结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展
结直肠癌肝转移治疗进展
2020.7.14
概况
我国结直肠癌发病率逐年上升（每年以3.9%） 发病率随年龄增加上升，40-60岁达到高峰 肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。 死亡的结直肠癌肝转移患者中，2/3与肝转移
相关。 治疗结直肠癌肝转移对于改善结直肠癌患者预
后极为关键。
概况
高发。有15%~25%的结直肠癌患者初诊时已发生肝 脏转移（同时性肝转移），而另有50%的患者在结直 肠癌病情进展过程中会发生肝转移（异时性肝转移）。
6个周期以内的术前化疗一般不会增加术后肝 衰风险
手术联合射频
手术切除联合射频消融：对于同时累计左右半 肝的多发转移灶，可以手术切除较大病灶，同 时再应用射频消融治疗小病灶
对于体积较大的肝转移灶，射频消融还可扮演 手术器械的作用，辅助肝脏切除术。 以Habib为代表的专用射频消融电极可以将手 术预切线消融成一个凝固性坏死带，既可以减 少术中出血，又提供了理想的无瘤切缘。
建议常规使用术中B超指导术中操作，有利于完 整切除肝内病灶，达到R0切除目的。
肝切除手术----可切除标准
传统观点，手术禁忌： 1、肝内转移灶≥4个 2、单个转移灶直径＞5cm 3、肝左右叶均有转移 4、转移灶距大血管＜1cm 5、伴有肝外转移灶
肝切除手术----可切除标准
新的标准： 1、无肝外不可切除转移灶（包括原发灶） 2、肝切除量小于75%或至少保留2个相邻肝段
值得强调的是： 1、肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，
仍需进一步手术切除。 2、加强复查监测、及时外科评估（6-8周） 3、原则上化疗不超过6个周期，一般建议2~3个
月内完成并进行手术 4、术后继续辅助化疗，手术前后的化疗时间总
长不超过6个月。
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展【关键词】结直肠癌;肝脏转移;治疗;进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势,有40%～50%的患者死于肿瘤转移,肝脏是其最常见的转移器官。
25%的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移,另有25%患者在根治术后出现肝转移[1], 肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点,本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
1 手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法,是目前唯一能达到治愈的治疗手段,多项研究表明其术后5年生存率可达34%～38%,中位生存期28~46个月,疗效明显优于其他非手术治疗[2-3]。
1.1 适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证:①患者心肺功能等一般情况允许,能够耐受手术;②原发病灶获得根治性切除;③肝转移病灶应完全切除(RO);④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能;⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证,肝切除术的围手术期死亡率接近1%[4,5]。
既往认为,肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素,肝转移灶＞4个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶(包括肺、腹腔等)也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等[6]发现术后1,3,5年的生存率,转移灶直径＜5 cm者分别为65.61%,21.66%,14.58%,而直径＞5 cm者分别为41.77%,5.57%,2.78%。
Malik HZ等[7]报道在484例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有136例患者的转移瘤数目超过4个,其中36例转移瘤数目超过8个,4～7个转移瘤的患者术后5年生存率为38.4%,超过8个转移瘤的患者术后5年生存率为24.2%。
因此目前认为,不论转移灶的直径或数量多少,只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
结直肠癌肝转移外科治疗进展
结直肠癌肝转移外科治疗进展结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。
在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。
单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。
如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。
一、手术切除效果明显提高19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。
