时间和规律，加重或缓解因素咽痛：性质、程度，加重或缓解因素，与吞咽的关系伴随：有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无咳血、胸痛、呼吸困难病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢发热+ 咳嗽咳痰+ 胸痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳痰：痰的性状、量，有无异味、有无季节性，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难（轻）有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻）有无支气管扩张、肺结核、或其他慢性肺部疾病，有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老）➢咳嗽咯痰+ 咯血：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难病史：儿时“麻疹肺炎”诊治情况，有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢粉红色泡沫痰：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多伴随：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿检查：心电图、胸片、心脏超声治疗：降压药、止血药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史九、咯血：➢咳嗽咳痰+ 咯血：诱因：受凉、劳累、感染咯血：痰中带血的性状、量，本次咯血的缓急、性状、颜色、量伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜治疗：抗菌药、止血药物病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史➢女，间断咯血，12年：诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染咯血：发作频率，性状、颜色、量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关伴随：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史➢咳嗽咳痰+ 咯血+ 低热：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片、血沉、PPD试验、痰病原学检查治疗：抗菌药、止血药病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史➢咳嗽咳痰+ 咯血+ 吸烟史：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史十、呼吸困难：➢气短+ 高血压/心肌梗死病史：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐呼吸困难（气短）：程度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作，加重或缓解因素，与活动体位的关系伴随：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病，有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好➢喘息+ 发热：诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原呼吸困难（喘息）：程度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓解因素伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍检查：血常规、胸片、支气管扩张试验、过敏原试验、心电图治疗：糖皮质激素、支气管扩张药物病史：有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史➢胸痛+ 呼困+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤伴随：有无发热、乏力、盗汗，咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好一、心悸：➢心悸+ 水肿/气短/消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍心悸：发作方式、是否突发突止，发作频率、持续时间，发作时的脉率节律，加重或缓解因素伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史二、水肿：➢水肿+ 心悸/气短：诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动水肿：起病缓急、程度，最先出现部位，是否为凹陷性或对称性，加重或缓解因素，与体位的关系伴随：有无心悸、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色改变治疗：利尿剂病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史三、呕吐：➢腹痛+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓解因素，与进食的关系、呕吐后腹痛是否缓解伴随：腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷，反酸、烧心检查：血常规、腹部B超治疗：止吐药、胃黏膜保护剂病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史➢腹痛+ 呕吐+ 溃疡病史：检查：腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无其他胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史➢呕吐+ 腹胀：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、体位突然改变伴随：有无腹痛、腹泻、大便习惯改变，有无发热、头晕、心悸检查：腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史➢停经+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素伴随：有无腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史四、呕血：➢腹痛+ 呕血：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色、咖啡样），是否混有食物伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好➢腹胀+ 呕血+ 肝炎病史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物治疗：是否禁食、输液、止血药，疗效如何病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史➢腹胀+ 呕血黑便+ 饮酒史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史五、便血：➢腹痛+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素黑便：次数、性状、量伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史➢呕血+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素伴随：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史➢脓血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素脓血便：次数、量、颜色、气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢鲜血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累便血：次数、量、颜色，血是否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史六、腹泻：➢腹泻+ 黏液血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓解因素伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢腹泻+ 腹痛/便血：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患者接触史➢腹泻+ 腹痛+ 消瘦：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸检查：血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查治疗：抗菌药病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史➢腹泻+ 发热：男婴10个月诱因：感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素伴随：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥病史：有无类似发作史、有无传染病接触史七、便秘：➢产后便秘+ 体重无减轻：诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物（抗抑郁药）排便情况：多久排便1次，量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周情况伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无腹部包块、便血、贫血检查：粪常规+隐血、腹部B超、肠镜治疗：通便药物病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史➢腹胀：部位、程度、起病缓急、发作时间、加重或缓解因素，是否停止排气、排便，与进食排便的关系八、黄疸：➢黄疸：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物黄疸：最先出现部位、起病缓急、程度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，食欲减退、厌油腻食物，发热、寒战、皮肤瘙痒、皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、肝功能治疗：保肝、利胆药物病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史➢尿色深+ 皮肤瘙痒：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、服用药物小便：具体尿色（深黄色或酱油色），有无尿量改变皮肤瘙痒：部位、程度、有无皮肤、巩膜黄染伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退，发热、寒战、头晕、心悸，皮肤黏膜出血，大便颜色改变病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史➢黄疸+ 寒战高热+ 剑突下疼痛+血压下降：诱因：饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食伴随：有无恶心、呕吐，有无头晕、心悸、神志改变，有无尿量改变检查：血常规、血胆红素、尿三胆、腹部B超、肝功能病史：有无类似发作史，有无胆囊炎、胆道结石、胰腺炎、消化性溃疡、肝肾疾病病史➢巩膜黄染+ 面色苍白+ 乏力：诱因：感染、外伤、服用药物巩膜黄染：如何发现、有无皮肤黄染、瘙痒，有无尿黄、大便白陶土色面色苍白：如何发现、有无慢性失血（月经过多、痔出血、黑便）伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，发热、寒战，口腔溃疡、脱发、关节痛。
临床执业医师技能考试第一站病史采集
发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。
