住院医师规范化培训内科基地教学查房流程(2023年版)

住院医师规范化培训内科基地教学查房流程

（2023年版）

1.准备工作：

1.1 选择病例：多发病，常见病，有典型症状、体征，资料完整。

1.2 老师准备：熟悉查房程序，熟悉病情，全面掌握近期病情演变，掌握教学的重点和难点，了解该病诊疗方面新进展。了解参加本次查房的规培医师（可准备名单，以备提问时使用），指定记录员。

1.3学员准备：理论温习，准备好病历、各种报告单、影像资料，教学器械，互动问题准备。

1.4病人准备：提前同病人沟通，取得病人配合理解。

2.第一阶段：（时间5分钟）

2.1 地点：办公室或示教室

2.2 内容：主持查房医师向参加查房的全体人员简要说明此次的教学查房目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（可以是疾病的某一方面如病因、发病机制、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗、预后等）；并简要说明此次教学查房的流程，并指定记录员。

3.第二阶段：（时间 30 分钟左右）

3.1 地点：患者病房

3.2 注意事项：

3.2.1 参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重,对病人说话语言亲切。

3.2.2 教学查房时，人员按以下顺序进入病房：①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。

3.2.3 查房时各级医师的站位：主持查房医师站立于病人的右侧，经管规培生（或进修生、实习生）站在主查医师对面（站于病人的左侧），其他规培生（或进修生、实习生）站在经管规培生左侧，护士站在床尾，其他人员围绕病床站立。

3.3内容：

3.3.1 汇报病史：经管床位的规培医师或实习医师向病人问候并希望患者予以配合，然后双手把病历夹递给主查医师，脱稿向主查医师汇报病史包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等）、入院情况及诊断（入院录）、入院后诊治措施、入院后重要的临床检查结果、治疗效果及病情演变、目前情况等。要求：口齿清楚、语言流利、表达精练、重点突出。时间10分钟左右。

3.3.2 住院医师（初级带教老师）补充汇报：重点补充近期病情演变以及规培医师汇报中遗漏的病情。要求不重复规培医师已汇报过的内容，主要补充不足。（时间 3到5 分钟）（此步骤可省略）

3.3.3主查医师点评指正汇报内容：规培医师报告完毕后，主查医师向病人问好，并说明想再询问一下病史。然后通过询问患者，核实病历汇报内容。在此基础上针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正同时通过提问进一步熟悉病情。教师应引导规培医师掌握正确汇报病史

的要领。

3.3.4规培医师对患者进行体格检查：带教老师指导规培医师进行必要的相应的体格检查，特别是与诊断及鉴别诊断有关的检查。正确认识、感知阳性体征尤其是被忽略或误识的体征。教师应注意纠正规培医师查体中存在的问题，做必要的示范。特别是要引导规培医师注意所查病例重要的体征，检查规培医师能否正确掌握查体手法。3.3.5 提问：教学查房过程中，主查医师要善于提问一些基本理论知识或基本操作的问题，提问对象涵括其他规培医师。

3.3.6主查医师检查护理质量（病人舒适度）。

3.3.7 主查医师同患者进行沟通，告离病员，并致谢。

4.第三阶段：（时间25分钟）：

4.1 地点：办公室或示教室

4.2 内容：病例分析讨论

4.2.1 主持教学查房医师组织引导规培医师围绕本病例的诊断、鉴别诊断、病因、病理机制，进一步明确诊断的检查方法、治疗原则、预后、相关的医学伦理、心理问题、预防与行为指导等问题进行互动式讨论，以理解掌握相关的临床基本理论、基本知识、基本技能为主。查房教师应运用启发式教学方法，通过互动引导规培医师进行科学的临床思维，培养规培医师独立思考和独立诊治疾病的临床思维能力。在提问与讨论的基础上，对病人的病情进行较系统的分析，分析的重点要放在结合本病例特点，分析病人的病史特点、病因、发病机理、诊断标准依据，鉴别诊断要点、重要辅助检查的意义（充分利用影像

学、实验室检查资料）治疗原则与方案的选择等进行分析、讨论。4.2.2主持查房医师还要善于以问题为引导，运用适当的指向性提问、提示、探究等技巧充分诱导、调动规培医师的思维与兴趣，整个过程应围绕本病例的特点进行。

4.3 步骤：

4.3.1 主查医师嘱咐记录员做好查房记录，然后展示重要的辅助检查结果（包括实验室检查结果，影像学资料，ECG等），指导规培医师如何进行检查结果分析判断（如如何进行CT、X片阅片等），并引导规培医师对辅助检查结果进行分析及判断（建议以提问的方式进行）。主查医师进行点评总结，并提出自己的见解和诊疗思路。

4.3.2 引导规培医师进行病史特点总结（建议以提问的方式进行）。主查医师进行点评总结。

4.3.3 引导规培医师做出诊断，并请说明诊断依据（诊断标准）（建议以提问的方式进行）。主查医师进行点评及总结，并对做出诊断的原则、诊断格式的规范化等方面进行指导，并适当进行英语教学（可穿插在整个教学过程），也可对该疾病的病因、发病机理、临床表现、辅助检查、病理等进行探讨。

4.3.4 引导规培医师做出鉴别诊断，并请说明鉴别要点（建议以提问的方式进行）。主查医师进行点评及总结。

4.3.5 引导规培医师制订进一步的诊疗计划，必要时可请规培医师对计划进行说明（建议以提问的方式进行）。主查医师进行点评、补充及总结。

4.3.6 结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学的新进展。

4.3.7向责任护士提问专科护理及健康教育方面的问题，并进行点评，同时指导规培医师如何进行健康教育。

4.3.8 主查医师对病历提出修改意见，指导规范书写病历，并检查点评整本病历的质量（病历完整性，各项知情同意书签字（可指出各类知情同意书要及时谈话及签字，要注意沟通方式，要尊重病人，要为病人的利益着想））。

4.3.9 主查医师解答规培生提出的问题。

5.归纳总结

5.1 主持教学查房医师总结归纳该病例中应掌握的内容，对实习医师在查体、讨论中出现的问题进行评讲，综合查房全过程，结合实习医师在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结：5.1.1 总结本次教学查房是否达到预期的目标。

5.1.2 点评实习医师及其它医师在教学查房中的表现，提出改进意见。

5.1.3 根据需要，提出问题、布置作业如思考题和指定阅读参考资料。

6.记录

教学查房时相关的医师应作好查房记录，查房结束后，要及时书写教学查房记录。并做好台账。