直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。
1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。
90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。
表1 结直肠癌肝转移切除术的效果二、放宽手术适应证，增加手术切除率按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。
而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。
结直肠癌肝转移临床治疗现状
移 灶 、 肝 门淋 巴结 和肝 外 其 他 部 位 转 移 灶 ， 且 无 并 要 求 手 术 切 缘 必 须 ＞ １ａ ｍ．但 仅 有 ５ 一８ ％ ％的
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Ｄ Ｉ １ ．８ ７ ｃ ａｊ ｓｎ１７ —７ ３２ １ ．４０ ４ Ｏ ：０３ ７ ／ ｍ ．ｉｓ．６ ４０ ９ ．０ ２０ ．１ ．
作者单 位 ：３ ０ ０ 南 充 ， ６７０ 川北 医学 院附属 医院普外一科 通信作者 ： 魏寿 江 ， — ａ ：ｉ ｕ ｎ ｅ ｈ ｕ ａ ｇ ２ ． ｍ Ｅ ｍ ｉ ｓ ｈ ａ ｗ ｉ ｏｊ ｎ＠１６ｃ ｌ ｃ ｓ ｉ ｏ
切 除患者来 说 ， 大多数 学 者 多主 张 ： 能 够耐 受 ① 手术； ②无肝外不可切除病灶 ； ③可切除的原发灶
￣ａｇ Ｄ ｐ ｒ ｅｔｆｔｅＦｒ ｅ ｅａ Ｓ ｒｅｙ ｎ ． ｅａｔ ｎ ｈ ｉ ｔ ｎ ｒｌ ｕｇｒ ， ｍ ｏ ｓＧ
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考 虑 术 前 门静脉 栓 塞 或 分 期 切 除 ：③ 消 融 技 术 可 单独应用 ， 或结 合 手 术 切 除 ， 要 求 所 有 病 变 原 始 但 部 位 均 可 消 融 或切 除 ：④ 对 化 疗 耐 药 或 大 范 围肝 脏 转 移 而 肝 外 转 移 阴性 患者 ，可 采 用 动 脉 化 疗 栓
ｓｑ ｅｔ ｌｒａ ｅ ｔ ＭＳ ，ｓｃ ｓ ｅａｊｖｎ ｅａｙｓｒｉ ｌ ｘｉｏ — ｅｔ ｉ ｌｒａ ｎ ｏ ｒｅ ｅｕ ｎｉ ｅｔ ｎ （ Ｔ） ｕｈａ ｏｄｕａ ｔｈｒｐ ． ｇ ａ ｅｃ ｉ ｔ ｐｃ ｅｔ ｔ ｆａｇｔ ａｔ ｍ ｎ ｔ － ｃ ｓ ｎ ｈ ｏ ａ ｔ ｍｅ ｔ ｕ
结肠癌肝转移的诊治进展
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安
全的
•
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患 者，选择Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期 手术，存在争议。美国的治疗指南提出： 若可以完整切除肝转移灶且切缘>1cm，切 口适应肝切除，肝切除量<50%，则建议行 Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转移 灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段 手术。
• 当前，结直肠癌肝转移治疗观念陈旧.治疗 方案混乱.针对这一现状，受卫生部临床重 点学科项目资助，中华医学会外科分会胃 肠学组和结直肠学组，中国抗癌协会大肠 癌专业委员会联合发起制定了《结直肠癌
肝转移诊断和综治疗指南（草案）》
解读1 手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段
• 与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同， 肝转移可能在结直肠癌初诊时就发生，或 仅现于肝脏，对可以手术切除的患者，手 术切除肝转移灶成了首选的治疗方案，可 以明显提高5年生存率。《指南》中指出， 手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移 的最佳方法，故符合条件的患者均应在适 当的时候接受手术治疗。
• 术前化疗是否会影响手术，EPOC研究也 给出了较为肯定的结果—术前化疗最常见 的不良反应有：腹泻（3级：8.2%），末稍 神经炎（3级：2.3%），中心粒细胞减少症 （3-4级：18.1%）；术后化疗最常见的不 良反应有：末稍神经炎（3级：9.6%）中心 粒细胞减少症（3-4级：34.8%）。围手术 期化疗组手术合并症发生率为25.2%，单纯 手术组为15.9%，但不论是哪个组，手术死 亡率极低（小于1%）。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 对于肝转移灶可切除患者，是否应该接受 新辅助化疗后再接受手术，《指南》的回 答是：新辅助化疗结合术后化疗，可以改 善接受治愈性手术患者的预后。 • 对于初诊时肝转移灶不可切除者，《指南》 指出规范的新辅助治疗可使10%---30%患 者化疗后重新茯的根治性手术切除的机会， 且其5年生存率与肝转移灶一期手术切除者 相似。
结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展