2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。
3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。
4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。
2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。
胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。
2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。
2020 年临床执业医师实践技能考试病史采集模板及常考疾病思路汇总
2020 年临床执业医师实践技能考试病史采集模板及常考疾病思路汇总简要病史：男性，38 岁。
剑突下疼痛1 个月伴呕血、黑便1 天急诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
总分：15 分。
男性，38 岁。
剑突下疼痛1 个月伴呕血、黑便1 天急诊就诊。
（一）现病史（10 分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7 分）（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。
（1 分）（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。
（2 分）（3）呕血：次数及量，呕吐物的颜色。
是否混有食物。
（1.5 分）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。
（4）黑便：次数，大便性状及量。
（1.5 分）（5）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。
（1 分）2.诊疗经过（2 分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。
（1 分）（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。
（1 分）3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
（1 分）（二）其他相关病史（3 分）1.有无药物过敏史。
（0.5 分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。
有无肿瘤家族史。
（2.5 分）（三）问诊技巧（2 分）（这个不写在答题纸上）条理性强，能抓住重点。
（1 分）能够围绕病情询问。
（1 分）接下来，我们先看第一个补给包——病史采集万能模板。
病史采集模板（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因②发热的情况③伴随症状2.诊疗经过①是否医院就诊过，做过哪些检查②治疗情况：用药哪些药物疗效如何3.一般情况发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
（二）其他相关病史①有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。
②有无类似发作史、家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。
执业医师病史采集汇总
发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、xx及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物xxxx、手术xx头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病xx：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
病史采集模版
执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤（2）热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史二、疼痛1、头痛:一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史2、胸痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何口服硝酸甘油能否缓解二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好3、腹痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史4、腰背痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度病程疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂（2）咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系) （3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。
(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。
(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。
2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。
(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。
2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。
例题如下：简要病史：女性，55岁。
双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。
1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。
2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。
2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。
2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。
1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。
1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。
0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。
病史采集模版
病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问⑴病因诱因：着凉、饮食、药物、外伤等；其他有无受凉、情绪等⑵主要症状：部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等（③）伴随症状：与主诉相关系统症状⑷诊疗经过：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：用药情况，疗效如何（具体治疗“药 物”方法、用量、疗效）（⑤）一般情况：患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1 .其他相关病史：药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2 .有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统获病）病史。
工作史，儿童喂养史，女性月经史、婚育史主要症状小结部位、程度、性质、频率、持续时间，加重及缓解因素性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰炎的性质、量、颜色有无异味，有无季节性，加重或缓解因素量、形态，加重或缓解因素量、形态，加重或缓解因索，与腹泻的关系 速度，是否为凹陷型及对称性，与体位变化及活动的关系颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血. 诱因、程度、热型、加重及缓解因素10 .尿频：排尿频率、每日排尿量，与尿急的关系11 .尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间12 .咯血：性质（咳出或呕出）、量、颜色、性状13 .血尿：是否全程血尿，颜率、量、颜色、性质，有无血凝块14 .呕血：次数、量、颜色、是否混有食物15 .黑便：次数、量、具体性状16 .皮肤黏膜出血：颜色、数量、是否高于皮肤，部位、分布、持续时间及特点17 .消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关18 .无尿与少尿：减少的速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难 19 .多尿：排尿次数，夜尿量与日尿量的差别，有无血尿、尿急、尿频、尿痛20 .意识障碍：发病的急缓，程度（嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷）、变化过程 伴随症状小结呼吸系统：发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统：发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统：发热、腹痛、恶心和呕吐，呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统：发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统：发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血） 内分泌系统：发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统：发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统：发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍 1 .疼痛: 2 .咳嗽: 3 .咳痰: 4 .腹泻: 5 .便秘: 6 .水肿: 7 .黄疸: 8 .发热: 9 .尿急: 大便的次数、大便的次数、部位、顺序、发生的部程度有无排尿困难、溢尿。
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执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。
询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。
询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。
询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。
既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。
询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。
询问患者是否有手术史、输血史等。
家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。
询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。
体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。
描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。
实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
询问实验室检查结果是否异常。
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。
列出可能需要的进一步检查或治疗。