结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展手术切除仍是结直肠癌肝转移的最有效治疗方法，近年来随着手术适应证、手术切缘等观念改变以及一些新技术如射频消融术、新辅助化疗、介入栓塞术等应用，使得原本不可切除的患者在经治疗后转变成可手术切除患者，有效提高了结直肠癌肝转移的手术切除率及改善了患者预后，延长生存时间。
标签：结直肠癌；肝转移；手术治疗结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在美国其占恶性肿瘤死因的第2位，在我国则位居恶性肿瘤死亡率的第5位，近年来国内结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势[1]。
资料统计显示40%～50%结直肠癌患者死于肿瘤转移，其中約2/3的死亡原因与肝转移有关，对于发生肝转移的患者如能接受根治性切除手术5年生存率可达30%～50%，中位生存时间为35个月，相比之下无法切除肝转移灶者5年生存率几乎为0，而中位生存时间仅为6.9个月[2]。
鉴于晚期肿瘤的复杂性，结直肠癌肝转移患者手术切除率较低，且切除后复发率较高，因此如何提高根治性手术切除率、减少术后复发成为目前外科医生面临的重要课题。
本文针对近年来有关结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展作一综述如下。
1 手术适应证通过外科手术切除转移病灶是结直肠癌肝转移患者获得根治的唯一手段，随着近年来肝切除手术技术的改进和提高，肝切除手术相关病死率已大为降低、安全性显著提高。
按照传统的观点，外科切除结直肠癌肝转移的手术适应证仅限于病灶局限于半肝、转移灶不超过3个、肝转移灶发现于原发癌灶切除术后不少于12个月、无肝门淋巴结或肝外其他部位转移者、要求手术切缘超过病灶外1 cm 的正常肝组织，这样仅有10%～15%的患者获得肝切除的机会，已明显不符合现代医学的要求。
近年来美国肝胆胰协会认为只要转移灶能够完全切除、术后残余肝量能维持肝脏功能、相邻的肝段可以共用足够的血流和胆道者均应被视为可切除的手术指征[3]。
手术指征的扩大得益于肝脏外科技术和器械的改进、围术期管理的提高，大量的研究表明肝转移灶数目、大小、分布及手术切缘等不应成为影响患者是否能接受切除手术的主要因素[4]。
结直肠癌肝转移外科治疗进展
2008年4月中华医学会外科分会胃肠学组和结直 肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会在 杭州联合发起制定了中国第一个《结直肠癌肝转 移诊断和综合治疗指南（草案）》
《指南》建议，肝转移灶I期同步切除患者的年龄应 <70岁，且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。 能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适 当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择I期 同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙 状结肠癌）I期同步切除并非不允许，只是应更为慎 重。
新辅助化疗使原来不能切除的肝 转移变为可切除的效果
第一作者 （年份） Adam(2001) Zelek(2003) Adam(2004) Pozzo(2004) 例数 新辅助化疗方案 R0切除 生存率（%） 中位生存期 （月） 例/（%） 3年 5年 94(14) － 35 －
701 31 1104 40
结直肠癌肝转移 -----外科治疗进展
陈 文 斌
浙江大学附属第一医院 浙江省结直肠外科诊治中心
中国结直肠癌肝转移率高
100 80 60 40 20 0
70％
50％ 20％
初诊时
术后
尸解
保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病 例８.５万，全世界约５０万。
结直肠癌肝转移临床病理特点
高发。初诊15-20%肝转移，原发灶根治性切除后仍有 50%肝转移。 治疗效果好，手术后5年生存率30-40%，甚或达50%。 局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏1/2，可 考虑再手术。 结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转 移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙 状结肠癌肝转移最多。 直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。 结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌 患者极少发生肝转移。
结肠癌肝转移的诊治进展
手术适应症
手术方式
手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术， 其中腹腔镜手术具有创伤小、恢复快 的优点。
手术切除适用于肿瘤局限于肝脏、无 其他远处转移、且患者身体状况良好 的情况。
化疗
化疗
化疗是治疗结肠癌肝转移的重要 手段之一，通过使用化学药物杀 死或抑制肿瘤细胞的生长。
化疗方案
常用的化疗方案包括FOLFOX、 FOLFIRI等，可根据患者的具体情 况选择合适的化疗方案。
个体化治疗方案的研究
个体化治疗原则
根据患者的基因突变、分子标志物以 及临床特征等因素，制定针对性的治 疗方案，以提高疗效和降低副作用。
基因检测与分子分型
通过基因检测和分子分型，识别出不 同亚型的结肠癌肝转移患者，为个体 化治疗提供依据。
新型药物的临床试验与疗效评估
临床试验进展
目前已有多种新型药物进入临床试验阶段，包括针对新靶点的小分子药物、抗体药物和免疫疗法等。
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
靶向治疗是针对肿瘤细胞特定靶 点的治疗方式，可以更精确地杀 死肿瘤细胞，减少对正常细胞的
损伤。
免疫治疗
免疫治疗是通过激活患者自身的 免疫系统来攻击肿瘤细胞的治疗
方式，具有较好的前景。
治疗效果
靶向治疗和免疫治疗对于结肠癌 肝转移的治疗效果仍在探索中， 但已有一些临床试验表明其具有
疗效评估标准
除了传统的肿瘤大小和生存期等指标外，还引入了患者报告结局（PRO）和生物标志物等新型评估标准， 以更全面地评价治疗效果。
04
结肠癌肝转移的预防与 护理
定期筛查与预防
定期进行结肠癌筛查
通过结肠镜检查，早期发现并处理结肠癌前病变，预防结肠癌的 发生。
健康生活方式
结直肠癌肝转移手术治疗新进展
结直肠癌肝转移手术治疗新进展【摘要】近年来，随着对结直肠癌肝转移的发生机制不断深入的研究及新技术的不断出现，结直肠癌肝转移的治疗有了很大的进步。
现在以手术为中心的综合治疗及个体化治疗模式已广泛被临床医师接受，但按照传统的手术适应证，仅10%~25%的患者在确诊时适合手术治疗。
如何放宽手术指征，以期使不适合手术治疗的患者通过放化疗等辅助治疗使肿块缩小而获得手术治疗，改善结直肠癌肝转移患者的预后，使更多的患者受益，成为近年来研究的热点。
【Abstract】In recent years,the mechanism about colorectal liver metastases is studied deeply and new technology appears ceaselessly,and the treatment has made great progress.The comprehensive treatment in operation center and individual therapeutic model has been widely accepted by clinicians,but only 10%-25% patients at time of diagnosis were suitable for surgery with the traditional surgical indications.How to relax the surgical indications-make the suboptimal surgical patients get surgery by means of adjuvant radiation and chemotherapy making mass little,and improve the prognosis of patients with colorectal liver metastasis,and make more patients benefit-become a recent research hotspot.【Key words】Colorectal cancer; Liver metastases; Operation; Progress结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，最常见的转移部位为肝脏，有时是唯一受累的器官，而肝转移是影响结直肠癌预后的重要因素之一，也是结直肠癌致死的主要原因。
结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展
结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展该研究对手术时机和术前辅助化疗等术前准备工作做出论述，并总结了目前在临床上应用较多的射频消融治疗、射频消融治疗、全身化疗及基因靶向治疗等综合治疗手段，并就其优缺点进行讨论。
标签：结直肠癌；肝转移；治疗结直肠癌的发生与人们的生活饮食习惯有着极大的关系，随着生活水平的提高，患病人数也有逐年提升的趋势。
由于转移至肝肺或复发，常导致治疗效果并不显著，20%左右的患者，肝转移发现于确诊时期，而35%左右的患者则会在术后3年内出现肝转移，多学科合作综合治疗模式的提出取得了不错的临床治疗效果。
下面对综合治疗结直肠癌肝转移的研究进展作出综述。
1 手术切除1.1 手术时机直肠癌肝转移在临床上可被分为同时性肝转移和异时性肝转移两大类，同时性肝转移出现在确诊结直肠癌后6个月内或切除结直肠癌原发灶后，异实性肝转移出现在结直肠癌进行根治切除术6个月后。
经长时间及对大量临床数据分析后得出，能否进行手术切除与多种因素有关：是否有盆腔转移结节出现、是否有形成、浸润部位及肿瘤浸润程度等[1]。
随着肝血流阻断技术、影像学分析及外科手术操作技术的不断进步，已经能够较为安全地进行肝切除手术，且能有效控制死亡率[2]。
目前对合适的手术时间仍有争议。
有关资料表明，手术切缘为阳性的患者在五年内的存活率并不高，有专家指出，只有同时保证残肝能代偿功能正常和切缘为阴性，才能成为最佳手术时机。
目前，手术时机的选择有分期手术和同期手术之分，各自有不同的优点与缺陷[3]。
对于分期手术而言，间隔切除能够更加全面仔细地将极小的肝转移瘤清除，同时保证存活率；而对于通气手术而言，也不用担心存活率会有所降低，因为目前的医疗技术水平及围手术期的干预工作已经有了较大的进展，通过B超可较为准确地帮助切除微小肝转移瘤。
经过对临床病死率、治疗时间及手术时间统计，同期手术治疗效果更加显著。
1.2 术前辅助化疗研究表明，在进行结直肠癌肝转移切除术前，可通过新辅助化疗来提高病灶的切除率，同时可减少疾病的复发率。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展分析
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展分析肝脏作为结直肠癌主要转移的器官，受到癌症细胞的严重损害。
目前，治疗结直肠癌肝转移的主要方法为手术治疗方法，通过手术切除治疗能够彻底治愈。
随着医疗技术的不断进步，手术指征范围愈加广泛，通过多学科综合治疗的方案，能够更有效的改善患者的预后情况和提高患者的生存率。
本文主要对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展进行综述和分析。
标签：结直肠癌；肝转移；外科治疗结直肠癌属于全世界范围内的恶性肿瘤之一，具有极高的发病率，近年来我国的结直肠癌发病率正在不断上升。
肝脏是结直肠癌主要转移的部位，据报道25%患者在结直肠癌手术后发生肝转移。
目前，根治结直肠癌的治疗方式是手术切除治疗。
但是手术治疗给患者造成一定的手术创伤，术中出血量较大，对患者的预后情况造成不良的影响。
为了探讨改善手术患者预后的有效方法，本文主要对结直肠癌肝转移外科治疗的研究文献进行总结和分析。
1 结直肠癌肝转移手术适应症与手术时机根据张宇研究，其对57例结直肠癌肝转移患者的临床资料进行回顾性分析，研究发现57例患者中19例同期切除，28例分期切除，4例通过肝动脉结扎加无水乙醇注射，6例通过肝动脉结扎加化学药物治疗泵灌注化疗6个月获得二期手术切除肝转移灶.手术方式：行肝不规则切除40例，右半肝切除8例，左半肝切除9例，术后1、3、5年存活率分别为85%、52%、23%，平均生存30.7个月。
其认为，正确把握手术时机，掌握手术适应症，合理选择手术方式，正确使用治疗措施，能有效提高手术的成功率和患者的生存率。
李思荣等回顾性分析40例结直肠癌肝转移患者的临床资料，其中13例进行同期切除，19例分期切除，5例通过肝动脉结扎辅以化疗，泵注化疗6个月后获得二期肝转移病灶，剩余3例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射治疗.手术方式：肝不规则切除26例，右半肝切除7例，左半肝切除7例.40例患者平均生存时间为（32.8±6.5）个月，其中同期手术的生存时间显著短于分期手术（P＜0.05），研究证明对于结直肠癌肝转移患者必需把握手术时机，掌握手术适应症，并选择合理的手术方式和治疗手段，以延长患者的生存期。
晚期结直肠癌肝转移的诊治现状
结 直 肠癌 的好 发 部 位 主要 位 于直 肠 、 乙 状 结 肠 和直 乙交 界处 ； 回盲 部 、 升结 肠较 常见 ； 横结 肠 、 降结 肠则较 少； 其 临 床 发病 率 分 别 约 为 ５ ４ 、 ２ ２ 、
１ ３ 、 １ １ ］ 。发 病 人 群 以 中 、 老 年 患 者 多 见 ，左
半结肠 癌 较右 半 结 肠 癌 多 见ｌ ６ ］ ， 遗 传 性 结 肠 癌 好 发 于右 半结 肠 ， 而各 期 右半 结 肠 癌 青 年 患 者 的 发病 率
明 显 高 于 老 年 患 者 。早 期 结 直 肠 癌 一 般 无 明 显 临 床
症状 ， 癌 肿 进 展 逐 渐 出现 乏 力 、 腹 部 不 适 以及 腹 痛 等
２ ５ 的患者在结直 肠癌术 后发生肝 转移［ ３ Ｊ 。 因
此 ， 掌 握 结 直 肠 癌 的 临 床 特 征 及 诊 治 原 则 对 改 善 患 者的预 后 、 提 高 中 位 生 存 期 显 得 尤 为 重 要 。 本 文 就 此 展 开综述 ， 为 临床 诊治 提供 思路 。
１ 结 直 肠 癌 的 临 床 发 病 特 点
文就此作一综述 。
关键词
结直肠 癌
肝转 移
治疗
进展
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ５ ． ３ ５ ； Ｒ ７ ３ ５ ． ３ ７ 文 献 标 识 码 ： Ａ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． １ ９ ３ ８ １ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ ． ２ ０ １ ６ ． ２ ０ ． ０ 度 为 ６ Ｏ ～８ Ｏ ， 准 确 率 为 ８ ５ ～９ Ｏ 。 ＣＴ 血 管 造 影 （ Ｃ ＴＡ） 更 能 发 现 小 到 ０ ． ５ ｃ ｒ ｎ左 右 的 肝 转 移 灶 ， 并 能判 断手 术切 除范 围 ， 其
结直肠癌肝转移的治疗现状及进展
结直肠癌肝转移的治疗现状及进展
石磊;李宝山
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2018(031)018
【摘要】肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官之一,及时有效的肝转移灶治疗是减缓肿瘤进程,改善患者预后的重要条件.外科手术仍然是目前最重要的治疗手段,但随着研究者对结直肠癌肝转移研究的不断深入,人们逐渐认识到,提高结直肠癌肝转移治疗效果的关键在于精准化治疗,同时,得益于多学科协作团队治疗模式的完善与推广,越来越多的肝转移患者获得了更为满意的生存质量.
【总页数】3页(P2720-2722)
【作者】石磊;李宝山
【作者单位】中国人民解放军第二五四医院普通外科,天津市 300143;中国人民解放军第二五四医院普通外科,天津市 300143
【正文语种】中文
【中图分类】R735.3
【相关文献】
1.结直肠癌肝转移的治疗现状及进展 [J], 周皎琳;邱辉忠
2.结直肠癌肝转移的药物治疗和射频消融治疗的进展 [J], 潘宏铭;金伟
3.射频消融和放射治疗在结直肠癌肝转移局部治疗中的应用进展 [J], 陈海辉;冯成军;黄海欣
4.结直肠癌肝转移的治疗现状及研究进展 [J], 刘汉博
5.结直肠癌肝转移的治疗现状及进展 [J], 高旭;陈维荣;李彦冲
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结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展结直肠癌(CRC)为世界第三大癌症类型，每年约有120万新发病例， 60万死亡病例，癌症预后与转移相关，转移性结直肠癌中，肝脏为最常见转移部位，，约有50%的转移性结直肠癌患者出现肝脏转移且肝脏为唯一转移部位。
未行治疗的转移性结直肠癌患者的中位生存时间是6～12个月，5年存活率低于10％。
因此，结直肠癌肝转移患者的治疗一直是研究的热点。
本文就目前结直肠癌肝转移的治疗和化疗方面的最新进展做一综述。
目前结直肠癌肝转移的治疗包括：手术、化疗、分子靶向治疗、肝动脉灌注治疗、门静脉栓塞治疗、射频消融、高强度聚焦超声、微波治疗等。
结直肠癌肝转移的患者分为可切除和不可切除两类，而可切除又包括了潜在可切除和初始可切除。
对于可切除患者手术仍然是唯一的治愈性治疗。
目前公认的可切除标准为：在维持足够残余肝脏体积的前提下，完全切除所有转移病灶(R0切除)。
对于不可切除的同时性肝转移癌患者，鉴于最新于ASCO报道的CAIRO-3卡培他滨+贝伐单抗维持治疗获益最大的群体是同时性mCRC并进行原发瘤切除的患者，该组患者维持治疗后OS从18个月延长到25月。
该结果是否会改变转移瘤不可切除的mCRC切除原发瘤的指征仍未知。
化疗包括了新辅助化疗和术后的辅助化疗及不可切除患者的化疗。
对于初诊可切除的肝转移患者，EPOC研究显示围手术期FOLFOX4治疗组与单纯手术组比较，3年PFS有获益趋势(36．2％vs．28．1％，HR=0.77，P=0.041)，总生存（OS）率无显著差异（61个月对54个月，P=0.34），术后并发症发生率有所上升(25％vs．16％，P=O.04)，该研究奠定了化疗在可切除或潜在可切除的结直肠癌肝转移患者治疗中的价值。
而对于不可切除的结直肠癌肝转移患者，Ⅲ期GONO试验已证实高强度的三药联合化疗方案显著优于FOLFIRI[5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亚叶
酸钙+伊立替康]方案。
同时，在一线两药方案（FOLFIRI或FOLFOX）的基础上增加贝伐珠单抗（Bev）也可改善生存。
既往Ⅱ期研究也初步显示FOLFOXIRI（5-Fu+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康）联合Bev的疗效明显优于 FOLFIRI 联合Bev，且毒副反应可控制。
而对于转移性结直肠癌患者在疾病取得缓解或稳定后是否需要维持治疗，CAIRO-3显示维持治疗是OS的一个独立预后指标，特别是在以下两个亚组中：(1)初诊为同时性转移且但肠道原发病灶切除的患者，接受卡培他
滨联合贝伐单抗维持治疗的OS可达到25.0个月，比观察组的18.0个月足足延长了7个月，p<0.0001;(2)在最初CAPOX联合贝伐单抗诱导化疗中获得CR/PR
的患者也是OS最大的获益人群，维持组的OS达到了24.1个月，比观察组的18.8个月延长了5个多月，p<0.0001。
显示了维持治疗的必要性，CAIRO-3主要终点PFS2是显著获益的(11.7个月 vs 8.5个月，p<0.0001，HR=0.67)，次要终点PFS1和TT2PD也是显著改善。
但次要终点OS并未获得显著改善(21.6个月 vs 18.1
个月，p=0.22，HR=0.89)，其表明维持治疗可以确定延缓疾病的进展，但不是所有的患者可以把这个PFS获益转化成OS的获益，需亚组分析及分子标志物的进一步研究。
靶向治疗：对初诊不具备手术条件的结直肠癌肝转移患者，NCCN治疗指南推
荐西妥昔单抗和帕尼单抗，单药或与其他化疗方案联合应用，但仅能用于KRAS
基因为野生型的患者，野生型和无突变Kras基因约占转移性结直肠癌患者的40%。
对两项临床试验[19_20]的回顾性研究显示，在原化疗方案的基础上加用西妥昔单抗使KRAS野生型患者的手术切除率从32％增加至60％(P<0．000 1)。
CRYSTAL 试验[21]则显示，对采用FORFIRI的患者，加用西妥昔单抗使KRAS野生型患者的无进展生存期(PFS)得到了显著改善(9．9个月vs．8．7个月，HR=068，P=O02)。
同时，这些研究均表明，西妥昔单抗和帕尼单抗对KRAS基因突变个体无效，仅野生型患者才能受益。
鉴于PRIME研究、PEAK研究、FIRE-3研究及CRYSTAL研究和OPUS研究NRAS突变分析更新报告，RAS突变的患者不能从化疗联合抗EGFR 治疗中获益，因此患者抗EGFR治疗之前，必须明确KRAS和NRAS状态。
而对于贝伐珠单抗，AVF21079研究[23]显示，对发生肝转移的结直肠癌患者，在IFL
的基础上加用贝伐珠单抗可延长总中位生存期近5个月(20．3个月vs．15．6
个月，HR—0．66，P<O．001)。
新 EPOC 试验在化疗的基础上联合抗 EGFR 靶向治疗研究潜在可切除的肝转移患者结果显示，化疗联合西妥昔单抗组PFS期显著缩短（14.8个月对24.2个月，HR=1.49，P=0.030）；因此对可切除或潜在可切
除的肝转移患者靶向治疗尚待权衡。
肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE)及射频消融等介人治疗手段也已广泛应用。
聚焦超声是利用超声波方向性和聚焦性好的特性，使肿瘤的焦点温度瞬间达到65-100℃，从而使靶区组织凝固性坏死，进而达到
局部肿瘤消融的目的，其微创性及安全性显而易见。
而不足之处是其治疗主要为局部治疗．对肝内明显转移病灶疗效较好．而对B超下显示不清的微小转移灶及较大的肝转移灶存在局限。
综上所述，个体化原则上的以手术切除为主综合治疗是结直肠癌肝转移的综合治疗模式。
术前新辅助化疗可提高手术切除率，为手术切除创造积极条件，争取切缘阴性切除是治疗结直肠癌肝转移的重要手段。
对于不可手术的结直肠癌肝转移患者，强调全身化疗的同时，还需要介入及射频消融等治疗，以达到姑息性治疗的效果、延长生存期、改善生活质量。
结直肠癌肝转移患者的综合治疗需结合个体，进行综合分析，取得患者的最大获益。